运用PDCA循环持续改进麻醉药品的规范管理

XX科运用PDCA循环持续

改进麻醉药品的规范管理当前第1页\共有31页\编于星期四\12点选题背景依据根据科室日常工作检查，麻醉药品存在的问题不合理

类型例数月份存在问题当前第2页\共有31页\编于星期四\12点三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）《处方管理办法》

第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。第二十一条门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：

(一)二级以上医院开具的诊断证明;

(二)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件;

(三)为患者代办人员身份证明文件。第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

选题背景依据当前第3页\共有31页\编于星期四\12点选题依据当前第4页\共有31页\编于星期四\12点科室质量持续改进管理项目申报表科室/病区名称药剂科项目名称2016年10月项目名称运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目CQI小组组成姓名职务/职称组内职责（组长、秘书、组员）张某主任/主任药师组长王某班组长/副主任药师副组长李某副主任药师组员张某药师秘书马某药师组员杨某药师组员王某药师

组员李某药师

组员当前第5页\共有31页\编于星期四\12点目录当前第6页\共有31页\编于星期四\12点P30%A40%项目名称月份

药剂科服务与安全持续改进管理项目——运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目一、活动计划拟定D40%C20%制表人：XXX

;制表日期：2016年12月当前第7页\共有31页\编于星期四\12点二、现况把握不合理

类型例数月份存在问题找出问题当前第8页\共有31页\编于星期四\12点三、目标设定目标值根据三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）及《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品的规定，应严格执行相关制度及要求，符合等级医院评审要求执行“特殊管理药品”的有关规定。当前第9页\共有31页\编于星期四\12点头脑风暴--原因分析四、解析与对策拟定当前第10页\共有31页\编于星期四\12点制表人：XXX

;制表日期：2017年9月人思想不重视（嫌麻烦）临床医师麻醉病历、处方开具不规范各负责人沟通不到位“双锁管理”人员不固定处方审核不严格签名与留样不符料不同批号药品混放未严格执行药品“先进先出”、“近期先出”批号管理不到位法未单独建立交接班记录本相关法律、法规培训不到位督导检查不及时缺少麻醉药房标准工作流程机空安瓿回收不到位无法评估门诊患者疼痛程度药房麻醉药品账物管理流程不明确表示由项目组成员投票选出要因麻醉药品管理不规范的原因四、解析与对策拟定运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目当前第11页\共有31页\编于星期四\12点确定要因四、解析与对策拟定当前第12页\共有31页\编于星期四\12点运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目四、解析与对策拟定制表人：xxx

;制表日期：2017年9月当前第13页\共有31页\编于星期四\12点四、解析与对策拟定5W1H当前第14页\共有31页\编于星期四\12点四、解析与对策拟定5W1H当前第15页\共有31页\编于星期四\12点四、解析与对策拟定5W1H当前第16页\共有31页\编于星期四\12点及时与临床沟通进行法律法规宣教工作五、对策实施加强对临床医师、药师及护士有关麻醉药品的相关知识培训当前第17页\共有31页\编于星期四\12点五、对策实施同总院药剂科统一格式制定相应记录本及流程、方案当前第18页\共有31页\编于星期四\12点住院麻醉药品取药流程图麻醉药品住院取药流程图临床医师开具麻醉处方护士进行审核并登记麻醉药品用法有误药师对麻醉药品电子医嘱及纸质麻醉药品处方进行审核电子医嘱与纸质处方不符麻醉空安瓶未回收纸质处方书写不规范麻醉药品用量有误合理临床医师更改不合理药师审核《医疗机构麻醉药品、一类精神药品管理规定》为依据药师反馈处方问题药师发药五、对策实施当前第19页\共有31页\编于星期四\12点麻醉科取还药流程五、对策实施当前第20页\共有31页\编于星期四\12点双锁管理更换专业麻醉保险柜，班组长与主班药师人手一把钥匙，落实麻醉药品双锁管理五、对策实施旧新当前第21页\共有31页\编于星期四\12点五、对策实施空安瓿瓶回收管理当前第22页\共有31页\编于星期四\12点按对策实施后五、对策实施加强审方及干预力度当前第23页\共有31页\编于星期四\12点五、对策实施结果反馈定期对麻醉科药品管理进行检查督导，并对门诊麻醉处方进行实时干预，将结果及时反馈给临床，督促改正。当前第24页\共有31页\编于星期四\12点五、对策实施处方签字与留样建立医院医师处方权签字留样册，将医师签字留样存档备查。当前第25页\共有31页\编于星期四\12点五、对策实施批号跟踪管理接受检查当前第26页\共有31页\编于星期四\12点六、效果确认结果确认存在问题当前第27页\共有31页\编于星期四\12点落实麻醉药品管理制度及流程七、标准化当前第28页\共有31页\编于星期四\12点落实麻醉药品管理制度及流程七、标准化当前第29页\共有31页\编于星期四\12点心得体会符合等级医院评审相关要求检讨：医师在开具麻醉药品处方时依然存在不规范处方，药师未严格执行“四查十对”也是导致麻醉处方不规范的原因。改进：

针对临床医师麻醉病历、处方签字