第二十章抗充血性心力衰竭药

learningtarget掌握强心苷类及ACEI类药物的作用、机制应用及主要不良反应1了解利尿药、血管舒张药、β受体阻断药抗慢性心功能不全的特点2熟悉强心苷的体内过程及其他非强心苷类特点34当前第1页\共有21页\编于星期五\22点

心力衰竭（heartfailure,心功能不全）是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心排血量绝对或相对减少不能满足机体代谢需要所导致的以循环功能障碍为主要病理过程的综合征。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）:若心力衰竭呈慢性过程并伴有血容量和组织间液异常增多引起体循环和肺循环充血者。当前第2页\共有21页\编于星期五\22点CHF发病机制及药物作用环节

CHF：心肌收缩力心排血量减少肾血流量尿量血容量心内残余血量回心血量左心淤血（肺循环淤血）咳嗽、呼吸困难右心淤血（体循环淤血）颈静脉怒张、肝脾肿大、浮肿RAS激活AngⅡ静脉压醛固酮心前负荷肾入球小动脉β.R肾素心血管重构心肌舒缩功能降低血管收缩外周阻力心后负荷交感神经兴奋儿茶酚胺外周阻力心后负荷①正性肌力药物；②利尿药；③扩血管药；④ACEI；⑤β受体阻断药①②③④⑤当前第3页\共有21页\编于星期五\22点

抗充血性心力衰药：是一类增强心肌收缩性或减轻心脏前、后负荷，增加心排血量的药物。分类：正性肌力药肾素-血管紧张素系统抑制药减轻心脏负荷药β1受体阻断药当前第4页\共有21页\编于星期五\22点第一节正性肌力作用药

一、强心苷类强心苷是一类选择性作用于心脏，具有增强心肌收缩力作用的苷类化合物。其药物有：洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K【体内过程】差异与其结构中的甾核上的羟基数有关，羟基多，脂溶性小。洋地黄毒苷的极性最弱，脂溶性最高，口服吸收率和血浆蛋白的结合率高，显效慢、持续时间长。t1/27天地高辛，中效，t1/236小时。应用最多体内过程的差异是临床选药的重要依据当前第5页\共有21页\编于星期五\22点【药理作用】1.加强心肌收缩力三个特点增加心肌能源及氧的供应增加衰竭心脏的心排血量降低衰竭心脏的耗氧量是强心苷治疗心功能不全的主要药理学基础问题：肾上腺素等增强心肌收缩力的药物可否用于CHF的治疗？为什么?当前第6页\共有21页\编于星期五\22点增加心肌能源及氧的供应心动周期=收缩期+舒张期0.8s=0.1s+0.7s（心房）0.8s=0.3s+0.5s（心室）强心苷：加快心肌收缩速度收缩期缩短舒张期相对延长静脉血回流增多7当前第7页\共有21页\编于星期五\22点增加衰竭心脏的心排血量强心苷增强心肌收缩力正常心脏心排血量变化不大收缩血管外周阻力增大强心苷衰竭心脏增强心肌收缩力心排血量增加刺激颈动脉窦主动脉弓压力感受器反射性引起交感神经张力降低外周阻力降低？7＞直接收缩血管每博量增加迷走N活性提高，心率减慢当前第8页\共有21页\编于星期五\22点降低衰竭心脏的耗氧量影响心肌耗氧量的因素心肌收缩力心率心室张力心室容积强心苷衰竭心脏降低心率降低心室张力心肌耗氧量降低＞心肌收缩力致耗氧量的增加正常心脏增强心肌收缩力心肌耗氧量增加不存在扩大的心脏的缩小和室壁张力的降低？7当前第9页\共有21页\编于星期五\22点2.减慢窦性心率（负性频率作用）是强心苷增强心肌收缩力的继发作用3.对心肌电生理特性（1）自律性降低窦房结的自律性（迷走神经，促进K+外流）提高浦肯野纤维自律性（细胞内K+减少）（2）传导性减慢房室结传导

（3）有效不应期：延长房室结ERP4.其他作用（1）利尿作用：改善心功能，肾血流量增（2）对神经和内分泌功能的影响：

（3）对血管的作用：直接收缩外周血管迷走神经当前第10页\共有21页\编于星期五\22点增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量

Na+Na+Na+【正性肌力作用机制】当前第11页\共有21页\编于星期五\22点Na+Na+Na+当前第12页\共有21页\编于星期五\22点Na+Na+Na+

治疗量强心苷适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶细胞内[ca2+]增高心肌收缩力增强中毒量强心苷强烈抑制Na+、K+-ATP酶胞内Na+、Ca2+K+心肌细胞自律性、传导性心律失常当前第13页\共有21页\编于星期五\22点最好较好不好差收缩功能障碍为主引起的低排血量性CHF、伴有房颤、心室率快的CHF心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、先天性心脏病所致的CHF肺源性心脏病、活动性心肌炎、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄、严重二尖瓣狭窄所致CHF严重贫血、糖尿病、甲亢或甲减、维生素B1缺乏症【临床应用】1.充血性心力衰竭当前第14页\共有21页\编于星期五\22点心房扑动阵发性室上性心房纤颤强心苷抑制房室结，阻止过多的心房冲动传导心室，减慢心室率，增加心排血量，消除心房纤颤强心苷能不均一缩短心房不应期引起折返激动，使心房扑动转变为心房纤颤，再发挥抑制房室传导的作用强心苷通过兴奋迷走神经，抑制房室传导发挥作用2.某些心律失常当前第15页\共有21页\编于星期五\22点1心脏毒性反应：原有心衰症状的加重，各种心律失常；最严重的不良反应2胃肠道反应早期中毒的表现，注意与CHF未有效控制引起的胃肠道反应相鉴别3神经系统症状头痛、眩晕、失眠，视觉障碍诊断中毒【不良反应及防治】当前第16页\共有21页\编于星期五\22点①注意诱发因素，如低K+、低Mg2+、高Ca2+等；②严格掌握适应症及药物特点；③及时发现强心苷中毒的先兆症状防治①停药；②补钾；口服或静脉滴注③抗心律失常药预防治疗当前第17页\共有21页\编于星期五\22点1.负荷量加维持量①速给法--病情较急的两周内未用过，24小时内给足；②缓给法—慢性病例，2～4日内给足全效量给药方法2.逐日恒量给药法或称为维持量疗法—即每天给予一定剂量，约经4～5半衰期达到稳态，适合轻、中度者。当前第18页\共有21页\编于星期五\22点1心脏毒性反应：原有心衰症状的加重，各种心律失常；最严重的不良反应2胃肠道反应早期中毒的表现，注意与CHF未有效控制引起的胃肠道反应相鉴别3神经系统症状头痛、眩晕、失眠，视觉障碍诊断中毒【给药方法】当前第19页\共有21页\编于星期五\22点二、非苷类正性肌力药多巴酚丁胺：选择性激动β1受体米力农：抑制磷酸二酯酶-Ⅲ，减少cAMP降解

第二节肾素-血管紧张素系统抑制药一、血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利、贝那普利二、血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦、缬沙坦

当前第20页\共有21页\编于星期五\22点第三节减轻心脏负荷药一、利尿药二