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文档简介
脑动脉夹层与缺血性卒中第一页,共二十三页,编辑于2023年,星期一定义动脉夹层又称动脉剥离,是指动脉内膜撕脱导致血液流入血管壁内形成壁内血肿,当血肿累及内膜与中膜时,致血管狭窄或闭塞;若血液进入血管外膜下时,可形成夹层动脉瘤,破裂即导致蛛网膜下腔出血(SAH)。脑动脉夹层(CAD)受累血管包括颈动脉系统和椎基底动脉系统。第二页,共二十三页,编辑于2023年,星期一病因及流行病学
CAD病因(1)先天性因素:结缔组织病,肌纤维发育不良,常染色体显性遗传Ehlers-Danlos综合征。(2)外源性因素:近期急性感染、血清同型半胱氨酸水平升高、偏头痛、高血压及糖尿病等。此外,颈部拉伸、轻微的间接或直接颈部损伤、急性头部运动、体育运动、颈部按摩等轻微的机械外伤也可能是颈动脉夹层的触发因素。第三页,共二十三页,编辑于2023年,星期一CAD致缺血性卒中的原因(1)局部血栓的反复脱落,造成反复的动脉源性栓塞;(2)由于壁内血肿形成导致局部血管狭窄甚至闭塞,使远端发生血流动力学改变。第四页,共二十三页,编辑于2023年,星期一流行病学脑动脉夹层(CAD)是青年脑卒中常见的病因,占45岁以下缺血性脑卒中的20%,是仅次于动脉粥样硬化的第二位病因40~50岁人群为CAD的高发年龄,男女发病比例大致相等。第五页,共二十三页,编辑于2023年,星期一好发部位夹层好发于活动性大、固定性差的血管,颈动脉、椎动脉在穿过横突孔时位置较固定,在局部骨结构和韧带的限制下容易受到机械损伤产生内膜撕裂,因此夹层好发的部位多见于颈内动脉咽部和椎动脉颅外段,椎动脉V1和V3段由于活动性大、邻近骨性结构限制,易在无明显外伤情况下因机械性损伤造成内膜撕裂,成为夹层。特别是C1、C2水平,离开横突孔进入枕骨大孔节段。1.V12.V23.V34.V45.枕骨髁第六页,共二十三页,编辑于2023年,星期一区别夹层与动脉粥样硬化不同,常常累及颈内动脉和椎动脉远端,而动脉粥样硬化易累及颈内动脉分叉处和颈动脉球;对椎动脉而言,动脉粥样硬化常累及其近端。第七页,共二十三页,编辑于2023年,星期一临床症状常见症状:头颈部疼痛且剧烈,颈内动脉夹层70%出现额、颞部搏动性或者其他性质头痛,26%出现颈痛;椎动脉夹层疼痛部位多位于枕部和颈后。颈动脉夹层常见的临床表现:(1)头痛(最常见);(2)上下肢无力;(3)Horner综合征;(4)TIA发作及缺血性卒中;(5)构音障碍和(或)失语;(6)眩晕;(7)其他,包括视觉缺失、颅神经麻痹(最常累及第Ⅻ对颅神经)手臂麻木刺痛感,精神改变以及共济失调等颈动脉夹层典型三联征(1)患侧头颈痛;(2)患侧Horner综合征(不全型Honer征,多不伴有面部无汗);(3)数小时或数天出现脑或视网膜缺血症状;仅1/3出现。三联征中有2个症状存在,则强烈支持颈动脉夹层诊断。颈内动脉夹层主要表现为缺血性卒中第八页,共二十三页,编辑于2023年,星期一
椎动脉夹层常见临床表现为:(1)头痛;(2)眩晕;(3)共济失调;(4)延髓背外侧综合征;(5)其他,椎动脉系统夹层也可出现肢体无力,颅神经损害等。椎动脉颅内夹层常表现为SAH(50%)及颅神经损害症状,由于椎动脉夹层常发生于颅内段(V4段多见),且以梭形夹层动脉瘤居多,常累积第Ⅲ对颅神经,导致动眼神经受压缺血,从而引起眼外肌麻痹,同时动脉瘤破裂则常出现SAH。基底动脉夹层:大多出现在没有前驱症状的年轻人,这些患者常会突然出现昏迷,或者表现为四肢肌力减弱,病理反射阳性,部分患者由于中脑大脑脚受损而表现为偏瘫;脑桥被盖损伤可能仅表现为昏迷而无锥体束征。第九页,共二十三页,编辑于2023年,星期一影像学表现1、超声检查:包括颅外多普勒、TCD和双功能超声均可以用于动脉夹层的诊断,联合应用的阳性率为95%;国外学者认为对于缺血症状的患者超声检查的敏感性可达96%,具有排除诊断意义;而无缺血性表现,仅表现为Homer征,超声诊断的敏感性仅为69%。CAD超声下示:双向血流、残端样血流信号、频谱收舒分离、线样血流或伴壁间血肿;TCD可以监测到血管内栓子的信号,为临床治疗及随访提供依据;当假腔内为陈旧性血栓时,血管超声检查可能优于DSA。第十页,共二十三页,编辑于2023年,星期一2、颅脑CT及CT血管造影CTA可清楚显示狭窄的管腔,轴位上表现为半月形的壁间岀血略高密度区,并可显示出内膜瓣及真假双腔;且对于大部分血管性病变CTA基本上可代替DSA。第十一页,共二十三页,编辑于2023年,星期一CT及CTA缺点:1、需要注射造影剂,肾功能不全、造影剂过敏及妊娠等是禁忌;2、放射线暴露;3、在诊断脑梗死尤其是后循环脑梗死的敏感度有限。第十二页,共二十三页,编辑于2023年,星期一3、颅脑磁共振:能够显示血管狭窄、闭塞和扩张,而且能显示壁内血肿和假性动脉瘤的大小以及夹层分离程度;T1加权成像可显示动脉腔,可清楚显示血管壁的断面(T1加权压脂像上更容易观察到血管壁间的血肿)。壁内血肿在MRI上表现新月形、曲线样、带状、星状和环状高信号;夹层分离所致的内膜瓣可见有高信号的斑状结构位于血管腔中,以T2像最明显。磁共振血管造影(MRA)对于线珠征,动脉瘤样扩张、假性动脉瘤以及血管闭塞动脉等征象也有显著性表现。第十三页,共二十三页,编辑于2023年,星期一MRI缺点(1)无法发现微小病灶;(2)受血流流空及出血影响;(3)无法准确评估狭窄程度;(4)不能区分是慢血流腔还是壁间血肿,也不能显示双腔特有的征象。故MRA非CAD首选(5),MRI在诊断VAD的优势不如ICAD(由于椎动脉解剖位置的关系,邻近结构如静脉血管较多)。第十四页,共二十三页,编辑于2023年,星期一
DSA:是诊断夹层最可靠的方法,可显示夹层动脉的直接征象,包括双腔征、双向血流、假腔或内膜悬垂物、静脉期夹层内造影剂滞留,为确诊依据,其中双腔征、内膜瓣是DSA的主要的特征性表现,也可显示间接征象,包括动脉管腔呈线珠状、波纹状、线样征、管腔呈火焰状、鼠尾状闭塞等。缺点:1、有创、费时;2、无法发现壁内血肿;3、无法提供血管壁改变信息。第十五页,共二十三页,编辑于2023年,星期一影像与临床分类(1)狭窄阻塞型
(2)动脉瘤型
(3)混合型
(4)未分类型狭窄阻塞型常与脑缺血相关(54%)动脉瘤型常与SAH相关(24%)对于同时存在有狭窄和动脉瘤更容易出现SAH(33%)第十六页,共二十三页,编辑于2023年,星期一诊断与鉴别诊断对于临床具有下列条件的TIA或脑梗塞患者,应考虑夹层可能:1、中青年;2、有头颈部牵拉、按摩、过度运动等病史;3、头、面、颈部疼痛;4、Honer征、Ⅸ~Ⅻ颅神经功能障碍、跳动性耳鸣等症状;5、多发性脑梗塞、分水岭脑梗塞而无明确栓子来源或动脉粥样硬化所致动脉狭窄者。鉴别诊断:1、动脉粥样硬化性血栓形成所致缺血性卒中,多见于有高危因素老年人,起病缓慢;2、血管痉挛所致缺血性卒中,其影像学表现为规则性狭窄,不同于夹层所致不规则狭窄。第十七页,共二十三页,编辑于2023年,星期一诊断标准(1)DSA或MRA示双腔征、线样征、假性动脉瘤、内膜瓣;(2)MRI发现壁间血肿、双腔伴真腔狭窄或动脉瘤样扩张。颈部血管超声排除血管内膜增厚、动脉粥样硬化斑块形成。以上2项符合其中1项即可确诊。第十八页,共二十三页,编辑于2023年,星期一指南推荐:1、建议对年轻、尤其是无常见脑血管病危险因素的缺血性卒中患者进行CAD筛查(I级推荐,C级证据);2、对于发生缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)的疑似CAD的患者,推荐多项检查结合,对颈动脉管壁及管腔进行综合评估明确诊断(I级推荐,C级证据);3、在急性缺血性卒中、TIA的患者中,尤其是中青年患者,颈部血管超声可作为筛查手段(I级推荐,C级证据);第十九页,共二十三页,编辑于2023年,星期一
治疗治疗目的:恢复血流、减轻或防止脑组织缺血及防止血栓脱落造成脑梗死方式:药物和介入及手术1、溶栓治疗:目前尚缺乏关于溶栓治疗有效性及安全性研究,研究结论显示与无动脉夹层患者相比,动脉夹层者缺血性卒中溶栓治疗后神经功能预后良好比例较低,但并非由于溶栓治疗影响所致,在未接受静脉溶栓治疗的CAD患者中预后也较差,所以多个国际指南静脉rtPA溶栓并不排除CAD;根据中国指南(2015)推荐发病4.5h内运用静脉rtPA治疗CAD所致急性缺血性卒中是安全的(Ⅱ级推荐,C级证据)第二十页,共二十三页,编辑于2023年,星期一A级证据B级证据C级证据Ⅰ级推荐CAD形成急性期/预防症状性CAD卒中或死亡风险Ⅱ级推荐选择抗血小板药物疗程时,维持抗血小板治疗3~6个月1、疗程结束时,夹层扔存在,推荐长期抗血小板药物治疗2、伴有结缔组织病、CAD复发、有CAD家族史,推荐长期抗血小板治疗Ⅲ级推荐CAD患者出现伴大面积脑梗死;神经功能残疾程度严重(NIHSS评分≥15);有使用抗凝禁忌时抗血小板指证药物选择:单用阿司匹林或氯吡格雷或双嘧达莫;合用阿司匹林与氯吡格雷,阿司匹林与双嘧达莫(Ⅰ级推荐,B级证据)第二十一页,共二十三页,编辑于2023年,星期一抗凝指证A级证据B级证据C级证据Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐出现缺血性卒中或TIA的CAD患者,推荐抗凝3~6个月抗凝治疗维持APTT在50-70s;INR值:2~3Ⅲ级推荐1、夹层动脉出现重度狭窄;2、存在不稳定血栓;3、管腔内血栓或假性动脉瘤抗凝治疗的禁忌证:(1)严重的缺血性卒中;(2)无颅脑影像学资料;(3)颅内侧支循环代偿不充分;(4)颅内动脉夹层和占位性病变的患者,因有出血倾向,一般禁用抗凝治疗。第二十二页,共二十三页,编辑于2023年,星期一1、抗凝治疗抗凝治疗的标准:(1)双重抗血小板治疗后,经颅多普勒检查发现多微栓子信号;(2)血管完全闭塞或假性闭塞;(3)多次短暂性脑缺血发作(TIA)或卒中;(4)有自由移动的血栓。维持APTT:50~70s;INR控制在2.0~3.0
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