胆囊结石及胆管结石的微创治疗

胆囊结石及胆管结石的微创治疗第一页，共二十三页，编辑于2023年，星期一胆石症的发病趋势我国胆囊结石年发病率为1%~

3%，其中15%~

20%的病人有症状。40岁以上人群，10%患有胆结石，是我国的常见病、多发病。胆总管结石的发病率约为16.1

%，也是发病率很高的疾病。第二页，共二十三页，编辑于2023年，星期一传统手术方法1882年德国医生Langenbuch教授施行首例胆囊切除术。他提出了胆囊结石的温床学说，即“胆囊是产生结石的温床，那么胆囊切除就是非常必要的”。一百多年来，胆囊切除手术“一枝独秀”。胆总管结石传统手术方式是胆囊切除、胆总管切开取石并放置T管引流。第三页，共二十三页，编辑于2023年，星期一手术方式的变革但随着科学技术飞速发展，对人体器官功能的认识也不断提高，认为胆囊是人体重要器官，能高效吸水调控胆管压力，制造分泌免疫球蛋白，不可轻易切掉。

第四页，共二十三页，编辑于2023年，星期一手术方式的变革近几十年来的临床研究表明，胆囊切除后往往会对患者有一定程度的影响：（1）腹泻、消化不良（2）消化液返流（3）胆管损伤（4）胆总管结石发生率升高（5）结肠癌的发病率增加第五页，共二十三页，编辑于2023年，星期一手术方式的变革同时传统的开腹或腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术创伤大，需留置T管，并发症多，住院时间长。腹腔镜胆囊切除术+内镜乳头扩张取石虽避免了胆总管的扩张，但失去了胆囊。第六页，共二十三页，编辑于2023年，星期一手术方式的变革基于对胆囊功能认识的深入，人们不断采用多种方法在去除结石的同时尝试保留胆囊功能。老式“保胆取石”术—即通过开腹手术，切开胆囊取出结石后再将胆囊缝合。此术式在肉眼下取石，留有“盲区”，微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高。这种手术方法创伤大、恢复慢，早已淘汰。第七页，共二十三页，编辑于2023年，星期一手术方式的变革随着腹腔镜和内镜技术的发展，微创治疗理念在外科手术中更为普及，胆石症的微创治疗也不断完善和发展。国内最早由天津南开医院微创中心的秦明放教授系统完整地提出“三镜联合”阶梯性微创治疗胆石症方案。第八页，共二十三页，编辑于2023年，星期一手术方式的变革“三镜联合”是指腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜3种内镜相互配合，优势互补，通过一系列序贯诊疗方案，微创治疗胆系结石。通过采取“三镜联合”技术，使胆系结石的治疗进入了微创时代。第九页，共二十三页，编辑于2023年，星期一*适应症1.经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石、胆总管结石；2.经ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好；3.经ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，但术中能取净结石；4.证实胆囊管通畅者；5.无严重凝血机制异常全身衰竭，可以耐受手术；6.未行全胃或胃次全切除毕式吻合术。第十页，共二十三页，编辑于2023年，星期一*禁忌症1、胆囊结石急性炎症发作，胆囊无功能，胆囊管闭塞，胆囊萎缩者不适宜保胆取石。2、胆囊结石或胆总管结石过大，或胆囊充满型结石、胆囊泥沙样结石的患者。3、合并有心肺功能不全的老年患者，尽量不施行该手术。4、不能排除胆囊恶性疾病可能者。第十一页，共二十三页，编辑于2023年，星期一三镜联合微创治疗方法首先行经十二指肠镜乳头扩张取石术（EST）：术前行碘过敏试验，禁食6h，术前常规肌内注射安定10mg、哌替啶50mg、山莨菪碱10mg，咽部用利多卡因胶浆表面麻醉，经口插入十二指肠镜行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，观察肝内外胆管及胆囊情况。第十二页，共二十三页，编辑于2023年，星期一三镜联合微创治疗方法了解胆总管内结石大小、数目、胆总管有无扩张、十二指肠乳头是否狭窄等，经ERCP证实胆管结石存在后，插入扩张气囊，在乳头11-12点处扩张十二指肠乳头，扩张约0.5cm，扩张后送入取石网篮取出结石，较大结石碎石后再行取出，取石完成后造影。确认无胆管结石残留，放置鼻胆引流管。第十三页，共二十三页，编辑于2023年，星期一三镜联合微创治疗方法如果常规插管不成功，改针状扩张刀，割开乳头括约肌；遇有较大结石，则先行碎石篮碎石后，再用网篮取石。造影剂浓度应稀释至30%左右，以防造影剂浓度过高而遮蔽胆管内结石，造影前应驱除导管内空气，并在线透视下造影，以免将进入胆管内的气泡误认为结石。第十四页，共二十三页，编辑于2023年，星期一三镜联合微创治疗方法腹腔镜保胆取石术：于EST术后第3天经鼻胆引流管行胆道造影，确定无胆总管结石在全麻下进行，第1穿刺孔位于脐部，于脐部作一长1cm切口，置入气腹针，建立气腹，套管插入后，置入腹腔镜，检查整个腹腔，观察胆囊周围有无粘、畸形，胆囊壁有无水肿、增厚等情况。第十五页，共二十三页，编辑于2023年，星期一三镜联合微创治疗方法胆囊有粘连在腹腔镜下分离，胆囊底靠近右肋缘者于胆囊底所在位置的体表做小切口入12mm穿刺套管，经该套管入钳抓住胆囊底提到切口外操作，胆囊显露后，用5mL无菌注射器抽取约1mL胆汁，用电刀扩张胆囊约1.5cm，用1号丝线缝合3针指示线，线端用蚊式钳夹紧固定。第十六页，共二十三页，编辑于2023年，星期一三镜联合微创治疗方法

Olympus胆道镜经胆囊切口进入胆囊，取石网篮取出胆囊腔内结石，探查胆汁自胆囊管涌入胆囊腔，吸出胆囊内液体，可吸收线缝合，还纳胆囊后再次探查，无胆漏及出血，缝合戳孔。第十七页，共二十三页，编辑于2023年，星期一手术注意事项治疗顺序：先行EST，后做腹腔镜保胆取石。对胆总管结石的处理：通过扩张括约肌，用取石网、碎石篮、气囊拉出等方法，基本能取尽胆总管结石，且可重复多次，最大程度地避免了术后胆总管残余结石发生率。对有胆管炎症状的患者采用此治疗，取出嵌顿结石，症状改善迅速。第十八页，共二十三页，编辑于2023年，星期一手术注意事项取石后放置鼻胆管引流措施，起到了胆道外引流作用，能迅速减轻症状，为微创保胆取石创造了有利时机。因为如果EST不成功，还有补救的方法；若先行保胆取石后行EST，则对EST手术成功的要求更高。第十九页，共二十三页，编辑于2023年，星期一手术注意事项EST最常见的并发症有高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、出血和穿孔。鼻胆引流管的放置是预防高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急性胰腺炎的有力措施。第二十页，共二十三页，编辑于2023年，星期一手术注意事项高淀粉酶血症最多见，一般不引起明显的临床症状，经对症处理及鼻胆管引流后多能很快缓解，不影响保胆取石手术安排的时间。第二十一页，共二十三页，编辑于2023年，星期一手术注意事项大多数胆总管结石是继发性的，胆总管结石与胆囊结石的同源性为81%，因胆囊管被机械性扩大，结石落入胆总管的可能性增加，为减少胆囊结石落入胆总管的可能性，应尽量缩短2次手术的时间间隔，只要不出现胰腺炎、胆管炎、出血或穿孔，EST术后第3天即可行腹腔镜微创保胆取石术。第二十二页，