新农合支付方式改革山西

新农合支付方式改革山西第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六主要内容一、新农合面临的挑战二、控费与支付方式改革三、支付方式改革的选择第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六一、新农合面临的挑战筹资承受力个人政府未建立稳定、长效的筹资机制，西部地区政府不可承受东、西部地区间的差异，西部个人已不可承受费用上涨需求上升需求的释放期望值上升道德损害合理上涨不合理上涨病人上流第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期六一、新农合面临的挑战建立与农民纯收入挂钩的筹资政策供方需方适度保障的原则、理性补偿的政策筹资与政府和个人的经济承受能力相适应三方平衡控制不合理费用，建立转诊支付制度改革第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期六年份次均费用（元）补偿比（%）补偿额度（元）自付额度（元）20092000459001100201022404510081232201125094511291380201228104512651545二、控费与支付改革1、住院次均费用与个人自付额度之间的变化关系：如：住院次均费用以年12%的幅度上涨，补偿比不变。第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期六年份次均费用（元）补偿比（%）补偿额度（元）自付额度（元）20092000459001100201022405011201120201125095513801129201228106016861124二、控费与支付改革1、住院次均费用与个人自付额度之间的变化关系：如：住院次均费用以年12%的幅度上涨，补偿比逐年上升。第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期六年份次均费用（元）补偿比（%）补偿额度（元）自付额度（元）2009200045900110020102120501060106020112247551236101120122292601375917二、控费与支付改革1、住院次均费用与个人自付额度之间的变化关系：如：住院次均费用以年6%的幅度上涨，补偿比逐年上升。第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

1、需方与供方控费对需方的控费：主要采用共付制，使就诊者在就诊时自己交纳不分费用，以抑制卫生服务的过度利用，减少浪费。一般认为自付低于20％没有吸引作用，减免超过80％就可能造成浪费。对供方的控费：主要采取监管和支付方式改革，建立医疗机构自我费用约束机制，控制门诊和住院医药费用。二、控费与支付改革第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期六二、控费与支付改革2、供方控费手段被动控费主动控费监管为主：干预医疗行为支付改革：建立定点医疗机构风险共担和自我控费机制第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期六二、控费与支付改革什么叫支付方式？支付方式是指购买方如何将费用支付给提供方的方式。

购买方：政府、保险机构、病人等提供方：医院、门诊部、医师等什么是支付制度？支付制度是指以支付方式为核心，建立的一整套的与支付相关的规章制度。第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期六二、控费与支付改革支付的价格概念与要素：支付的基础是价格，支付改革是价格的改革。支付要素：支付的计价单位支付的付费标准支付的先后时间支付的质量标准11第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六二、控费与支付改革支付的核心谁承担经济风险？对提供者产生何种激励？支付标准是否合理性？产生什么结果(费用、利用、质量等)？第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六二、控费与支付改革医疗保险供方支付是指医疗保险机构作为主要付费方，对定点医疗机构为被保险人因病就医时所发生的医疗费用的支付。医疗保险的供方付费方式直接影响到定点医疗机构的医疗行为和费用水平，不同的支付方式会产生不同的影响。13第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

支付影响供方行为临床用药行为临床检查行为服务提供的有效性技术的选择医疗服务成本费用医疗机构经营管理

供给者行为影响结果

质量

效率可及性

成本控制

二、控费与支付改革14第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期六三、支付方式选择按项目支付按病种支付按床日支付按人头支付按服务人次支付按预算总额支付混合方式：总付,病种、床日组合15第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期六16

按服务项目付费优点：操作简单，所需配套条件较少，适用范围较广费用完全补偿，有利于医院高新医疗技术更新有利于调动供方服务积极性，病人满意度较高缺点：医疗服务供方过度供给和需方过度利用医疗服务支付方处于被动付费地位，事后审核管理成本较高无法预测的数量和活动的风险由支付者承担医疗费用增长过快，医疗保险基金难以收支平衡16第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

总额预付在一定时期内提供的所有服务（年度付费总额）通常的定价方法历史数据加上物价变化趋势风险共担机制简单易行，但缺乏控费过程管理，年底超支医院拒收病人。激励提供较少的服务。对低成本的病例提供服务。17第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期六按床日付费

分类分组分段设立每日付费标准

常用的定价方法历史数据再加上物价或协商可实现对所有住院病人的覆盖，对整个住院费用由控制作用。激励不宜紧密与临床路径结合；住院医疗质量控制较粗。减少对病人的服务。18第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期六按病种付费按疾病诊断分类定额预付制(DRGs)，即根据疾病分类法，将住院病人按疾病诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别分别制定费用偿付标准，并按该偿付标准向医院一次性支付。更多病例的筹资风险由支付者承担。更严重的疾病带来的风险由提供者承担。但要求信息化条件较高，要求医生的诊断要符合国际疾病分类要求管理精细化。19第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期六20按病种付费方法的优点控制医疗费用效果优于按服务项目付费促使医院提供成本低效果好的治疗方案规范医疗行为，建立病种临床服务路径降低医疗服务成本，提高资源利用效率偿付费用计算和费用结算审核简单明了20第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期六不同支付方式的负面影响支付方式主要负面作用和影响按项目付费供方追求利益最大化，过度供给和利用，基金风险增加按病种付费增加住院人次；DRGs诊断攀升；质量下降；推诿重病人按人头付费提供者存在风险选择，患者得到的治疗可能不足按床日付费住院床日明显增加；减少服务供给，服务质量下降按服务人次付费诱导需求和分解服务人次，减少每人次服务的供给总额预算服务质量下降；预算同服务量挂钩，数量明显增加21第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

DRG(疾病诊断组付费)疾病分类按床日付费单病种定额付费由细到粗单病整合疾病分组由粗到细第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六三、新农合常用支付方式选择门诊总额预付：主要在乡村两级。采取门诊统筹基金总额控制，按人头或者门诊人次定额包干，预付给定点医疗机构，定点医疗机构按规定要求为参合人口提供医疗服务。住院单病种付费：目前主要在县乡两级，针对诊断明确、治疗方案稳定、疾病界限清晰的部分典型病种，按照当地同级医疗机构该病种既往几年的平均诊疗费用，结合物价增长因素和新农合基金能力，确定支付定额。住院按床日付费：目前主要在县乡两级，对所有住院病种分类或分组，并按住院日分段设立每日付费标准。付费标准一般按历史数据再加上物价或协商确定，最大的优点是实现住院病种的全覆盖。

23第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期六操作程序分配标准的测算、考核制度的制定与奖惩办法的严格执行是门诊总付运行能够成功的关键程序门诊与住院基金分配设计补偿方案，确定门诊补偿比和服务包各乡镇包干基金分配确定指标体系，制定考核制度制定与考核挂钩的付款制度第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期六四、实施流程确定费用标准疾病分段疾病分类机构分级抽取病历，分机构统计次均住院费用、住院床日和每日诊疗费用明细近2-3年县乡两级住院病历，县级30%，乡级50%把医疗机构分为三级不同医疗机构服务能力和费用标准把住院疾病分为危急重症病人、非危急重症病人、择期手术病人和儿科病人四类依据疾病特征和费用水平及专家意见根据《综合医院分级护理指导原则》标准的护理等级对危急重症病人进行分段根据专家意见对手术病人按术前、术中和术后分段根据专家意见对其他疾病按住院天数分段根据诊疗项目和收费标准，由专家界定各级医疗机构不同护理级别的平均费用专家审核病历，判断不合理诊疗项目并确定不合理费用比例，确定不同医院费用标准与专家和医疗机构讨论，根据运行结果调整完善后最终确定费用标准第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期六新型农村合作医疗住院床日付费标准（禄丰案例）医疗机构急、危、重症病人(元/天)非急、危、重症病人(元/天)择期手术病人儿科病人(元/天)特级护理一级护理二级护理三级护理1-2天3-12天13-20天21-30天31天以上待术期(待术期按两天算)术中术后1-2天3-12天13-20天20天以上县第一人民医院、县第二人民医院80070015012020015012090701502001201301007060县中医院、县妇幼保健院、中心卫生院-50012080150100806050100180100100806050一般卫生院-250806010080604040801206080604040备注:1、如需手术的,手术费用另计；2、需要输血的，输血费用另计；3、需要使用钢板的，按国产价格另计；第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期六新农合支付方式改革成效一是控制了医药费用的不合理上涨。通过实行门诊总额预付门诊费用得到较好的控制，如云南禄丰低于全省平均水平，平均处方药品数量有所降低；陕西旬邑2009年次均门诊费用较上年下降了8.2%。通过实施按床日付费医疗机构平均住院费用得到控制，如云南禄丰县级平均费用还在2000元左右，住院天数减少，新农合住院补偿比提高。通过实施住院单病种付费次均住院费用得到控制，如陕西旬邑2009年较上年下降了4.75%，湖北当阳同一病种医疗费用水平较按项目付费时下降了15.2%。27第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期六二是促进了基层医疗卫生机构运行机制转换。在开展支付改革较早的陕西镇安县和云南禄丰县，医疗机构从被动控费变为主动控费，费用自我约束机制和分担机制初步建立。三是规范了医疗机构服务行为，云南禄丰等地开展支付方式改革后，基层医疗机构大处方、不合理用药的行为明显减少。四是推动了分级就诊、合理诊治。湖北当阳的经验表明，通过门诊和住院支付方式的转变，门诊转住院情况显著减少，分级医疗的格局初步形成。新农合支付方式改革成效28第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期六3、门诊支付方式改革开展情况（1）97%的县实行了门诊统筹（2）69.4%的县开展了门诊总额预付改革。三、支付方式改革案例第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期六（3）97%的县覆盖了全部乡镇卫生院（4）82.2%的县门诊总额预付包干到乡，17.8%的县包干到村卫生室第三十页，共三十五页，编辑于2023年，星期六2、住院支付方式改革（1）75%的县开展了住院支付方式改革（2）09年后支付方式改革县占80%第三十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六（3）住院单病种付费占65%，按床日付费占18%第三十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六东海效果举例（1）住院总费用、药品费用和药占比的变化医疗机构级别时间段住院总费用（万元）药品费用（万元）药占比（%）县级2012年1月-3月1067512482011年1月-3月111252347乡镇级2012年1月-3月1035524512011年1月-3月