医学专题-呼吸机相关的知识应用

机械通气(tōngqì)的临床应用

中南大学湘雅医院呼吸(hūxī)内科TheInternalMedicineofXiangYaHospital,CSU第一页，共三十五页。编辑ppt机械通气(tōngqì)的目的：①提高氧合作用；②改善通气(tōngqì)；③减少呼吸作功；④减少心肌作功；⑤使通气方式正常化。概述第二页，共三十五页。编辑ppt呼吸机切换(qiēhuàn)模式定容型（Volume-limited）

呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。包括容量控制通气(tōngqì)（VC），辅助/控制(A/C)，同步间歇指令通气(tōngqì)(SIMV)，分钟指令通气(tōngqì)（MMV）。第三页，共三十五页。编辑ppt

定压型（Pressure-limited）

呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相．

包括压力控制(kòngzhì)（PC或A/C），压力支持(PS)，双水平气道正压(BiPAP)，MMV。

此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。第四页，共三十五页。编辑ppt

机械(jīxiè)通气临床应用第五页，共三十五页。编辑ppt机械(jīxiè)通气常用的模式第六页，共三十五页。编辑ppt一控制(kòngzhì)通气(Controlventilation)

通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失(xiāoshī)或微弱者。二辅助(fǔzhù)通气(AV)

患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。第七页，共三十五页。编辑ppt

三压力支持(zhīchí)通气

（Pressuresupportventilation）

PSV是一种压力(yālì)辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。

注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。第八页，共三十五页。编辑ppt

四呼气(hūqì)末正压通气(PEEP)

持续气道正压通气(CPAP)

PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加(zēngjiā)功能残气，改善肺顺应性。第九页，共三十五页。编辑pptPEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2，

减少(jiǎnshǎo)分流，改善V／Q。

PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少(jiǎnshǎo)，心排

血量下降。也可引起各种气压伤。

第十页，共三十五页。编辑pptPEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压(qìyā)伤机会增多。

有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。

CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.第十一页，共三十五页。编辑ppt五同步间歇(jiànxiē)指令通气(SIMV)

在同一(tóngyī)分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。第十二页，共三十五页。编辑ppt

一般12次／分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次／分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气(xuèqì)分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。第十三页，共三十五页。编辑ppt

BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司(ɡōnɡsī)推出。其优点为：①无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩即可；②提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；③仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；六经鼻(面)罩双水平(shuǐpíng)气道正压通气(BiPAP)第十四页，共三十五页。编辑ppt④同步性能好；⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用于急慢性呼衰等方面(fāngmiàn)评价不一。

第十五页，共三十五页。编辑ppt有4种工作模式：

①持续性正压通气(CPAP)；

②自主呼吸通气(S)；

③自主呼吸及定时模式(S／T)；

④定时模式(T)。

BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及(yǐjí)医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者则较快习惯BiPAP第十六页，共三十五页。编辑ppt七高频(ɡāopín)通气（HFV）、超高频(ɡāopín)通气(UHFV)

HFV是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件(tiáojiàn)下的通气模式。频率为正常呼吸频率的4倍以上，潮气量接近或低于解剖死腔。①高频正压通气(HFPPV)，通气频率60~120次/分1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高频喷射通气(HFJV)，通气频率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，气源压力103.4~344.7kPa。③高频震荡（HFO)震荡频率300~3000/分（5~50HZ）．第十七页，共三十五页。编辑ppt八手压简易(jiǎnyì)呼吸囊

有学者指出机械通气是技术加艺术，称此囊为最佳呼吸器，是由人操作和控制。强调只有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气。潮气量、频率、吸／呼比及同步性均随操作者一挤一松之际产生(chǎnshēng)。是反映操作者技术与艺术之水平。

第十八页，共三十五页。编辑ppt机械通气(tōngqì)的应用和注意事项第十九页，共三十五页。编辑ppt一适应证

各种原因(中枢神经系统、呼吸中枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠药中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及(yǐjí)呼吸康复治疗等均为适应证。

第二十页，共三十五页。编辑ppt

二调节各项参数VTl0～15mL／kg压力<2.942kPa(30cmH2O)R12～16次/minI／E1／1.5～2PEEP0.49～0.98kPa(5～10cmH20)

维持每分钟通气量6～10L。一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而快的呼吸方式。Fi02除心肺(xīnfèi)骤停者可短期(4～6h)给100％吸氧浓度外，FiO2以低于0.5为安全。以后，各项参数根据pH、PaCO2和PaO2调节。第二十一页，共三十五页。编辑ppt

使用呼吸机判断治疗有效的依据：

(1)昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静(2)患者呼吸与机械通气(tōngqì)同步。(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。(4)血气分析结果逐步好转。(5)血压基本正常。第二十二页，共三十五页。编辑ppt三加强(jiāqiáng)集中治疗环境（ICU）

机械通气是一门集体工作，需要一组人员，包括医生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境（ICU）。医生、护士、技术人员应经过专门培训，也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部分工作是护理(hùlǐ)工作。护理(hùlǐ)人员的技术水平，护理(hùlǐ)工作的质量关系到机械通气治疗的成败。第二十三页，共三十五页。编辑ppt四气道管理与呼吸(hūxī)康复

机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管科学技术的进步(jìnbù)使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。第二十四页，共三十五页。编辑ppt气道管理与呼吸康复包括：①清除(qīngchú)呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给与。②翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是COPD短期不能撤机患者。③撒机后或使用BiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，排痰。第二十五页，共三十五页。编辑ppt④处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数⑤日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期消毒、清洁处理等。⑥气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见⑦进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与合作。加强营养注意蛋白(dànbái)、脂肪及糖类的搭配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能。第二十六页，共三十五页。编辑ppt五自主呼吸(hūxī)与呼吸(hūxī)机同步当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检查以下原因：①管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高压报警。气管插管位置过深或过浅或前端顶着管壁等。②有无痰堵塞或支气管痉挛。③咳嗽，痛疼或体位不适等。④出现代谢性酸中毒。⑤纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟通气量或潮气量不足。第二十七页，共三十五页。编辑ppt纠正不协调可用下述方法：

1.应用(yìngyòng)手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使用。2.药物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，静注。(2)吗啡：(Morphine)5～10mg，静注。(3)肌松剂Norcuron0.lmg／kg，静注第二十八页，共三十五页。编辑ppt六并发症及处理

1．与气管插管、气管切开有关的并发症2．低血压3．气压伤4．呼吸道感染5．氧中毒、呼吸机肺6．上消化道出血7．营养及代谢异常8．深部静脉(jìngmài)血栓形成第二十九页，共三十五页。编辑ppt

七呼吸机的撤除

急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的运用时机，使患者呼吸肌有休息(xiūxi)，有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。第三十页，共三十五页。编辑ppt

撤机时呼吸生理(shēnglǐ)参数：1

呼吸机制方面（1）自主呼吸时VT4～5ml/kg。（2）R<25/min（3）自主呼吸时VE5～10L/min（4）VC10～15ml/kg（5）MVV是VE的2倍（6）MIP（最大吸气负压）>20cmH2O

第三十一页，共三十五页。编辑ppt

２．气体(qìtǐ)交换方面

（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<0.5（5）PEEP<0.5第三十二页，共三十五页。编辑ppt停机