房颤教学查房课件

房颤教学查房查房内容病例介绍1护理问题及措施2房颤知识回顾3知识拓展4病例介绍

一般情况：患者唱贵贞，女，91岁，代诉“咳嗽咳痰气喘，神志恍惚半天”入院，半天前家人发现患者咳嗽，白粘痰，伴气喘呼吸困难，渐神志恍惚纳差乏力，二便失禁急诊入院。既往史：既往无高血压病史多年，2月前发现结肠占位，未行肠镜检查，无吸烟饮酒史。查体：T：36.8BP：102/64mmHgHR：128次/分，房颤律

推入病房，面色苍白，皮温正常，神志清楚，可简单对答，精神差，呼吸尚平稳两肺呼吸音清晰，少许湿罗音，无干罗音病例介绍辅检：CRP：65.42mg/L;WBC:14.89×109BNP:1808.67pg/mlD-二聚体：5094.86ng/ml谷草转氨酶：96U/L；乳酸脱氢酶380U/L；肌酸激酶：609U/L；肌酸激酶同工酶48U/L。癌胚抗原：22.50ng/ml病例介绍临床诊断：肺部感染心房颤动高血压性心脏病呼吸衰竭心功能不全结肠占位脑血管意外病例介绍护理诊断：1、心输出量减少：与心率失常有关。2、清理呼吸道无效：与痰液积聚有关。3、气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关。4、活动无耐力：与心输出量减少有关。5、焦虑：与疗效欠佳，缺乏支持有关。6、自理生活缺陷:与疾病限制绝对卧床、乏力有关。7、潜在并发症：出血、血栓。护理问题及措施护理措施：（1）密切观察生命体征，尤其是血压、心率、呼吸等。（2）减少或排除使心脏负荷加重的原因，如保持大便通畅，避免用力大便，给予吸氧等。（3）保持环境安静舒适，保证充足的休息和睡眠。（4）准确记录出入量，保持出入量平衡。护理问题及措施（5）各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间，做好肢体被动活动，延长血液循环。（6）向患者及家属进行健康宣教，积极告知疾病的相关知识及可能出现的并发症，消除患者及家属的焦虑情绪。（7）做好患者的心理护理，尽量满足患者的合理要求。（8）备好急救药品和物品，保持静脉通路通畅。护理问题及措施

房颤知识回顾房颤病因:病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。发病率：TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,19940246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之发病率年龄[岁]随年龄增长而明显升高0.5%(50~59岁)5%(>65岁)8.8%(80~89岁)男性多于女性房颤的机制微小折返激动定义：心房颤动简称房颤,指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，为最严重的心房电活动紊乱，是临床上最常见的室上性心动过速，是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激动的频率达300-600次／分，心跳频率往往快而不规则，有时候可以达到100-160次／分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。临床可分为:初发房颤:指首次发现的房颤，患者可有症状、也可无症状，所发生的房颤可表现为阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。阵发性房颤:能在7天内自行转复为窦律者，一般持续时间小于48小时。持续性房颤:持续7天以上，需要药物或电复律者。永久性房颤:不能转复为窦律或在转复后24小时内复发者。长期持续性房颤:持续时间≥1年，医生和患者愿意采取一定的措施以转复为窦性心率。房颤的临床特点：

（1）心排血量可减少25%以上。(2)心室率>150次/分可发生心绞痛、心衰。（3）可并发体循环栓塞。（4）三大体征：心律绝对不齐，心音绝对不等，脉搏短绌。心电图表现治疗1、药物治疗：包括抗凝（华法林），药物复律（胺碘酮），控制心室率（倍他乐克、维拉帕米、地高辛等）。2、非药物治疗：包括射频消融、心脏迷宫手术、起搏器+药物等。

房颤致血栓栓塞脑栓塞房颤伴发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致死及致残的重要原因。房颤持续48小时以上即可发生左心房附壁血栓。脑栓塞的临床表现：可在睡眠或休息中发病。表现为程度不同的意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕，头痛，肢体抽搐，语言欠流利等。危险因素高龄以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作左心房扩大高血压糖尿病预防血栓形成控制危险因素控制心室率抗凝治疗预防血栓栓塞的详细治疗方案临床特征治疗方案建议类型年龄<60岁,无心脏病(孤立性房颤)阿司匹林(81～325mg/d)或不用药I年龄<60岁,有心脏病但无危险因子阿司匹林(81～325mg/d)I60≤年龄<74岁,无危险因子阿司匹林(81～325mg/d)I65≤年龄<74岁,有糖尿病或冠心病口服抗凝药(INR2.0～3.0)I≥75岁,女性口服抗凝药(INR2.0～3.0)I≥75岁,男性,无危险因子口服抗凝药(INR2.0～3.0)或阿司匹林

(81～325mg/d)I

年龄≥65岁,心力衰竭口服抗凝药(INR2.0～3.0)IEF<35%或缩短分数<25%,且高血压口服抗凝药(INR2.0～3.0)I

风湿性二尖瓣狭窄口服抗凝药(INR2.0～3.0)I

人工瓣膜口服抗凝药(INR2.0～3.0或更高)I

血栓栓塞史口服抗凝药(INR2.0～3.0或更高)I

心房血栓口服抗凝药(INR2.0～3.0或更高)IIa抗血栓栓塞药物的选用阿司匹林(81～325mg/d)适用于无危险因素患者。口服抗凝药(INR2.0～3.0)或阿司匹林(81～325mg/d)适用于只有1个中危因素患者。华法林(INR2.0～3.0)适用于有任何高危因素或至少2个中危因素患者者。

知识拓展西地兰使用注意事项1、过量时，可有恶心、食欲不振、头痛、心动过缓、黄视等不良反应。2、有蓄积性，可能引起恶心、食欲不振、头痛二联律等中毒现象。3、严重心肌损害及肾脏功能不全者慎用。4、近期用过其他洋地黄类强心者慎用。5、钾低者慎用。6、心率突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。深静脉置管的维护接头的更换1、至少每7天更换一次接头。2、若输注血液或胃肠外营养，需24小时更换一次接头。3、若接头内有血液残留或完整性受损需立即更换。4、连接新的接头时应连接紧密。深静脉置管的维护冲管液、封管液的选择1、10ml或10ml以上的0.9%的生理盐水冲管。2、0~10U的肝素/ml封管。3、每次输液治疗前应冲管。4、给予不相容药物和（或）溶液要冲管。5、抽血、输注胃肠外营养液应冲管。6、输液完毕或在两次间断的输液之间应封管。7、脉冲式冲管，正压式封管。深静脉置管的维护更换敷料的时机1、置管后24小时更换敷料。2、以后至少每7天更换一次透明敷料。3、穿刺处局部皮肤感染、渗血，敷料潮湿、松脱、污染、破损时随时更换。不同剂量多巴胺的作用1、低剂量（≤2ug/kg/min）

低剂量的多巴胺可相对选择性地扩张内脏和肾动脉血管床，可用于对利尿剂无反应的患者以增加肾血流量，维持肾小球滤过率。也可直接作用于肾小管以促进利尿作用。2、中等剂量（2-10ug/kg/min）

中等剂量的多巴胺可增强心脏肾上腺素能受体的活性，加强心肌收缩力。

不同剂量多巴胺的作用

3、较大剂量（10-15ug/kg/min）

较大剂量的多巴胺可引起小动脉收缩，但冠状动脉、脑、肾扩张，血流量增加。

4、大剂量（≥20ug/kg/min）

大剂量的多巴胺可引起广泛的血管收缩。问题：1、房颤的定义？2、房颤的分类？3、房颤的心电图表现？ThankYou!

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：