病生第十二讲肝功能不全

病生第十二讲肝功能不全第一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

第十五章肝功能不全

(Hepaticinsufficiency)

病生教研室路静第二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日肝脏的功能

物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。参与凝血和抗凝血的调节免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体等生物转化:药物、毒物、激素等。第三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病第四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

肝性脑病

(hepaticencephalopathy，HE)概念严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。

继发性，症状继发于严重肝脏疾病。

分为4期：

同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE；第五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日第一期：轻微的性格及行为异常记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期)分期与临床表现第六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤

(昏迷前期)第七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日肝性脑病第三期第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡期)第八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日第四期：神志丧失、不能唤醒(昏迷期)第九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

严重肝病(severeliverdiseases)

脑病(encephalopathy)？第十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日病理学检查显示：肝性脑病患者脑组织并无明显特异的形态学改变患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致数种假说试图揭示其奥秘探索HE发病机制第十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日HE发病机制氨中毒学说假神经递质学说氨基酸失衡学说

r-氨基丁酸（GABA)学说综合学说第十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日氨中毒学说(ammoniaintoxication)正常情况下，血氨的来源和去路保持动态平衡肠道细菌对含氮物质的分解鸟氨酸循环肾脏泌氨入肝尿素肾机体代谢脱氨排出NH3

NH4+pHpH入血排出第十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日上消化道出血高蛋白饮食血氨升高肠道细菌产氨增加肝硬化门静脉淤血肾脏产氨肌肉腺苷酸分解代谢增强一、血氨增高的原因（一）氨生成增加NH3

NH4+pHpH入血排出第十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日1.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素肝严重受损，底物,ATP,酶活性2.门--体分流

氨绕过肝脏（二）血氨清除减少

第十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism第十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑第十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation门-体分流↑第十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation门-体分流NH3↑↑第十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日二、氨对脑组织的毒性作用(detrimentaleffectofammoniaonCNS)

1.干扰脑能量代谢

2.干扰脑内神经递质

3.干扰神经细胞膜离子转运第二十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日1.干扰脑能量代谢(disturbingenergymetabolism)NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生（3）ATP消耗过多。（1）进入三羧酸循环的-酮戊二酸，ATP产生第二十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×2.干扰脑内神经递质—神经递质成分改变第二十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日脑内神经递质异常兴奋性递质:谷氨酸、乙酰胆碱↓抑制性递质:谷氨酰胺、－氨基丁酸脑功能抑制↑第二十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbingmembraneiontransport)细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3干扰Na+-K+-ATPase活性K+、Na+分布异常

神经冲动的形成、传导障碍NH3第二十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日中心论点肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积中枢神经系统功能障碍昏迷神经冲动传递障碍维持意识的基础

假性神经递质学说

Falseneurotransmitterhypothesis第二十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日假性神经递质

(falseneurotransmitter,FNT)

与正常(真性)神经递质结构相似，可被神经元摄取、贮存、释放（与正常神经递质竞争），但其功能却远比正常神经递质弱的一类物质(递质)。第二十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羟苯乙醇胺octopamine第二十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日gutliverbrainNormalmetabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸

苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO第二十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日LiverFailure肝衰竭Shunting门-体分流Tyraminephenylethylamine↑↑

酪胺苯乙胺Tyrasinetyraminephenylalaninephenylethylamine酪胺苯乙胺第二十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日Liverfailure

肝衰竭Shunting门-体分流Tyrosinetyraminephenylalaminephenylethylamine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺Octopaminephenylethanolamine

羟苯乙醇胺苯乙醇胺-羟化酶第三十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统神志异常，昏迷纹状体扑翼样震颤第三十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日提出依据

肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降(decreasefrom3～3.5to0.6～

1.2)

纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善

血浆氨基酸失衡学说Plasmaaminoacidimbalancehypothesis第三十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

血浆氨基酸分类

支链氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA):

亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等

芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA):

酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸Healthy：支链氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5

branchchainaa/aromaticaa

（BCAA)(AAA)Liverfailure:BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.2第三十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日氨基酸失衡的机制(pathogenesisofAAimbalance)胰岛素↑骨骼肌利用

BCAA↑

血BCAA↓liverfailure肝衰竭AAA降解

血AAA↑胰高血糖素

分解代谢↑第三十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

AAA:酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸

BCAA:亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸

由同一载体转运而通过血脑屏障

假性神经递质↑↑↑

血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。氨基酸失衡引起脑病的机制第三十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa第三十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日

5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。

第三十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战：1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；

肝病（无脑病）患者BCAA/AAA也降低；3.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善。第三十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日提出依据肝性脑病家兔神经元突触后膜上GABA受体密度增加急性肝衰患者血清GABA水平比正常人高10倍GABA学说（GABAhypothesis）第三十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日主要论点

GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质。主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道细菌脱羧酶催化形成。肝衰时，脑内GABA↑，与突触后神经元GABA受体结合氯离子通道开放氯离子进入↑神经细胞的静息电位处于超极化状态突触后抑制肝性脑病第四十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA作用示意图第四十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日1.硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性

硫醇------抑制尿素合成短链脂肪酸----抑制脑能量代谢、氨的分解酪氨酸/酪胺-----酚抑制Na+-K+ATP酶

2.毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用

色氨酸-----甲基吲哚、吲哚抑制脑细胞呼吸其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用第四十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日当前观点（综合学说）肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要第四十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日综合学说血氨增高胰高血糖素↑胰岛素↑谷氨酰胺↑GABA转氨酶活性↓促进AAA进入脑内加重氨基酸失衡FNT、5-HT↑正常递质↓脑内GABA↑+谷氨酸第四十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日肝性脑病的诱发因素

上消化道出血

高蛋白饮食止痛、镇静、麻醉剂使用不合理输血、感染

便秘、外科手术

氮质血症、酗酒

炎症、施行门腔分流术上消化道出血是HE最重要的诱发因素，为什么？1．氮的负