腰椎间盘突出症鉴别诊断

腰椎间盘突出症鉴别诊断第一页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腰腿痛≠腰椎间盘突出症

诊断需要寻根朔源

根、干、枝、叶

第二页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腰腿痛主要原因运动系统循环系统消化系统神经系统椎体椎间盘关节韧带肌肉脑脊髓神经泌尿生殖系统第三页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腰椎肿瘤椎体及附件多为转移性肿瘤。这些肿瘤均可压迫神经组织引起症状。症状出现处多无外伤史，呈进行性加重，神经损害严重程度与肿瘤大小有关，休息不能缓解症状。累及骨性结果的肿瘤在X线片和CT片上多可显示病变，非骨性组织的肿瘤应首选MRI检查。第四页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腰椎结核病人有腰痛，少数右神经根激惹症状，也可合并截瘫。结核病人多有全身症状，如午后低热、夜间盗汗、消瘦疲倦、贫血、血沉加快等全身症状。若出现坐骨神经痛，其发病缓慢而持续。脊柱可出现后凸畸形，下腹部可摸到包块。X线片显示椎体骨质破坏、死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。第五页，共二十三页，编辑于2023年，星期二劳损腰肌劳损、腰骶劳损或骶髂劳损患者可有一侧腰痛、臀痛及股外侧疼痛或不适，脊柱侧弯和活动受限以及直腿抬高受限等表现，多为脊神经后支受累。放射痛的症状和体征多不累及小腿和足，无肌力、感觉和反射改变。压痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突间旁侧，且无放射性疼痛。鉴别诊断可能需要做CT扫描。第六页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腰椎骨质疏松症该病多为老年或体弱病人，主要症状是腰痛，有时表现为臀部和髋部疼痛，少数有股前部或股外侧疼痛，一般不超过膝部。检查时直腿抬高试验疼痛可放射至股部和臀部，达不到小腿和足部。X线检查可发现椎体楔形变或呈扁平椎，骨质疏松征象。第七页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腰椎管狭窄症间歇性跛行——该病最突出的症状。行走一段距离后，下肢出现酸痛、麻木、无力，蹲下休息后才能继续行走，骑自行车和坐位、卧位多无症状。检查可无任何异常体征。少数病人可有根性神经损伤表现。严重的中央型椎管狭窄可出现大小便功能障碍。腰椎间盘突出症往往与腰椎管狭窄症同时存在，发生率高达40%以上。CT对诊断有帮助。第八页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腰椎椎管狭窄症腰椎椎管狭窄症，是指各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜囊，脊髓或神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病。病因：先天性的腰椎管狭窄；脊柱发生退变性疾病引起的；由于外伤引起脊柱骨折或脱位或腰手术后引起椎管狭窄。临床表现：本病起病多隐匿，病程缓慢，好发于40～50岁之间的男性。静止或休息时常无症状，行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状，需蹲下或坐下休息一段时间后缓解，方能继续行走。随病情加重，行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征。CT检查：可见矢状径小于12mm，有向后延伸的骨刺等，一般取腰4-5，腰5-骶1的小关节水平摄CT片。第九页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腹腔和盆腔病变腹膜后病变如泌尿系结石、转移肿瘤，盆腔女性性器官、直肠等病变，均可引起腰部、下腰部和骶尾部疼痛，有时会向会阴部和肛周放射。检查时必须检查腹部体征，鉴别困难时可请专科会诊。第十页，共二十三页，编辑于2023年，星期二骶髂部和髋部疾病包括髂骨致密性骨炎、强直性脊柱炎、骶髂关节结核、肿瘤、髋关节结核、股骨头坏死、髋关节骨关节炎等，主要表现为臀部痛或髋痛，有时有下腰痛和股前部疼痛及膝部疼痛。检查直腿抬高时，抬高受限，有时伴有放射痛，同时检查屈髋屈膝试验和“4”字试验，多为阳性。一定要拍骨盆平片和骶髂部或髋部CT扫描，多可鉴别。第十一页，共二十三页，编辑于2023年，星期二骶髂关节炎致密性骶髂关节炎好发于女性，20～40岁和中年女性多见。患有复发性下腰痛，有时可向下放射至两侧臀部和大腿，但不是根性疼痛，下腰活动时可加重症状，常有近期分娩史。骶髂关节髂骨侧、以骨质硬化为特点的非特异性炎症，有高度致密的骨硬化现象，尤其以髂骨下2/3更为明显，但关节间隙则无改变。

强直性脊柱炎骶髂关节炎常伴有腰痛和腰骶疼痛伴有晨僵。先为反复发作，间歇性或两侧交替性酸痛，随病情发展，或持续性深部隐渐性钝痛或者刺痛，伴有腰部酸痛，全身疲劳无力，其特点为休息、阴天或劳累后加重，活动、遇热后疼痛缓解。强直性脊柱炎骶髂关节疼痛特点是休息不能缓解，活动后方能缓解，这也是与腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰部外伤的区别点。X片、骶髂关节CT及化验室检查等有助于诊断。“4”字试验及骨盆分离挤压试验阳性。骶后神经阻滞或骶髂关节腔注射疼痛可消失。第十二页，共二十三页，编辑于2023年，星期二髋关节疾病股骨头坏死：

①疼痛：疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为静息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。

②关节僵硬与活动受限：患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。

③跛行：为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。

④体征：腹股沟中点深压痛，4字试验阳性，外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征，轴冲痛阳性。

⑤X线表现：骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。髋关节炎：

患肢无缩短，影像学骨质无明显异常，可有骨质增生和关节腔积液。疼痛科治疗：关节腔穿刺注药可显著缓解疼痛。第十三页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腰椎小关节疾病因腰部用力突然发生程度超过一般腰扭伤的腰部剧痛，致不敢活动腰部，腰部变僵硬，表情痛苦，一般多因小关节滑膜嵌顿引起。有慢性腰痛史的青壮年可能因日常生活中的轻微动作而产生腰部剧痛，突然腰部不能活动，被迫卧床休息者，往往考虑为小关节错位或半脱位。此类患者少数人可有放射性疼痛，但一般不过膝。老年患者多因脊椎退行性变、身体肥胖发病。查体：小关节处有固定压痛点。X片可无异常发现，也可有腰椎小关节骨质增生、椎间隙狭窄、腰椎滑脱或腰椎压缩性骨质等表现。疼痛科治疗：行腰神经后内侧支阻滞或腰椎小关节注射，疼痛可显著缓解。第十四页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腰神经后支痛原因：（1）小关节增生肥大、骨纤维管狭窄、肌肉韧带创伤、劳损等刺激或卡压出现的症状—直接原因；（2）椎间盘退变、不稳等原因，刺激椎窦神经，经过腰神经后支反射性地引起腰腿痛—间接原因。临床上以间接原因最多见。症状：持续下腰痛，腰骶部、髂嵴部或臀部疼痛，有的可串到大腿后外侧，腘平面。腰椎向某一方向活动可引起疼痛加重，严重者不能站立行走。查体：如系直接原因，受累后支发出平面（内/外侧支）的棘突、小关节突、横突有压痛或肌痉挛。间接原因者在骶棘肌止点处（髂后上棘）、臀部多有明显压痛，而腰部叩击无疼痛或放射痛。疼痛科治疗：行腰神经后内侧支阻滞，疼痛可显著缓解。第十五页，共二十三页，编辑于2023年，星期二臀上皮神经痛臀上皮神经痛多是因用力或姿势不当弯腰等动作时损伤臀上皮神经导致其充血、水肿或出血所致。症状为臀部突然出现针刺或撕裂样弥漫性疼痛，或为酸痛，疼痛有时向大腿后外侧放射，一般不过膝，但个别可放射至足部（唯一可放射至足部的后支神经）。腰部前屈、旋转时、以及起立、下蹲时均可加重疼痛。查体：在L1-L3横突、髂嵴中部入臀点有明显的压痛，向大腿后外侧放射，一般不过膝。病程长者可触及梭形硬条索。疼痛科治疗：在压痛之横突或髂嵴中部入臀点注射药物，疼痛可显著缓解。第十六页，共二十三页，编辑于2023年，星期二强直性脊柱炎绝大多数的强制性脊柱炎发病于青年期，起病隐匿；40岁以上发病者少见。女性病变发展缓慢，往往诊断延迟。强制性脊柱炎是一种全身性疾病，可有厌食、低热、乏力，体重下降和轻度贫血等全身性症状。症状：下腰痛和脊柱僵硬、晨僵，骶髂关节疼痛，脊柱及胸廓活动减弱。可伴有其它风湿免疫性疾病。化验室检查：HLA-B27多阳性，血沉快。X片：骶髂关节可受累，晚期脊柱竹节样改变。疼痛科治疗：脊柱相关注射、骶髂关节注射可缓解症状。第十七页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腰椎压缩性骨折腰痛，新发腰椎压缩性骨折疼痛更为剧烈，呼吸及轻微动作即可诱发。X片对腰椎压缩性骨折有诊断意义，但新鲜腰椎压缩性骨折有时需要MRI才能诊断。查体：相应节段腰椎旁压痛。治疗：压缩性骨折还需在腰椎旁注射药物，并制动。第十八页，共二十三页，编辑于2023年，星期二下肢缺血性疾病脉管炎：常有长期吸烟史。下肢动脉硬化闭塞症：多有高血压、糖尿病等病史。症状：下肢疼痛、发凉、皮肤趾甲颜色改变、肌肉萎缩，间歇性跛行，可有溃疡或坏疽。查体：下肢温度降低，动脉搏动减弱或消失，局部营养颜色改变，可有溃疡或坏疽。血管造影或超声可有阳性发现。疼痛科治疗：腰交感神经节毁损对疼痛及溃疡有明显疗效。第十九页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腰椎骨转移及盆腔肿瘤转移腰椎骨转移可引起严重腰痛，当侵犯神经根时可产生剧烈神经痛。盆腔肿瘤或转移瘤侵犯腰骶丛或坐骨神经时可产生持续性剧烈坐骨神经痛。其疼痛性质和诱发因素与腰椎间盘突出症不同。患者往往具有肿瘤病史。腰椎MRI、盆腔CT或MRI可明确诊断。第二十页，共二十三页，编辑于2023年，星期二腰椎滑脱腰椎峡部系指上、下关节突之间的狭窄部分，此处骨质结构相对薄弱。正常腰椎有生理前凸，骶椎呈生理后凸，腰、骶椎交界处成为转折点。上方腰椎向前倾斜，下方的骶骨则向后倾斜，因此，腰骶椎的负重力自然形成向前的分力，使腰5有向前滑移的倾向。正常情况下，腰5下关节突和周围关节囊、韧带的力量可限制此滑移倾向，从而使腰5峡部处于两种力量的交点，因此峡部容易发生崩裂，这也是腰5峡部崩裂最多的理由。峡部崩裂以后，椎弓分为两部分，上部为上关节突、横突、椎弓根、椎体，仍与上方的脊柱保持正常联系；下部为下关节突、椎板、棘突，与下方的骶椎保持联系。两部之间失去骨性联结，上部因失去限制而向前移位，表现为椎体在下方椎体上向前滑移，称为腰椎滑脱。第二十一页，共二十三页，编辑于2023年，星期二1.症状早期腰椎峡部崩裂和腰椎滑脱者不一定有症状。部分患者可有下腰部酸痛，其程度大多较轻，往往在劳累以后加剧，也可因轻度外伤开始。适当休息或服止痛药以后多有好转，故病史多较长。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续性，严重者影响正常生活，休息也不能缓解。疼痛可同时向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎间盘突出症，则可表现为坐骨神经痛症状。2.体征通常体征不多，单纯峡部崩裂而无滑脱者可无任何异常发现。体检时仅在棘突、棘间或棘突旁略有压痛。腰部活动可无限制或略受限。骶尾部及臀部其他检查多无异常客观体征。