预防医学学校结核病疫情的现场调查与处理2011 自动保存的

学校结核病聚集性疫情的

现场调查范月玲2011.102主要内容

学习目的及背景学校疫情概念学校疫情发生的原因疫情的现场调查与处置学习目的掌握学校结核病聚集性疫情现场调查的方法掌握学校结核病突发公共卫生事件发生的判断标准掌握学校结核病疫情发生后应采取的措施了解在调查处置疫情过程中，与政府、教育等相关部门之间的沟通、协作的重要性。3结核病疫情据世界卫生组织报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，也就是20亿人口感染了结核菌。全球有活动性肺结核病人约2000万，每年新发结核病人约800-1000万，每年约有300万人死于结核病。结核病已成为全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。4我国是全球22个结核病高负担国家之一，活动性肺结核病人数居世界第二位，我国每年有100万人新发结核病，有5.4万人死于结核病。15岁及以上人群中，活动性肺结核患病人数499万，其中四分之一的患者具有传染性。肺结核患病率男性高于女性；患病率随年龄增长而逐渐增高。地区间发展不平衡：乡村患病率高于城镇，西部地区患病率高于中部和东部地区。5学校结核病疫情据统计，截止至2009年底全国有在校学生2.3亿余人，约占全国总人口的17.6%。2010年全国传染病网络直报系统共报告肺结核患者99万余例，其中学生肺结核患者4.8万例，占全人口报告例数的5.0%，在学生肺结核报告发病人数中，15-24岁年龄组占学生总数的84.6%。6学生肺结核报告发病率总体呈下降趋势。2005年全国共报告学生肺结核患者7.6万例，占学生人数的32/10万，2010年为21.3/10万，5年下降了35%。7学校结核病发生特点和影响学校是人群高度集中的场所，人员密度大，相互间接触时间长、关系密切，一旦发生结核病，很容易发生校园内的传播流行；另一方面，学生证处于青春发育阶段，特别是中、小学生生长发育快、机体的免疫功能尚不完善，，由于学习负担重、压力大、精神紧张，加上生活不规律、营养不良、体能锻炼少等因素影响，一旦感染结核分枝杆菌后，容易发生结核病。再者，如果学生对结核病的防治知识了解少，自我保护意识差，出现肺结核可疑症状后未早期、及时就诊，或被诊断为肺结核后未及时报告学校，导致学校没有及时开展结核病密切接触者检查和采取相应措施，极易导致结核病在学校内传播流行。8学校结核病不仅给学生的身心健康造成损害，而且对学校的教学秩序和环境稳定带来很大影响；同时若处理不当，将引起学生的家庭和社会的强烈反响。近年来，学校结核病的暴发流行时有发生，严重影响了学校的正常教学秩序，也给学生的身心健康和正常发育造成极大的伤害。为此，学校结核病防治是学校传染病防病和卫生保健的重要内容之一，受到了各级教育部门和卫生部门的高度重视。910学校结核病防治工作2003年以来卫生部于教育部针对学校结核病疫情下发了一系列文件。2003年卫生部教育部《关于加强学校结核病防治工作的通知》，卫疾控发[2003]187号；卫生部教育部《关于加强学校传染病防治工作的通知》，卫办疾控发

[2005]8号；卫生部教育部关于印发《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》的通知，卫办疾控发[2006]65号；卫生部办公厅教育部办公厅《关于进一步规范学校结核病防控工作的通知》，卫办疾控发〔2009〕53号；为加强学校结核病防控工作，卫生部会同教育部制定了《学校结核病防控工作规范（试行）》，卫办疾控发〔2010〕133号。2012年国家制定并下发了《学校结核病防治工作手册》。11学校结核病疫情频发的原因

客观原因：我国是一个结核病高负担国家，存在大量的传染源、潜性感染者以及易感人群。具体表现在：结核病控制环节难以有效阻断；结核病病人及时发现存在许多困难因素；潜性感染者难以阻止其发病；易感人群没有很好的保护措施；目前实施DOTS质量有待进一步提高；面临新的挑战。12已经感染人群活动性结核传染性TB未感染人群死亡治愈病人发现和治疗隔离

(?)口罩

(?)化学预防

新生儿BCG接种预防性治疗

结核病控制环节难以阻断13病人发现的困难影响因素多生物学因素：感染人群巨大一生中任何时候均可发病发病早期无症状症状特异性不高自限性疾病影响发现的因素多：见下图14卫生服务可行性发现方式发现经费（配套）发现技术统计督导培训宣传发现组织工作地区疫情各种影响病人发现因素分析图病人发现水平机构可及性机构可用性病人可接受性频度质量发现资料分析改进办法评价考核质量种类频度覆盖面效果质量频度覆盖面方式数量完整性正确性及时性评价分析X线痰检工作年限培训学历人数设备质量胸透率人员素质质控规范水平频度痰捡率检出率显微镜标本数量、质量归口管理检查程序法规政府协调覆盖面可疑者转诊率转诊程序被动发现配套费落实两者配合发现费用比报病费发放经济文化环境社会变动以往控制水平。15学校的问题除上述客观原因以外：一些学校领导对结核病防治工作的重要性认识不足；学校卫生防病机构设置不力及职责不清，特别是一些学校不断扩招，而对卫生防病机构的专业技术人员的配备和经费投入的严重不足或配备的人员没有接受结核病防治知识培训，防控能力薄弱。学校没有有效的开展结核病防治知识宣传和健康教育活动，学生结核病防治知识欠缺，自我防病意识不强，发病后不及时就诊或确诊后不及时将病情告知学校；体检不严格；教室、宿舍、图书馆等卫生状况差、通风不良。16机构间沟通机制不健全属地的医疗机构、学校与疾病预防控制机构间没有建立常规的沟通机制。医疗机构发现学生结核病后的疫情报告不及时或信息不完整，导致疾控机构不能及时追踪病人呢，也不能早期与学校一起开展密切接触者的调查；学校对学生的因病缺勤管理不严格，没有及时掌握学生的发病原因和疾病种类，导致没有采取早期防范措施；疾控机构主动到学校开展宣传、技术指导、人员培训的等工作不够。17学校结核病疫情学校结核病疫情：是肺结核病在学校内的发生、发展情况。所谓学校肺结核疫情是指在学校学习、生活中密切接触的群体中，1个月内连续发现3例以上(含3例)有关联的肺结核病人（北京）学校结核病散发病例：是指在学校内发现的结核病确诊病例，但未达到结核病突发公共卫生事件级别。（卫办疾控[2010]133号，《学校结核病防控工作规范）18学校结核病突发公共卫生事件：一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的结核病病例，或出现结核病死亡病例时，分管该校的县级卫生行政部门应当考虑是否构成突发公共卫生事件，并按《国家突发公共卫生事件应急预案》等规定，核定事件，并确定事件级别。报告时限：２小时内向所在地县级卫生行政部门＼学校和上一级疾控机构报告；责任报告单位和报告人：县级疾控机构为责任报告单位，疾控级后的有关人员为责任报告人。报告内容：初次报告，要详细报告事件发生的时间＼地点＼波及的范围＼患者人数和事件经过，初步调查结果和分析，已经采取的措施和下一步处置计划等。报告形式，盖有公章的纸质版案例MH县某校高三27班学生李某，男，19岁，于2011年3月4日太原市第四人民医院就诊被诊断为肺结核疑似病例（未痰检），并住院治疗。学校在其请病假之后，建议其同桌和同宿舍学生去检查。这两位同学就诊于MH疾控中心结核门诊部，其同桌赵某，女，20岁，被诊断继发性肺结核，痰涂片阳性，但当时患者隐瞒了学生身份.问题一：根据以上信息，你作为疾控人员有何考虑？193月20日之后，27班陆续有学生5人因病请假，并隐瞒病情。学校4月4日组织27班其余学生和班主任到MH中心医院拍X光片检查，4月5日胸片结果有17人胸片肺部异常，MH中心医院告知另有28班2名学生自行前来拍胸片检查，胸片肺部显示异常，当天下午学校立即报告MH疾控中心。问题二：接到报告后，作为疾控人员，你觉得应该采取什么措施？20问题三：要开展现场调查，应调查哪些内容？应该由哪些人员参与？

应成立学校结核病疫情调查组，成员包括:单位领导（负责组织协调），流行病学人员、实验室人员等。制定现场流行病学调查方案。

针对上述问题，调查应该围绕几个方面展开，请分组设计相应的调查方案，内容必须包括调查目的，调查对象、调查方法。21学校基本情况：该校位于MH大川东路16号，是一所高考补习班，全校有教师14人，其他人员15人，在读学生分5个班级，每班50人左右，共287人。其中男99人，女188人。住校生183人，男48人，女135人。宿舍集中在一个楼内，2~4人一间，男生占一层（15间），女生占两层（29间），每间18平方米。学校有教学楼三层共五间教室，其中26、27、28班在一层，29、30班教室在二层，每间教室面积约80平方米。疫情情况：截至2011年4月11日下午4时：确诊病例10例（包括1例结核性胸膜炎），疑似病例25例，透视异常正在进一步检查10例。22调查结果分析

同一学期内，短期内出现45例病人，其中肺结核41例，结核性胸膜炎4例子。班级聚集性和宿舍聚集性明显27班25例，28班12例男生宿舍，1间宿舍3个病人，1间宿舍2个病人，

女生宿舍，4间宿舍3个病人，3间宿舍2个病人。根据《学校结核病防控工作规范（试行）》判定为一起学校结核病公共卫生事件疫情比较－报告发病0.0020.0040.0060.0080.00100.00120.00140.002005年2006年2007年2008年2009年2010年发病率▆1/10万全国山西某市MH疫情比较－学生报告患者构成疫情特征分析－病例特征

病人总数45人，其中肺结核41例，结核性胸膜炎4例

肺结核病人中，涂阳2例，仅培阳1例，涂阴37例，未痰检1例病人发现方式因症就诊发现10人，密切接触者筛查发现35人时间分布班级分布班级学生数病人数罹患率(%)理科26班5535.4527班482552.0828班491224.49小计1524026.32文科29班6722.9930班6834.41小计13553.70合计2874515.68宿舍分布类别病人数宿舍分布男生1210、212、216、22822183208（涂阳和仅培阳各1人）女生1302、308、324、402、404、422、4302310、326、3283312、316、318、322宿舍分布27班住宿生患者分布图男生二楼208（3）

210（1）

212（1）

女生三楼310（2）

312（3）

314

316（3）318（3）320322（3）28班住宿生患者分布图男生二楼216（1）

218（2）

女生三楼324(1)

326(2)

328(2)

性别分布性别学生数患者数罹患率（％）男991212.12女1883317.55职业分布职业学生数患者数罹患率（％）学生2874515.68教师1400.00学校其它职工1500.00家庭成员10300.00学生住校与发病关系类别学生数患者数罹患率(%)住读生1833418.58走读生1041110.58疫情发生原因分析患病学生隐瞒病情，疾控机构不能及时监测发现学校患者信息学校属民办学校，无校医或保健老师，未开展学生因病缺勤登记和原因追踪新生入学体检或每年常规健康体检是否落实到位？？？农村学生多，营养状况差、抵抗力下降复读班考试压力大，紧张劳累，容易发病学校居住集中，相互接触频繁，一旦有传染源病人，易扩散；教室和宿舍人口是传播的重要场所。发生疫情后的应急处置MH市市委、市政府高度重视，反应迅速下发通知、成立疫情防控工作领导小组、制定针对性措施市委市政府领导看望病人召开家长座谈会，稳定家长和学生的情绪提供学生营养生活补助（1500元/人）通过民政和利用各种医疗保险，解决住院学生的治疗费用，民政已预付15万。发生疫情后的处置措施1.对确诊的具有传染性的病例进行了隔离治疗。2.对MH培训学校其余学生、教职工进行了胸部透视筛查，胸透异常者进行拍片检查。接受检查的25名教职工，胸片未见异常；265名学生中，胸片异常37人，有9人诊断为确诊病例。对确诊的病例按照《中国结核病防治规划实施工作指南》中的化疗方案和疗程对患者进行规范化治疗和督导管理。363.对MH培训学校全体学生、教职工进行了PPD试验筛查。全校有252人做结核菌素试验，查验结果者234人，显示阳性195例，阳性率83.33%；其中强阳性(硬结直径大于15毫米或有水泡者)164例，强阳性率70.09%；阴性39例。4.对PPD强阳性学生做痰涂片检查，对单纯PPD强阳性者，征求其知情同意和自愿的基础上开展预防性服药(要签订预防性服药知情同意书)。375.对确诊的患者全部进行了详细的个案调查，对家庭密切接触者开展了结核菌素试验和X光片筛查。6.对学校疫情监测进行日报告制度。每日17点前将前一天16点至当日16点的疫情动态报市级疾控中心和MH卫生局。7.指导学校对所有教室和宿舍开展室内环境终末消毒，并坚持做好日常通风。388.在该校开展肺结核病防治知识宣传为主的健康教育，注意教室和宿舍保持通风，学生被褥经常晾晒，养成勤洗手、不随地吐痰的良好个人卫生习惯，加强体育锻炼，增强体质，加强营养，提高免疫力。9.在查痰基础上留痰标本进行培养。3940

学校结核病疫情的调查与处置方法问题六：肺结核监测病例分为几种?PPD强阳性的判定标准是什么？哪些病例需要休学？什么时候可以复学？41学校结核病突发公共卫生事件的应急处置

1.现场调查处置学校结核病突发公共卫生事件应当严格按照《突发公共卫生事件应急条例》及相关预案进行处置。在现场调查处置过程中时应遵循边调查、边控制、边完善的原则。

(1)现场调查处置前的准备当地县级CDC（结防所）初步核实学校结核病突发公共卫生事件后，应及时向学校的教育主管部门进行报告。成立由流行病学、临床、放射、实验室检测等专业人员组成的事件应急处置小组，明确参与现场调查的人员分工；必要时，请求上级业务主管部门提供技术援助。同时，要求事件发生所在的学校要作好各项准备工作，配合现场调查和应对处置。42准备好现场调查处置所需的记录本、现场调查表（现场基本情况调查表、患者个案调查表和密切接触者调查表）、PPD皮试用品，采样器材、消杀药品和器械、个人防护用品、宣传材料等。根据初步了解的情况制定现场调查方案，包括调查目的，调查对象，调查方法和内容，采集标本的种类、检测项目与方法，拟采取的控制措施、控制措施效果评价方法以及人、财、物等方面的准备情况等。43(2)现场调查前的卫生宣教现场调查前，县（区）CDC（结防机构）与学校要密切配合，共同做好事件发生所在地学校的卫生宣传工作，一定要设有学生或家长咨询机构。宣传的目的：使学校师生能够正确认识结核病，如实提供有关情况，主动配合接受检查。消除事件发生所在学校师生的恐慌心理，维持学校正常的教学和生活秩序。宣传形式：由专家进行结核病知识专题讲座、座谈交流及心理咨询，同时可发放卫生宣传材料。44

宣传内容肺结核病人：重点内容是结核病的治疗管理特别是规律治疗完成疗程的重要性、结核病的免费政策、常见的不良反应及处理以及结核传播的预防。PPD强反应的接触者：化学预防对降低发病机会的意义、化学预防的不良反应、如何预防结核病的发生、结核病的可疑症状、化学预防的管理。其他人员：结核病的病原、传播途径、结核病的基本表现、结核病的预防、结核病的免费政策等。医院/保健科人员：肺结核的诊断、肺结核的报告和转诊、肺结核疫情的处置等。45（3）现场流行病学调查召开座谈会，了解事件发生和处理过程：在当地政府的领导协调下，事件应急处理小组的工作人员抵达现场后，立即召开由教育部门领导、卫生行政部门领导、学校领导、校医，学生、教师代表等参加的座谈会，听取事件发生情况和处理过程汇报。现场基本情况调查：调查发生事件的学校详细地址、在校学生数、教职员工数、年级（班级）组成及人数、学生来源、教室和宿舍容量、学校校医的配置等。通过现场走访，实地查看结核病患者所在班级、宿舍等场所的环境卫生情况。46事件基本情况调查：逐例核实病例诊断，详细了解首发病例和后续结核病患者发病、就诊、诊断和治疗处理的过程，同时对目标区域、特定人群以及相关医疗机构开展病例主动搜索。收集所有发现结核病患者的信息，分析患者的时间分布、班级及宿舍分布及相互间的联系等，当地已采取的处理措施，下一步工作安排等，并对事件的规模和严重程度做出综合判断。47确诊患者的个案流调

对所有确诊的肺结核患者开展详细的个案流行病学调查。调查内容包括：患者的基本信息，发病、诊断和治疗经过，发病后的主要活动等。

通过调查活动性肺结核患者尤其是传染性肺结核患者出现症状后的学习（上课）、生活（住宿）经历，确定与其发生密切接触的人员范围及人员名单。

现场确诊的活动性肺结核患者必须留取痰标本，开展涂片、培养、药敏检查，对培养获得的结核分支杆菌分离株送有资质的实验室进行DNA指纹同源性分析，以判断患者之间是否存在分子流行病学上的关联。48密切接触者调查：调查的内容包括基本信息、肺结核可疑症状、PPD、X光几及痰涂片情况，筛查结果。传染源的调查：结合流行病学个案调查和密切接触者调查结果，详细分析首发病例及后续病例在时间、空间分布上的联系，查找引起本次事件的传染源并明确传播链。传染源分析应覆盖所有的密切接触者，包括同学/伙伴、教师、公寓管理员等。传染源分析常常不能明确传染源，但只要覆盖了所有的密切接触者，传染源一般会在其中。49（4）现场控制措施1）确诊肺结核患者：对确诊的肺结核患者要及时转诊至属地的结核病防治机构或结核病定点医院进行治疗与全程督导管理。对传染性肺结核患者必须待其传染性消失、病灶稳定后，凭结核病防治机构或定点医院出具的病情诊断，经学校讨论同意后方可复学（课）；非传染性肺结核患者在接受正规的督导治疗管理的前提下，可以参加学习或工作。2）疑似肺结核患者：疑似肺结核患者要采取各种方法进一步明确诊断。疑似患者一经确诊，严格按照确诊肺结核患者进行治疗管理。50☆开具休学诊断证明。符合下述病情条件之一者，可开具休学诊断证明：菌阳肺结核患者（包括涂片阳性和/或培养阳性患者）；X线胸片显示肺部病灶范围广泛和/或伴有空洞的菌阴肺结核患者；具有明显的肺结核症状。51☆适时开具复学证明。符合下列条件之一者，可开具复学证明：菌阳肺结核患者至少经过3个月的规则治疗，症状减轻或消失，胸部X线病灶明显吸收，连续3次痰涂片检查均阴性（每次痰涂片检查的间隔时间至少满1个月）。菌阴肺结核患者经过２个月的规则治疗，症状减轻或消失，胸部X线病灶明显吸收，空洞缩小或闭合，连续2次痰涂片检查均阴性（每次痰涂片检查的间隔时间至少满1个月）。523）密切接触者筛查：根据个案流调所确定的密切接触者信息，及时开展密切接触者的筛查。筛查范围：如果在同班、同宿舍师生（Ⅰ级）筛查中新发现了1例及以上结核病病例，需将密切接触者筛查范围扩大至与病例同一教学楼和宿舍楼楼层的师生（Ⅱ级）；同时，要对与病例密切接触的家庭成员进行筛查。如果学习（工作）最小单位(如学校班级、集体宿舍)前期筛查结核菌素试验PPD反应≥15mm超过30%，应对相邻的最小单位(如学校班级、集体宿舍)进行筛查，以此类推。筛查方法：对所有的密切接触进行可疑肺结核症状调查和结核菌素试验。要求（PPD）检查的实际试验人数要达到应试验人数的95%以上。同时应询问卡介苗接种史，检查卡痕并记录其大小。53胸片检查：对因故未进行结核菌素试验的学生和结核菌素试验PPD反应≥15mm的学生进行胸部X光片检查，拍胸部后前位片，必要时加拍侧位片。痰菌实验室检查：胸片异常者和/或有肺结核可疑症状者（咳嗽、咳痰≥2周、咳血或血痰者），开展痰涂片抗酸杆菌检查，有条件的应做痰结核分支杆菌培养。要保留培养阳性病人的结核分支杆菌分离菌株，以备上级复查和进行分子流行病学的溯源调查。54

4）密切接触者处理密切接触者检查中发现的结核病患者处理同前。单纯PPD试验强阳性（PPD直径大于15mm者或有水疱者）、胸片正常的密切接触者；或者合并HIV的密切接触者中PPD直径大于5mm；或服用免疫抑制剂超过1个月者PPD直径大于5mm者进行预防性服药。（一）预防性服药的要求：在知情同意、个人自愿的基础上开展；预防性服药前必须排除活动性结核病，并纳入监督服药管理，密切观察和处理药物的不良反应。55（二）预防性治疗对象：１．与涂阳肺结核患者有密切接触的幼儿园儿童；２．幼儿园、大、中、小学生结核菌素试验反应大于等于15ｍｍ或有水泡者；３．结核菌素试验新近由阴性转为阳性或2年内PPD反应增加10ｍｍ以上者；４．结核菌素试验阳性的ＨＩＶ感染者及艾滋病患者；５