半月板损伤的诊断与治疗

Meniscus

位于胫股关节、分内外两侧。直到人类半月板才发展完善。人类的半月板比低等脊柱动物宽，这与人类直立负重、膝关节完全伸直有关。

当前第1页\共有63页\编于星期五\18点Anatomy内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连。外侧半月板呈“O”形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。当前第2页\共有63页\编于星期五\18点BloodSupply前后角附着处边缘与关节囊相连处中央2/3无血供，营养来自关节液当前第3页\共有63页\编于星期五\18点Müller分区（三区）红表示有血运，白表示无血运当前第4页\共有63页\编于星期五\18点Müller分区（三区）红表示有血运，白表示无血运差在无血管区域白－白强血管区的边缘红－白很强全部在血管区红－红愈合能力血管解剖区域当前第5页\共有63页\编于星期五\18点半月板的活动度及形态内侧半月板后角既宽大又活动度小，最易受伤。当前第6页\共有63页\编于星期五\18点半月板的矛盾运动在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动；在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动,一侧向前移动，一侧向后移动。膝关节同时作屈曲旋转运动时？当有暴力发生时？经常重复同一动作时？当前第7页\共有63页\编于星期五\18点Functions减震缓冲作用：保护软骨充填作用：稳定关节分布滑液、润滑关节和调节关节内压力滚珠的作用：使关节易于伸屈旋转当前第8页\共有63页\编于星期五\18点复习：最美的半月板，哪侧的？当前第9页\共有63页\编于星期五\18点TearofMeniscus常见损伤的运动项目：足球、篮球、体操、举重、武术、冰雪项目损伤侧别：外侧>内侧（中国）；内侧>外侧（欧美）急性损伤：外侧多见慢性损伤：内侧多见（OA，陈旧ACL断裂）当前第10页\共有63页\编于星期五\18点常见损伤动作屈膝加旋转或内外翻动作当前第11页\共有63页\编于星期五\18点TearofMeniscusTraumatictear多由间接暴力引起半月板矛盾运动Degenerativetear微小创伤（microtrauma)过劳伤（overuseinjury)

当前第12页\共有63页\编于星期五\18点TypesofTearLongitudinal(纵向)Bucket-handle（桶柄式半月板破裂）Oblique（斜向）Radial（辐射状）Horizontal（水平）当前第13页\共有63页\编于星期五\18点MedialMeniscus（内侧半月板）当前第14页\共有63页\编于星期五\18点LateralMeniscus（外侧半月板）当前第15页\共有63页\编于星期五\18点LongitudinalTear（纵向撕裂）是最常见的撕裂。可以完全或不完全的。不完全撕裂中下表面撕裂多于上表面撕裂。完全撕裂常常形成活瓣，撕裂口延长则可形成桶柄状撕裂（或称提篮状撕裂）。半月板后角是最常发生纵裂的部位。HYL当前第16页\共有63页\编于星期五\18点RadialTear（TransverseTear）

横向撕裂当前第17页\共有63页\编于星期五\18点ObliqueTear（斜向撕裂）常常由一个全层的中间裂口，向前后延伸到体部，或向周边延伸变成横裂。当前第18页\共有63页\编于星期五\18点HorizontalTear

（水平撕裂）

中老年患者中常见。多见于内侧半月板的后角，很多活瓣状复合撕裂就是由层裂而来。当前第19页\共有63页\编于星期五\18点ComplexTear（复合撕裂）包括了上述两种以上撕裂类型，在半月板的慢性损伤中较常见。

HYL当前第20页\共有63页\编于星期五\18点症状（Symptoms）Pain（疼痛）：牵扯滑膜引起，损伤侧Swelling（肿胀）：创伤性滑膜炎Click（弹响）：损伤侧Locking（绞锁）：位置固定Givingway：脱膝感（打软腿）当前第21页\共有63页\编于星期五\18点体征Signs肿胀、关节积液股四头肌萎缩关节间隙凸、压痛、挤压痛过伸痛、过屈痛K.S征摇摆试验麦氏征当前第22页\共有63页\编于星期五\18点关节积液当前第23页\共有63页\编于星期五\18点股四头肌萎缩一般在髌骨上缘上方10cm处测量当前第24页\共有63页\编于星期五\18点过屈、过伸试验当前第25页\共有63页\编于星期五\18点K.S.征阳性（凸，疼，响）当前第26页\共有63页\编于星期五\18点摇摆试验：阳性（凸，疼，响）当前第27页\共有63页\编于星期五\18点麦氏征凸，疼，响当前第28页\共有63页\编于星期五\18点辅助检查关节造影（Arthrography）：膝关节后前位和前后位拍摄内旋45°、中立、外旋45°位X线片。

MRI(90-98%accuracy)当前第29页\共有63页\编于星期五\18点当前第30页\共有63页\编于星期五\18点当前第31页\共有63页\编于星期五\18点半月板MRI表现

半月板损伤的MRI分级(o-III级)和形态学特征

О级：为正常半月板，表现为均匀低信号且形态规则

（图片1）Ⅰ级：不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆或球形高信号。（图片2）当前第32页\共有63页\编于星期五\18点正常外侧半月板形态、信号均匀（0级）当前第33页\共有63页\编于星期五\18点内侧半月板前后角内灶性椭圆形信号（I级）当前第34页\共有63页\编于星期五\18点半月板MRI表现

Ⅱ级：表现为水平的、线形的半月板内高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘。（图片3）Ⅲ级：半月板内高信号达一个或两个关节面。Ⅲ级A型：线形高信号达关节面。Ⅲ级B型：不规则高信号达关节面。（图片4、图片5）当前第35页\共有63页\编于星期五\18点内侧半月板后角内稍高信号未及关节面（II级）当前第36页\共有63页\编于星期五\18点半月板内Ⅲ级信号，后角内稍高信号达及关节面未及关节囊当前第37页\共有63页\编于星期五\18点半月板内Ⅲ级信号，后角内稍高信号达及关节囊和关节面

当前第38页\共有63页\编于星期五\18点半月板MRI表现

Crues补充关于半月板损伤的MRI形态学特征：在矢状面上，内侧半月板后角大于前角，外侧半月板的前后角接近一致

（图片6）桶柄状撕裂在矢状面上不易显示，但在冠状面上显示最佳，表现为半月板的游离缘变钝，中央的“碎片”进入髁间窝

（图片7）当前第39页\共有63页\编于星期五\18点内侧半月板后角大于前角，外侧半月板前后角大致相当当前第40页\共有63页\编于星期五\18点冠状位见外侧半月板移向髁间窝当前第41页\共有63页\编于星期五\18点

TreatmentAcutestage急性期治疗创伤性滑膜炎抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周，制动，减少炎症反应理疗边缘分离的可愈合关节镜手术当前第42页\共有63页\编于星期五\18点

保守治疗部分切除（成形）全部切除缝合移植Treatment当前第43页\共有63页\编于星期五\18点保守治疗无症状的稳定性半月板损伤：<10mm的稳定半月板撕裂<50%垂直厚度的不完全撕裂深度<3mm的横形撕裂不伴交叉韧带等其它关节内结构损伤无症状的退变撕裂当前第44页\共有63页\编于星期五\18点半月板成形指征：不宜进行半月板缝合或保守治疗的患者原则：尽可能多的保留正常半月板组织尽可能少的损伤其它正常组织关节退变与半月板切除量成正比

当前第45页\共有63页\编于星期五\18点半月板成形术后半月板功能缺失导致进行性退化性关节病当前第46页\共有63页\编于星期五\18点半月板切除胫股接触面积75％最大负荷235％基本不做当前第47页\共有63页\编于星期五\18点半月板切除后26年：内侧间室骨性关节炎当前第48页\共有63页\编于星期五\18点半月板修补理想的修补指征（冯华）半月板红区或红白区半月板组织质量好，无退变时间越近越好运动损伤年轻患者（<45岁）合并ACL损伤裂口>1cm纵型撕裂当前第49页\共有63页\编于星期五\18点三种方法:外－内内－外3.全内半月板修补技术当前第50页\共有63页\编于星期五\18点1.外－内:优点：切口小无需专用器械适用：半月板前角撕裂2_Braided半月板修补技术当前第51页\共有63页\编于星期五\18点半月板修补技术2.内－外优点：视野好缝合位置好缺点：神经血管结构损伤的风险需要后侧切口当前第52页\共有63页\编于星期五\18点半月板修补技术3.全内

半月板箭当前第53页\共有63页\编于星期五\18点半月板修补技术3.全内

UltraFast-Fix当前第54页\共有63页\编于星期五\18点半月板切除的种类部分切除：半月板撕裂未到滑膜缘。如提蓝状撕裂、活瓣状撕裂的活瓣、斜裂的瓣。部分切除的优点是——切除的部分较少，保存了半月板的稳定性和平衡，也使其边缘的组织得到了保护。全切除：撕裂由半月板游离缘延伸到半月板的滑膜缘。当前第55页\共有63页\编于星期五\18点半月板切除原则

仅需切除不稳定的半月板损伤部分，能部分切除的决不全切除，能少切的决不多切。尽量保留了一个完整的、平衡的半月板周围缘，他有助于关节的稳定和保护关节软骨表面。切除的半月板边缘要光滑，平整。当前第56页\共有63页\编于星期五\18点半月板切除对关节的影响对关节负重的影响（能承担膝关节40-70%负荷）研究1：关节接触面积的变化6cm22cm2，关节承重增加300%。研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关节接触面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承重增加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4-13%的变化。对关节稳定性的影响

限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半月板切除，胫骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。尽可能只去除半月板的不稳定的部分当前第57页\共有63页\编于星期五\18点半月板块取出Resection当前第58页\共有63页\编于星期五\18点当前第59页\共有63页\编于星期五\18点InjuryResectionOneyear当前第60页\共有63页\编于星期五\18点半月板切除后的再生动物实验：兔4天后，滑膜长出的纤维组织填充缺损，3周形成新的半月板。人的新生半月板：关节镜复查时发现，10周-12周可出现，再生半月板的质量与正常的无法相比。周围滑膜组织必须保持，否则不可能发生再生。当前第61页\共有63页\编于星期五\18点术后康复计划激进的康复5/10失败？负重可能引起断裂和失败温和的康复7/43失败1，4周限制负重,可立即过伸，屈曲不要超过120度。2，1-2周后可进行股四头肌力练习3，3个月后可进行40-过伸的开链练习4，4月避免蹲，可直前跑。4-5月灵活性操练。5，六个