医院考试之医院核心制度十五项

1/25一、病人首先就诊的科室(包括门急诊、病房、抢救室)为首诊科室，接诊的医师为首诊医师。首诊医师必须认真详细询问病史(包括现病史、既往史和个人史)，进行必要的体格检查，作出初步诊断及处理，并认真书写病历。对不宜转院转科诊治的重危患者组织力量就地抢救。二、对考虑非本科疾病的病人，首诊医师均不得拒诊，仍应进行必要的诊查，认真书写门诊病历，开立会诊医嘱，并向患者介绍其病情及应去会诊的科室。三、对非本科室范畴危重疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师不得拒诊，应负责诊疗并进行记录。必要时，首诊医师可请有关科室会诊，同时应向上级医师汇报，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施并做好记录后方可移交至急诊医师。。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。六、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，应由首诊医师负责实施抢救，同时通知医务处或总值七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强续延误抢救时机。危重病人在抢救费用不足时，本着先救治后结算的原则，科主任/二线值班医师可临时全权处置，请医务处或总值班在住院证上具名签署意见后紧急办理。危重病人在急诊抢救期间发生的费用由急诊抢救室护士、经治负责医师负责记追帐。八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院(转科)，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院(转科)，对需要转院而病情允许转院(转科)的病人，须由责任医师(必要时由医务处或总值班)先及接收医院(科室)联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。九、首诊医师应对病人的去向或转归应在门诊日志上进行登记。务的同时，应根据工作(一)门、急诊诊间沟通(含住院前沟通)：患者在门、急诊接受诊治时，门、急诊医师应在诊间及患者容记录在病历上，并由患者或家属签字确认留存证据。(二)入院时沟通：患者入院后，接诊医师应在首次病程记录完成时即及患者或家属进行医患沟通(平诊(三)手术操作前沟通：患者接受输血、化疗、手术、有创或侵入性诊疗操作前，接诊医师或经治诊疗组医师应提前针对以上项目进行知情同意沟通。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症、必要性以及可能发生的并发症等。对于手术操作前的沟通，应明确术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术人员、预2/25意(四)住院诊间沟通：患者住院期间，经治诊疗组医师应根据病情诊治进度和转归及患者及其家属进行反复多次沟通。沟通重点应围绕各项诊疗措施、备选治疗方案、预后等，同时回答患者提问及质疑。沟通内容包括但不限于患者病情变化时的随时沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品、器械使用前的沟通；术中改变术式的沟通；术中决定实施快速病理检查的沟通；发生欠费且可能影响治疗时的沟通；各类保险目有争议倾向，则应及患方沟通投诉渠道、复印复制病历和封存质疑物品权力、要求尸检的权利等。(五)出院时沟通：患者出院时，医护人员应及患者或家属认真沟通出院后的注意事项，内容包括但不限、门三、医患沟通应遵循的原则及方式(一)医患沟通原则：(二)医患沟通方式：情3/25两级医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。安全的重2次；主治医师查房每日1~2次，或每周普查3~5次，重点病人每日2次以上。住院医师对所管病人查房至(二)重危病人应随时观察病情变化，及时处理，并及时书写病程记录，必要时向上级医师汇报，还可请(三)护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教(四)院领导以及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和房及改进反馈记录。主任、副主任医师(诊疗组长)查房，应有下级医师、护士长和有关人员共同参加。准备任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。治的住院医师报告病史、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并作出诊断，确认或提出相应的治疗方案。查房后下级医师应及时执行上级医生的指示，并及时将上级医师的意见和决定如实记录于病程录。(一)主任、副主任医师(诊疗组长)查房，主要包括制订并审查新人院病人、诊断不清、治疗未取得预期级医师、护士长等在诊疗护理上的意见；并结合病例介绍国内外有关进展，进行相应的教学查房等。(二)主治医生查房，负责解决所管病员的诊疗问题，带领下级医师对所管病人进行系统查房，尤其不明显的病人进行重点检查及讨论；听取下级医师和责任护士等的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查病历并纠正其中错误的记录；(三)住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一般病员；各种检查、化验结果，对结果有疑问或危重病例应主动联系有关科室，进行查询并尽快取得检查结果；提修订长期医嘱，下达必要的临时医嘱及次晨特殊检查4/25病情有特殊变化，或有新的发现，或遇有超出能力、资质，不能独立解决的问题，应及时、逐级向上级医师汇报，请上级医师指导处理。上级医师接到汇报后应认真处理。午后查房主要由值班医师或住院医师进行，对全病区病员进行一般巡视，对交班的病人及危重病人进行重夜间查房由值班医师进行，每班至少巡视病区一次，了解病人的在位情况和病情变化，并及时作出相应处对实习、进修医师、低年资医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，原则上每周至少一次，由科教秘书安排，科主任主持。参加查房人员态度应严肃认真，及病人交流时要亲切和蔼。要注意保护性医疗制度，不得泄露医疗专业上的争议及不利于病人的信息，避免患者情绪波动，影响诊治。查房期间不接打电话，不得处理及医疗无关的事务。三级医师查房记录按省病历管理规范要求执行，在病程记录中有完整的反映，包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师应及时修改审签。醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。查表五、实施手术安全核查的内容及流程。(一)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方(二)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位及标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护度实施情况的监督及管理，提出持续改进的措施并加以落5/25版)》等，结合医院工作实际，制定本制度。根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术)：(一)一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。(二)二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。(三)三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。(四)四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术医师3年以内；高年资主治医师，担任主治医师3年以(三)副主任医师：低年资副主任医师，担任副主任医师3年以内；高年资副主任医师，担任副主任(四)主任医师、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。(五)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级(一)常规手术审批(二)特殊手术审批6/25(一)医院实行手术分级管理范围应及其医院的等级、功能、任务，及匹配的技术能力相一致，具备卫生(二)医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。(三)各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者向病人(或委托授权人)及其家属就病人病(四)如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属(或委托授权人)交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人(或委托授权人)及其家属同意。(五)手术/有创操作记录应由手术者(或第一助手)负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集及送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者(或第一助手)负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。(六)在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级会诊制度对本科疑难或对科研、教学有意义的病例，由诊疗组长提出，科主任召集科内有关医务人员进行讨论，以进一步明确和统一诊疗意见.(一)门诊会诊：应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师完成病史询问、体格检查，书写较详细的门诊不需重新挂号。门诊病人三次就诊诊断不明，接诊医师应邀请上级医师会诊或收住入院进一步诊疗。(二)病房会诊：由经治医师提出并填写会诊单，诊疗组长或科主任同意、审签后送至相关科室。应邀医和会诊意见执行情况应同时记录于病程录中。需专科检查设备且一般，由经治医师提出紧急会诊申请，内大会诊。由诊疗组长提出，经科主任同意后，报医般由申请科室的科主任或其指定的人员主持，重大会诊由医务处参加并主持，必要时请院长参加。会诊内容应在病程录中另立书写会诊记录。7/25、节假日急诊会诊(一)值班医师在住院病人出现他科情况需要其他科协助诊断或处理时，首先向本科值班资质最高医师汇报请求协助处理，如本科值班医师遇诊疗难题，可邀请相关科室值班医师进行会诊，并同时在会诊申请单应立即向上级医师汇报，但值班医师应首先到场协助邀请会诊科室医师共同抢救，以确保诊疗工作的及时(一)本院不能解决的疑难病例或经病人家属要求，可邀请外院专家来院会诊；(二)院外会诊应事先及病人家属沟通，由科主任提出申请，签署《会诊申请书》后报医务处，必要时报分管院长批准；(三)院外会诊由医务处及有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，主治医师报告病情，经治医师作会诊记录，必要时医务处派人参加；(四)会诊医师在我院会诊期间，应按病历书写有关规定由被邀请人亲自完成会诊意见(进行手术操作的还包括手术操作记录)的书写或审签，我院医师不得受其委托代签名。(一)医师外出会诊应由申请会诊医院的医务处(科)提出书面申请，经我院医务处同意并登记后，方可(二)紧急情况下的医师外出会诊，申请会诊医院或拟外出会诊医师应电话报告医务处或总值班现行登记，工作日到医务处提交会诊书面申请；(三)医师外出会诊应根据邀请会诊医院的资质、级别、执业范围、技术力量、设备、设施等情况开展相应诊疗技术，不得越级开展手术；医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。6、严禁任何人未经医务处同意私自外出会诊或借外出会诊机会向病人索要钱物。私自外出会诊者，将按照《医师定期考核管理办法》和医院相关管理规定给予当事人相应的行政处罚和经济处罚。私自外出会诊期间如发生交通事故、意外伤害事故、医疗纠纷及其它难以预料的事件导致当事人不良后果产生，医院将不7、医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况及其年度考核相结合。(八)护理会诊前往会诊；3、相关专科在安排护理会诊困难时，应向邀请科室说明原因，必要时请护理部或总值班协调；4、护理会诊过程应在一般/危重护理记录中予以记录。查对制度查对制度是保证医疗安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作人员在医疗工作中必须以严8/25(一)录入医嘱后，应做到班班查对。(二)录入医嘱者及查对者均须签全名。(三)临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。(四)抢救病人时，若医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍；待下达者确认无误后方可执行，并保(五)整理医嘱单后，必须经第二人查对。(六)每班医嘱由当班者查对，每天查对当天医嘱1次，每周查对长期医嘱1次，新开、整理、转抄二、服药(治疗操作)查对制度(一)服药(治疗操作)必须严格进行“三查七对”。三查：备药(治疗操作)前查、备药(治疗操作)中查、备药(治疗操作)后查。(二)备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂安瓿有无裂痕，药品有效期和批号，(三)摆药后必须经第二人核对方可执行。(四)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，并保留(五)发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。(一)收领血液时，要查对运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全血试验结果，以及保存血的外观、血液品种、容量。(三)输血前交配报告必须经两人核对无误方可执行。(一)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。(二)发饮食前再次查对饮食单及饮食种类是否相符。(三)开饭时在病床前再查对一次。姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和部位(左、右)、术前用药情况。(二)查手术名称及配血情况、术前用药、药物过敏试验结果和麻醉方式等。(三)查无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。(四)凡体腔或深部组织手术，要在切皮前及缝合前核对清点所有敷料及器械等的数目。及清洁度。(二)发器械包时，要查对名称、消毒日期和清洁处理情况及灭菌指示剂。(三)收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。9/25房查对制度(一)配药时，查对处方的内容、药品质量、药物剂量、配伍禁忌。(二)发药时，查对药名、规格、剂量、用药及处方内容是否相符；查对标签(药袋)及处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，易致过敏药物注意过敏试验结果，同时交(一)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的及容器类型。(二)收集标本时，要查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(三)检验时查对试剂、项目、化验单及标本是否相符。(四)检验后，查对目的、结果。(五)发报告时，查对科别、病房。(一)收集标本及取材时，查对科别、姓名(住院病人还需病案号)、标本、固定液。(二)取材后清点标本袋。(三)出片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(四)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断，必要时比对以往病理作出诊断。(五)发报告时，查对科别、病房、姓名、住院号、性别。十、放射科(含CT室)查对制度(一)检查前，查对科别、病房、床号、姓名、年龄、片号、部位(左右)、目的、有无禁忌。、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量。(三)发报告时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。理疗科查对制度(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(一)检查前，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的、有无禁忌。(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断检查结果。(三)发报告时查对科别、病房、姓名、诊断名称及检查是否符合申请单要求。护理和三级护理，并采用不同颜色作出标记(一级护理为的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。并观察、了解患者的反应。3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4.提供护理相关的健康指导理支持。(一)指征：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的10/25(二)护理内容：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，配合医生实施各项急救措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班；了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导；履行告知义务，尊重患者知情权。(三)质量要求：保持良好的病房环境，保持床单元清洁，保证患者体位舒适；保持患者“六洁”(头发、(一)指征：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(二)护理内容：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理(三)质量要求：保持良好的病房环境，保持床单元清洁；保持患者的“六洁”(头发、手、足、会阴、皮肤、口腔)；保证各种管道在位、通畅；保证患者正常休息；掌握患者病情(九知道)。(一)指征：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。(二)护理内容：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导及功能(三)质量要求：保持良好的病房环境，保持床单元清洁；保持患者皮肤口腔清洁；保证患者正常休息。(一)指征：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。(二)护理内容：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正(三)质量要求：保持床单元清洁；保证患者正常休息。医师值班、交接班(一)各科室在非工作日时间，均应安排医师值班(一线、二线)。一线班由取得执业资格的医师担任，未取得执业资格的人员不得单独值班。二线班由主治医师以上人员担任，三线班由副高级以上人员担任，各科室统一安排。科室也可根据自身实际情况加派人员值、备班。(二)值班医师应提前十分钟接班，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，危重病员应做好床前交接。交接重点：危重病人、病情有变化的病人、新病人、手术后24小时内病人、有医疗纠纷苗头的病人以及院部及科室临时安排的工作。(三)值班医师应坚守岗位、严禁脱岗、串岗。值班医师若有急事需暂时离开，须向值班护士说明去向，得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师未能按时到岗，上一班值班医师不得离开，并应及时向科主任(四)值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成急诊病员首程、入院录等病历资料书写及进行必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示二线医师协助处理，必要时向医院总值班或医务处汇报。11/25(五)接班后的值班医师在全面了解病员情况的基础上，对前一班医师交代的医疗任务应逐项完成，并将交班病人在值班期间发生的病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录中和交接班本上。夜班值班医师在次人作重点交班。(六)值班医师遇多处、多名病人需处理时，应分清轻重缓急，同时向二线或科主任汇报。在值班期间如遇有重大抢救或成批病员住院时，应及时向医院总值班或医务处汇报，必要时应向分管院长汇报，由医院抢救和诊治。(一)门急诊医护人员必须及时、准确做好门诊日志登记工作。(二)门急诊工作人员(包括医、护、药、技)尤其是急诊岗位工作人员在换班时必须对本班次遇到的特(三)门急诊岗位交接班一般以口头交班方式为主，特殊情况可在门诊日志中使用红笔加以备注说明。须保证通讯畅通。(二)值班人员应做好工作量、危急值情况、所用器械和仪器运行情况等交班工作并记入交接班记录本。(三)值班人员应尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。(一)临床、医技科室在正常工作日早晨必须执行交班早会制度。临床科室(设置住院床位)建立临床科医疗质量、科研教学、行政管理等重点内容需在科室交班记录本上进行详细另行记录。(二)交班记录重点内容：需2、医疗纠纷或存在医疗纠纷隐患患者的病情跟踪情况，医疗不良事件报告情况。3、医疗制度重点核心制度落实情况以及需要强调、重申等持续改进内容。。门需要协调的工作内容，如科间会诊、院外会诊、需要职科抢救的重危病人，原则上由医务处或分管副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加抢救工作医师和护士应具备相应资质和执业资格。对重大、成批危重病纠纷以及不能缴纳费用等，需报告医务处等有关职能科室。化，并及时向上级医师汇报；病人生命体征未稳定，如需离开抢救场所作辅助检查，医护人员必须陪同、班时，应向接班医师详细交待抢救经过，并在交接班记录本中详护人员及时了解基本病情，重点加强观察。危重病人观察处理12/25是值班医师的工作重点，值班医师对全科病员负责，危重病人病情变化及抢救经过需随时详细记录。必要时，联系病人的经治主管医师，并向科主任汇报。严禁以不是本组病员、病情不熟悉等各种理由推诿病人。三、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并及医师核对药品后执行，四、为保证抢救工作的顺利进行，抢救器材及药品保持齐全完好，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器等的性能及使用方法。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报职能部门或分管院领导协调抢救事宜。行政科室应保证水、电、气等供应。连接监护仪器，建立静脉通道、配血、止血等抢救的基本用药处置要准确，态度要严肃认真，言语谨慎，不说及抢救无关的话。对可能存在医疗争议的病例要做好六、及时做好医患沟通工作。病危通知单一式三联，一联交患方签收，一联报医务处备案，一联粘贴于病历存档。通知单应逐项填写，发放时应详细向家属(委托人、单位)通报病情、预后及抢救措施，做好沟者家属书面签字同意；如患者家属无法及时取得联系，抢救医师应及时报告医务处或总值班到场签字授权施救；若患方拒绝签字的，应尽量在沟通谈话室进行沟通告知保留证据，抢救医师应及时报告医务处或总值班到场及家属沟通，必要时由医务处或总值班签字采取有利于保障患者生命权的抢救措施。相应诊疗措施、参加抢救人员及职称，因抢救工作，记录未能及时完成的，按规定必须在6小时内补记；、时间等方面的统一；抢救记录应由参加抢救、具备相应执业资格的人员书写；实习进修人员书写的各种记录，应经带教老师签字确认，抢救后及时做好各种总结工作。《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：(一)病历保管管理2、患者离院后，病历由病案室负责全院病历收集、整理和集中统一保管。3、发生医疗纠纷争议时，复印件或封存病历由医务处负责保管。5、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。6、如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务处和保卫处报告备案。7、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。8、门诊、急诊病历由病人自己保管。9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。(二)病历书写：医师按照卫生部《病历书写基本规范》规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量及病人安全管理持续改进提供支持。13/25(三)病历归档管理手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按责将报告单粘贴和归入该患者的病6、患者出院后，主管医师应及时整理病历，并在医院规定时间内(三日)归档。如延长归档时间，将按照(四)病历查阅及复印管理外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病。患者本人或其代理人；②死亡患者近亲属或其代理人；③保险机构。4、病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人及患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人及死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。5、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。7、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询、复印患者的病历资料。8、除特殊情况外，病历一律不得借出院外。(五)病历质量管理1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。版)》中有关要求。3、各科主任对病历质量负全面责任，转科病历由出院科室对病历质量全面负责。(六)法律责任责任：1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；本规范14/25。。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像15/25(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓剧因素，以及演变发展情况。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。及本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业及工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无及患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、16/25年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时等。行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下补充的病史和体征、诊断依据及鉴别诊断的分析及诊疗计划等。职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。17/25的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能前麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。应科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中术18/25完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。者签署是否同意手中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见名等。患者签署是否同意麻影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可期。并由患者签署是否同征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。19/25病例讨论制度包括疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度，病例讨论制度的执行应重点病例讨论记录的书写质量系病案质量内涵的重要内容。由经治医记，作为科室管理台账资料。论制度是解决临床诊断、治疗难题，提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节，也是临床教学、培养年轻医务人员综合业务素质的重要手段，具体如下：(一)病例讨论范围院一周内确诊困难病例；3、经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例(包括手术后病人发生病情变化，出现较大的并发症病例；使用特殊使用级抗菌药物病例)；(二)讨论形式1、科内病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，本科室医师、护士长及相关护士参加，必要时邀请其他科室专家、院质控相关专家、医务处人员参加。以诊断、治疗等为重点，结果、入院以来的病程演变，诊疗过程中的困难，各参加人员独立发表意见，提出下一步的诊疗措施和注意事项，主持者对讨论作出总结。2、全院多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论由经治科室科主任提出，医务处组织，由医务处或其指定人员主持讨论；经治科室在讨论前应做好各项资料准备工作，必要时可将病情摘要提前发给有关(三)讨论程序及内容历、影像资料，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。经治医师简要报告病史、诊疗经过、当前病情、并提出需要解决的主要问题。参加人员根据情况做必要的检查和病情分析，并提出相应的建议。讨论内容除在规定的专项记录本上详细记录外，需在病程记录中专项20/25病情简介，诊治难点，及会者讨论要点(讨论目的)。具体讨论意见及主持人总结意见。记录者签名，主(四)讨论要求参加讨论人员应认真准备，从专业角度出发，实事求是。同时遵循保护性医疗制度，讨论后不得将专论制度(一)病例讨论范围根据《江苏省手术分级管理规范(2010年版)》规定，所有三、四级手术、特殊手术应进行术前病例讨论；(二)讨论形式诊疗医师详细记录在病程记录中。资(三)讨论程序及内容师报告简要病史、当前病情及诊断、手术适应征、术前准备情况和手术方案、麻醉选择、术中可能出现的，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。记录者签名，主持人审阅并签名。(四)讨论要求参加讨论人员应认真准备，从专业角度出发，实事求是。讨论后经治医师应及时将讨论结论意见及患者或其委托人进行沟通告知。(五)手术请示报告要求中理方案。同时将情况上报医务处，必要时由医务处协调组织处死亡病例讨论制度是对死亡病例进行讨论、分析意见，从中总结经验教训的制度，是提高医疗质量、确保(一)病例讨论范围不包括计划生育要求引产的死胎、死产；和孕产妇死亡，指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因(如车祸、中毒21/25等)死亡。(二)讨论形式步讨论，如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可报医务处派人参加讨论，必要时提交院质量管理委员(三)讨论程序及内容讨论前经治人员应做好准备工作，如完整的病历、影像资料，各项有关检查报告等。经治医师汇报病史，住院诊疗经过，抢救过程，初步分析死亡原因。记录内容包括讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨论意见及主持人小结意见。记录者签名，主持人审阅并签名。(四)讨论要求员应充分发表意见，重点内容为诊断、治疗及死亡原因的分析、医患沟通，医技应吸取的经验教训方面。会后禁止发表不负责任的言论。第一章总则分析整个医疗服务系统中存在的不安全因素，防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益。第三条建立医疗不良事件报告制度的指导思想是建立“一切以病人为中心”的服务理念，注重安全意识，紧密衔接。医院由院医疗质量管理委员会负责对医疗不良事件相关技报告医疗不良事件的责任和义务。现、早处置、早控危害，确保社会稳定和安全。第二章医疗不良事件医疗不良事件(medicaladveneevent)是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊断、治疗、护理等。不良事件包括可预防的和不可预防的两类，按其发生损害程22/25第七条医疗不良事件产生的原因包括疏忽和非疏忽。由疏忽导致的医疗不良事件，是在医疗护理过程中医护人员违反执业者被期望的标准而导致。按照产生原因，医疗不良事件可分为一般医疗不良事件和(1)医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理，但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过(2)医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理，但因实验检查器械或设备原因过失而造成或过程中，未能预见或过程或沟通信息失真忌，或不按规定做药中医知识擅用中药、中医疗法造成患者医疗不良事件报告程序第八条一般医疗不良事件发生后，当事人或现场人员应在2小时内向科主任、主管部门、相关职能部门时间内完成整改、责任到人。妥善处理好病人后续治疗问题，尽量使病人危害减少到最小程度。医疗不良事件报告奖励医院积极鼓励医疗不良事件报告，各科室和职能部门以及各级各类人员发现医疗不良事件时均有义务和责任向有关部门报告。科室应对本科室人员处置不良事件流程进行培训，有典型意义的应组织讨论，吸取教避免不良后果的发生，及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。第十条凡及时报告医疗不良事件而避免该事件的发生(不含事件当事人)，将根据事件的大小、性质和可损失(包括社会不良果及医院损失的，具有积极配合事件调查处理行为，未造成重23/25大社会不良影响，或医院补偿(赔偿)费用包括医疗欠费、现金赔偿总额不超过5000元,免除当事人或科偿(赔偿)费用超过5000元，根据事件发生的原因、结果，减轻对当事人或科室的处罚。追究、迟报，或者授意他人瞒报、迟报，一生不良后果者，将给予当事人或科室院内通报理规定》等规定给予当事人和科室严迟报，或者授意他人瞒报、迟报而产生严重后规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当