病理生理学学时肾功能不全春

（优选）病理生理学学时肾功能不全春当前第1页\共有46页\编于星期五\20点2肾脏功能排泄功能：代谢废物、药物、毒物调节功能：水、电解质和酸碱平衡，维持血压内分泌功能：肾素、促红细胞生成素、1，25-(OH)2VD3

、前列腺素等灭活功能：甲状旁腺激素、胃泌素等当前第2页\共有46页\编于星期五\20点3肾脏功能严重障碍排泄功能：代谢废物、药物、毒物调节功能：水、电解质和酸碱平衡，维持血压内分泌功能：肾素、促红细胞生成素、1，25-(OH)2VD3

、前列腺素等灭活功能：甲状旁腺激素、胃泌素等当前第3页\共有46页\编于星期五\20点4肾脏功能严重障碍

代谢废物、药物、毒物蓄积调节功能：水、电解质和酸碱平衡，维持血压内分泌功能：肾素、促红细胞生成素、1，25-(OH)2VD3

、前列腺素等灭活功能：甲状旁腺激素、胃泌素等当前第4页\共有46页\编于星期五\20点5肾脏功能严重障碍

代谢废物、药物、毒物蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱内分泌功能：肾素、促红细胞生成素、1，25-(OH)2VD3

、前列腺素等灭活功能：甲状旁腺激素、胃泌素等当前第5页\共有46页\编于星期五\20点6肾脏功能严重障碍

代谢废物、药物、毒物蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱内分泌功能障碍临床表现——这一病理过程称为肾功能不全原发性肾脏疾病继发性肾外疾病当前第6页\共有46页\编于星期五\20点7肾功能不全概念当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体外蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现，这一病理过程就叫肾功能不全。当前第7页\共有46页\编于星期五\20点原因肾脏疾病：肾小球肾炎，肾盂肾炎，急性肾小管变性、坏死，肾脏肿瘤、多囊肾等肾外疾病：全身性循环障碍，全身代谢障碍，免疫性疾病，尿路疾患等当前第8页\共有46页\编于星期五\20点泌尿系统疾病的常见临床表现水肿最常见高血压少尿、多尿尿路刺激症状（尿频、尿急和尿痛）肾区钝痛及肾绞痛血尿蛋白尿当前第9页\共有46页\编于星期五\20点10第一节肾功能不全的

基本发病环节当前第10页\共有46页\编于星期五\20点11基本发病环节肾小球滤过功能障碍血流量↓、滤过压↓、滤过面积↓、滤过膜通透性↑肾小管功能障碍重吸收、分泌、排泄肾脏内分泌功能障碍RAAS增强EPO、1,25(OH)2VD3、KKPGS减少胃泌素、甲状旁腺激素在肾内的灭活减少

当前第11页\共有46页\编于星期五\20点12第二节

急性肾功能衰竭当前第12页\共有46页\编于星期五\20点13ARF（acuterenalfailure）指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。当前第13页\共有46页\编于星期五\20点14ARF分类按症状分类少尿型与非少尿型按病因学分类肾前性——肾灌注不足肾性——肾实质损伤肾后性——原尿排出障碍GFR均显著降低，是发生ARF的中心环节!当前第14页\共有46页\编于星期五\20点15ARF发病机制——少尿机制肾小球因素肾小管因素肾细胞损伤当前第15页\共有46页\编于星期五\20点16ARF肾小球因素肾血流减少（肾缺血）肾灌注压下降肾血管收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血肾小球病变滤过面积减少GFR↓当前第16页\共有46页\编于星期五\20点17肾血管收缩的机制体内儿茶酚胺增多RAS激活内皮素合成增加前列腺素、激肽产生减少当前第17页\共有46页\编于星期五\20点18ARF肾小管因素肾小管管型→肾小管阻塞肾小管坏死细胞脱落碎片异型输血（HB）挤压综合症（MB）肾小管坏死→原尿回漏→肾间质水肿→囊内压增高GFR↓当前第18页\共有46页\编于星期五\20点19肾小管阻塞的损伤作用当前第19页\共有46页\编于星期五\20点20ARF肾细胞损伤急性肾小管坏死（ATN）肾小管细胞坏死性或凋亡性损伤内皮细胞肿胀、损伤、细胞窗变小等系膜细胞的收缩促使GFR持续降低细胞损伤机制：能量代谢障碍和膜转运破坏当前第20页\共有46页\编于星期五\20点21ARF发病机制（少尿机制）肾小球因素使GFR下降

肾血流减少（肾缺血）：肾灌注压下降，肾血管收缩，肾血管内皮细胞肿胀，肾血管内凝血肾小球病变使滤过面积减少肾小管因素使GFR下降

肾小管管型导致肾小管阻塞肾小管坏死使原尿回漏导致肾间质水肿使囊内压增高

各种肾细胞受损使GFR持续下降和内环境紊乱当前第21页\共有46页\编于星期五\20点22ARF功能代谢变化少尿型少尿期（数天至数周）→多尿期（1~2周）→恢复期非少尿型

尿量不减少，尿比重低而固定，尿钠低，有氮质血症当前第22页\共有46页\编于星期五\20点23少尿型ARF少尿期尿变化少尿（＜400mL/d）或无尿（＜100mL/d）低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿水中毒高钾血症——最危险的变化代谢性酸中毒氮质血症当前第23页\共有46页\编于星期五\20点24最危险：高钾血症原因少尿，肾排钾减少组织损伤和分解代谢增强，钾释放增多酸中毒，使钾从细胞内向细胞外转移低血钠时，远曲小管钾-钠交换减少摄入过多：库存血、含钾量高的食物、药物当前第24页\共有46页\编于星期五\20点25氮质血症肾功能衰竭时，由于肾脏排泄功能障碍和体内蛋白质分解增加，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高，称氮质血症。当前第25页\共有46页\编于星期五\20点26ARF多尿期尿量大于400mL/d，可达到3000mL/d，后期易发生脱水、低血钾、低血钠机制肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复新生小管上皮重吸收钠水功能仍低下肾间质水肿消退、小管内管型被冲走，阻塞解除少尿期潴留的尿素等代谢产物大量滤出，渗透性利尿当前第26页\共有46页\编于星期五\20点27ARF多尿期ARF恢复期慢性肾功能衰竭（CRF）当前第27页\共有46页\编于星期五\20点28第三节

慢性肾功能衰竭当前第28页\共有46页\编于星期五\20点29CRF（CHRONICRENALFAILURE）各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位进行性破坏，(以致残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，)进而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程。当前第29页\共有46页\编于星期五\20点30一、CRF原因肾实质进行性破坏慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压病肾脏具有强大的代偿储备能力使CRF呈现一个缓慢而渐进的过程当前第30页\共有46页\编于星期五\20点31二、CRF发展过程（内生肌酐清除率的变化）当前第31页\共有46页\编于星期五\20点32三、CRF发病机制健存肾单位假说和肾小球过度滤过假说当前第32页\共有46页\编于星期五\20点33三、CRF发病机制健存肾单位假说和肾小球过度滤过假说当前第33页\共有46页\编于星期五\20点34三、CRF发病机制健存肾单位/受损肾单位的比值逐渐↓健存肾单位假说和肾小球过度滤过假说当前第34页\共有46页\编于星期五\20点三、CRF发病机制矫枉失衡假说

是指机体产生的某种代偿机制，在发挥维持某种溶质平衡的适应性反应的同时，对其他系统产生有害作用，导致机体内环境紊乱。例如：血液PTH升高，早期增加排磷，但代偿作用有限，晚期产生溶骨作用，内环境失衡健存肾单位假说和肾小球过度滤过假说当前第35页\共有46页\编于星期五\20点三、CRF发病机制矫枉失衡假说健存肾单位假说和肾小球过度滤过假说肾小管细胞和间质细胞损伤假说

肾间质的变化显著超过肾小球或血管当前第36页\共有46页\编于星期五\20点37CRF肾单位功能丧失的机制？原发病的作用肾实质进行性破坏见于炎症反应、缺血、免疫反应、尿路梗阻、大分子沉积继发性进行性肾小球硬化系膜细胞过度生长和细胞外基质蛋白过分积累慢性缺氧和肾小管间质性损伤独立风险因子：肾素-血管紧张素系统激活；氧化应激；蛋白尿；醛固酮当前第37页\共有46页\编于星期五\20点38进行性肾脏疾病独立风险因子RAS激活→系膜细胞肥大增殖→肾小球硬化氧化应激→炎症反应→反复肾脏损伤——糖尿病、高血压蛋白尿是进行性肾功能丧失的最后共同通路醛固酮导致钠水潴留当前第38页\共有46页\编于星期五\20点39四、CRF时的功能代谢变化尿的变化：早期——多尿、夜尿、低渗尿等晚期——少尿、等渗尿等氮质血症（内生肌酐清除率）水、电解质、酸碱平衡紊乱低血钠早期低血钾、晚期高血钾晚期高血镁钙磷代谢障碍高血磷（矫枉失衡）低血钙（高血磷、肠道吸收钙减少）代谢性酸中毒当前第39页\共有46页\编于星期五\20点40CRF早期多尿的机制原尿流速快肾血流集中在健存肾单位，原尿流速快，肾小管来不及充分重吸收渗透性利尿

健存肾单位滤出的原尿中溶质（如尿素）含量代偿性增高尿浓缩功能降低髓袢血管少易受损，Cl-主动重吸收减少，髓质高渗环境形成障碍当前第40页\共有46页\编于星期五\20点CRF尿的变化机制夜尿：CRF早期夜间排尿增多。低渗尿：CRF早期肾浓缩功能降低而稀释功能正常。少尿：CRF晚期肾单位大量破坏，GFR极度下降。等渗尿：CRF晚期肾浓缩和稀释功能均障碍，使终尿渗透压接近于血浆，尿比重常固定于。当前第41页\共有46页\编于星期五\20点42CRF时的功能代谢变化肾性高血压：钠水潴留使血容量和心排出量增多——钠依赖性高血压肾素分泌增多伴有RAAS活性增高，AngⅡ直接收缩小动脉，醛固酮引起钠水潴留

——肾素依赖性高血压肾脏降压物质（激肽、前列腺素等）生成减少肾性骨营养不良高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺机能亢进使骨质钙化障碍

VD3活化障碍使肠钙吸收减少酸中毒促进骨质脱钙，干扰VD3的合成当前第42页\共有46页\编于星期五\20点出血倾向血小板功能障碍肾性贫血促红细胞生成素减少，使骨髓红细胞生成减少体内蓄积的毒性物质直接抑制骨髓造血功能毒物抑制血小板功能导致出血加重贫血毒物破坏红细胞引起溶血性贫血毒物抑制肠道对铁、蛋白质等造血原料的吸收或利用CRF时的功