PICC腔内心电图定位技术课件

靶向定位 用心呵护——贝朗舒途坦PICC腔内心电定位技术介绍1导管头端定位技术的发展内容①②舒途坦ECG定位技术的优势③舒途坦导管的特点和带给临床的益处2导管头端定位技术的发展内容①②舒途坦ECG定位技术的优势③舒途坦导管的特点和带给临床的益处3PICC置入途径及头端位置静脉直径血流量头静脉6mm40

ml/min贵要静脉8mm95ml/min腋静脉16mm333

ml/min锁骨下静脉19mm800

ml/min无名静脉19mm800

ml/min上腔静脉20-30mm2000-2500ml/min肘正中静脉锁骨下静脉腋静脉①

贵要静脉肱静脉③

头静脉②

肘正中静脉4上腔静脉下1/3段，靠近右心房交界处（需垂直悬于上腔静脉中）头端位于此处的好处：血流量大，能确保药物迅速稀释而不造成血管损伤并发症少，保障患者安全PICC导管头端最佳位置5上腔静脉的生理解剖上腔静脉(SVC)长度5~11cm，平均7cm宽度2~3cm6上腔静脉与右心房交界处在哪？上腔静脉与右心房交界处(CAJ)?7位于SVC中上段废管静脉血栓胸腔积液炎症导管移位回血堵管静脉壁腐蚀静脉穿孔PICC导管头端位置过浅与并发症的关系8头端位置过浅所致并发症的参考文献SchwarzR,CoitD&GroegerJ.Transcutaneouslytunneledcentralvenouslinesincancerpatients:ananalysisofdevice-relatedmorbidityfactorsbasedonprospectivedatacollection.AnnalsofSurgicalOncology,2000,

7(6):441–449.CadmanA,LawranceJ,FitzsimmonsL,etal.Toclotornottoclot?Thatisthequestionincentralvenouscatheters.ClinicalRadiology,2004,

59:349–355.SivasubramaniamS&HiremathM.Centralvenouscatheters:Doweneedto

reviewpracticeonpositioning?JICS,2008,9(3):

228-231.FlectcherS&BodenhamA.Safeplacementofcentralvenouscatheters:whereshouldthetipofthecatheterlie?BritishJournalofAnaesthesia,2000,

85(2):188-191.FioravantiJ,BuzzardCJ,HarrisJP.Pericardialeffusionandtamponadeasaresultofpercutaneoussilasticcatheteruse.NeonatalNetwork,1998,

17(5):39-42.PuelV,CaudryM,LeMétayerP,etal.Superiorvenacavathrombosisrelatedtocathetermalpositionincancerchemotherapygiventhroughimplantedports.Cancer,1993,72(7):2248-2252.KurekciE,KayeR&KoehlerM.Chylothoraxandchylopericardium:Acomplicationofacentralvenouscatheter.JournalofPediatrics,1998,

132:1064–1066.9位于右心房心包填塞甚至死亡静脉血栓肺栓塞心律失常心肌穿孔心包积液心内膜炎心房血栓静脉血栓瓣膜损伤PICC导管头端位置过深与并发症的关系10头端位置过深所致并发症的参考文献Fuchs

S,

Pollak

A

&

Gilon

D.

Central

venous

catheter

mechanical

irritation

of

the

rightatrialfreewall:acauseforthrombusformation.Cardiology,1999,

91:169–172.NadrooAM,LinJ,GreenRS,etal.Deathasacomplicationofperipherallyinsertedcentralcathetersinneonate.JournalofPediatrics,2001,

138:599-601.FioravantiJ,BuzzardCJ,HarrisJP.Pericardialeffusionandtamponadeasaresultofpercutaneoussilasticcatheteruse.NeonatalNetwork,1998,

17(5):39-42.Nowlen

TT,

Rosenthal

GL,

Johnson

GL,

et

al.

Pericardial

effusion

and

tamponade

in

infantswithcentralcatheters.Pediatrics,2002,

110:137–142.FlectcherS&BodenhamA.Safeplacementofcentralvenouscatheters:whereshouldthetipofthecatheterlie?EditorialII,BritishJournalofAnaesthesia,2000,85(2):188-191.SivasubramaniamS&HiremathM.Centralvenouscatheters:Doweneedto

reviewpracticeonpositioning?JICS,2008,

9(3):228-231.GebhardR,SzmukP,PivalizzaE,etal.Theaccuracyofelectrocardiogram-controlledcentrallineplacement.AnesthAnalg,2007,

104(1):65–70.KalenV,MedigeTA,Rinskyla.Pericardinaltamponadesecondarytoperforationbycentralvenouscathetersinorthopaedicpatients.JBoneJointSurgAm,1991,73:1503-1506.Kowalski

C,

Kaufman

J,

Rivitz

M,

et

al.

Migration

of

central

venous

catheters:

implicationsforinitialcathetertippositioning.JVIR,1997,

8:443-447.VeselyT.Centralvenouscathetertipposition:acontinuingcontroversy.JVascIntervRadiol,2003,

14:527–534.Verdino RJ, Pacifico DS, Tracy CM. Supraventricular tachycardia precipitated by aperipherallyinsertedcentralcatheter.JElectrocardiol,1996,

29:69–72.11胸部X线摄片CXR食管超声法TEE腔内心电图法ECGCT,MRIPICC导管头端定位方法12头端定位方法的原理解析目标明确“SVC下1/3”至“CAJ”之间的这段位置“CAJ”位置变异度大，且CXR法难以辨别，但ECG定位和TEE可以确定CXR法以此段对应的其他解剖标志来确定（例如胸椎、肋骨、气管分叉、右心耳）ECG,

TEE确定“SVC下1/3起始点”或“CAJ”位置近似法精确法SVC长度变异大，难以确定1/3处的起点13上腔静脉与右心房交界处（CAJ）上腔静脉影与心影交界处（凹陷处）CAJ在凹陷处下1～3cm处X片不可能识别为什么CXR无法确定CAJ的位置VerheyPT,et.al.TheRightMediastinalBorderandCentralVenousAnatomyonFrontalChestRadiograph--DirectCTCorrelation.JAVA,2008,

13(1):3214数胸椎/数后肋气管分叉右心耳确定PICC导管头端平第6～7后肋。一般X片里后肋清晰，前肋不明显且随着呼吸运动会上下移动右心耳最突出的部位划一条横线，横线以上的右心耳部位内（上腔静脉下段与心脏相连处、右心房向前突出的耳状小囊称右心耳）找到气管隆突后，向下数两椎体或4cm，即为CAJX线读片方法近似法-

CXR法的几种读片方法15数胸椎法/数后肋法的误差变异度以胸椎法来判断PICC头端,如果位于第6-7胸椎,或是肋骨,则视为已到达最佳位置.但实际上,在不同人体中，以胸椎法CAJ对应第6～第9胸椎,变异度较大Hsuet.al.,ComparisonofradiographiclandmarksandtheechocardiographicSVC/RAjunctioninthepositioningoflong-termcentralvenouscatheters.Journalcompilation,2006,

50:731-735.16上腔静脉下约1/2或1/3有心包返折包裹，是包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜层Aslamy通过MRI研究发现，38%的患者在X片显示出的心影右上缘实际是由左心房的外上缘构成，因此这类患者实际CAJ要更加低右心耳法的误差变异度17气管分叉法的误差变异度静脉距离不同人之间的变异度上腔静脉长度4～10cm227%右支气管角至右心房距离2.9～6.8cm234%右主支气管干至右心房边缘距离2.0～6.5cm325%SVC起始处至右心房边缘距离2.5～10.0cm400%SVC起始处至右支气管角距离0.1～3.8cm3800%Aslamyet.al.,Chest,1998,

114(3):820-826.解剖标志之间关系的变异18导管头端在乳内静脉CXR片的误判风险19术后CXR定位缺陷显像缺陷无法精准难以观察误判风险上腔静脉长度差异解剖标志之间关系的变异左右心房角度不定解剖差异术后CXR定位的误差变异总结20导管头端定位技术的发展内容①②舒途坦ECG定位技术的优势③舒途坦导管的特点和带给临床的益处21窦房结

多呈长梭形，也可呈椭圆形和半月形

大小约为：长10～20mm宽2~3mm厚1mm位于上腔静脉与右心房交界处，界沟上端的心外膜深面，约距心外膜1mmECG的电生理起源——窦房结22心房除极 心室除极 心室复极P波代表心房除极ECG的电生理现象与体表ECG描记2312导联ECG波形24人体正常的P波①

进入上腔静脉后P波逐渐升高②

到达CAJ时P波与QRS主波平齐③

进入右心房后P波双向，由高尖再转低①②③导管头端位于不同位置时P波的变化25CXR的政策/指南支持-德国麻醉协会26自1998年以来，德国麻醉协会已将心电图定位方法合法化，作为可接受的一种安全，准确的选择方案226CXR的政策/指南支持-美国麻醉协会指南意见:“对于导管头端定位正确性和有效性的随机对照实验显示,

ECG定位由于非ECG定位(证据等级A2).115,126,127”“

·

临床需尽快确定导管头端位置.o

确定头端位置的方法包括胸片,透视,

或连续ECG定位技术.”2727中华医学会麻醉分会指南：推荐床旁采用右心房内心电图定位法CXR的政策/指南支持-国内麻醉协会28靶向定位 用心呵护29舒途坦心电导联连接30舒途坦心电导联连接31舒途坦心电导联连接32ECG定位CAJ再外退2cm即达到理想位置33精准

Exactness安全

Security安全实时

Real-time便捷

Convenient经济

Economy独特

Unique舒途坦ECG定位技术的优势34舒途坦优势-

安全导管头端定位精准是患者最基本的安全保障避免误判风险，即因X线定位不能发觉的错误（例如异位到奇静脉）而导致的严重并发症如胸腔积液置管过程中就能发现异位并即时调整，无需术后反复调整，减少并发症（静脉炎、感染等）安全Security精准

Exactness便捷

Convenient独特

Unique实时

Real-time经济

Economy静脉血栓静脉炎导管堵塞静脉壁穿孔胸腔积液导管异位心律失常心包填塞死亡导管头端位置不佳可导致严重后果 ！！！心肌穿孔35舒途坦优势-

精准ECG技术利用了P波在上腔静脉、右心房等不同部位会发生特异性变化这一特点，来达到精准定位PICC头端位置的效果即使不同个体之间存在上腔静脉解剖学差异，仍能使导管头端精准到达最佳部位安全Security精准

Exactness便捷

Convenient独特

Unique实时

Real-time经济

Economy精准瞄准CAJ传统胸片定位不准确的原因36舒途坦优势-

便捷置管定位一体化，穿刺后不必再进行X线定位对于行动不便、难以搬动及昏迷患者，减少需要赴放射科摄片或进行床边拍片的繁琐安全Security精准

Exactness便捷

Convenient独特

Unique实时

Real-time经济

Economy37舒途坦优势-

独特贝朗舒途坦®是为实施心电图(ECG)定位导管头端技术所专门设计的PICC导管，该技术为德国贝朗公司独家率先引入中国安全Security精准

Exactness便捷

Convenient独特

Unique实时

Real-time经济

Economy38舒途坦优势-

实时与置管完毕后进行X线定位相比，ECG能实时引导定位即时确认后可立即开始治疗，不必等待拍摄胸片的时间安全Security精准

Exactness便捷

Convenient独特

Unique实时

Real-time经济

EconomyPICC置入长度预估穿刺置管贴膜固定PICC置入长度体表预估穿刺置管胸片定位贴膜固定异位,

返回置管室重新调整重新消毒贴膜固定赴放射科直至异位调整成功异位无法调整则拔除导管39舒途坦优势-

经济性价比高，减少X线拍摄费用，更重要的是减少相应并发症而导致的治疗费用能够避免因无法调整的异位而导致的废管（不得不拔除导管），即避免患者重复置管和减少经济负担安全Security精准

Exactness便捷

Convenient独特

Unique实时

Real-time经济

EconomyX线拍摄反复调整异位工作时间/工作量人力成本废管并发症患者医疗费用医疗风险患者痛苦40导管头端定位技术的发展内容①②舒途坦ECG定位技术的优势③舒途坦导管的特点和带给临床的益处41靶向定位 用心呵护42舒途坦单腔PICC

Cavafix®

Certodyn®43舒途坦双腔PICC

Cavafix®

Certodyn®

Duo44完美导电性能，捕捉细微心电信号，实现精准定位圆滑“J”型头端，避免损伤血管及心脏柔软光滑的钢质导丝，具有较佳的支撑力和推送性能，撤除时顺畅无涩感，对内壁无切割伤舒途坦-

J型心电导丝贝朗导管、J型心电导丝和心电转换器整套进行了精心设计,

从而使P波反映的是导管头端而非导丝头端所接收的心电信号当J型导丝突出于导管开口之外（导管接头处会限制导丝伸出范围）、与导管开口平齐以及回缩1cm时，P波高度均一致45特殊工艺塑形抛光的绿色头端，一次成型，柔软圆润光滑，保证前端开口无切面，减少血管损伤的可能锥形头端具有良好顺应性，利于导管推进，减少前行阻力及损伤血管的可能锥形设计使头端与心电导丝保持紧密吻合状态舒途坦-

双腔导管绿色锥形头端46制动器中有单向阀，使导管在推送过程中不易回缩实现导管与穿刺鞘尾部简单而紧密对接，能够减少血液返流溢出舒途坦-

头端制动器47舒途坦-

管体材质柔韧柔软度、强度和弹性的最佳平衡聚氨酯材质，抗打折/折痕，可确保长期留置而不会发生漏液或断管极为光滑的白色管壁和内腔不易细菌定植，药物零吸附不似硅胶材质有微孔结构，光滑的舒途坦表面不易细菌定植和异物附着全程X线显影方便后续观察细菌生物膜附