腹膜透析过程中应以注意的临床问题

腹膜透析过程中应以注意的临床问题第一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一提要透析充分性认识问题PD与心血管系统合并症糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析处方如何减少病人掉队率第二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一NKF-DOQITM:Guidelines

AdequacyRecommendationsClearanceGuidelinesforCAPD

-Kt/V>2.0and

-CrCl>60L/week/1.73m2BSAGuidelinesforAPD(CCPD)patients

-Kt/V>2.1and

-CrCl>63L/week/1.73m2BSAMonitoringAdequacyforPatientsonPDClearanceguidelinesshouldbeachievedanddocumentedaminimumoftwiceperyearResidualRenalfunctionshouldbemeasuredeveryfourmonthsNKFDOQIGuidelinesforPDAdequacy,AmJKidneyDis,1997第三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一Loetal(ISPD2001)322例CAPD病人按KT/V随机分为1.5-1.7、1.7-2.0及＞2.0三组三组的2年生存率并无明显差异，但在1.5-1.7组退出的病例较多第四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一ADEMEXstudy第五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一ADEMEXstudy第六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一ADEMEXstudy第七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

充分透析不仅是指充分清除小分子溶质，达到目标Kt/V和Ccr值，而且更为重要的是要维持最佳的液体平衡。ADEMEX的意义第八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一我们需要更多的注意病人的液体状态、心血管疾病、炎症情况、新型腹透液和新的透析整体方案透析清除率一旦达到某种水平，再增加透析剂量并不一定对预后带来任何益处DOQI的目标值设定的过高，需要重新审定腹膜KT/V达到1.7可能已经足够，无需为追求所谓的理想指标而将腹透程序复杂化ADEMEX的意义第九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一提要透析充分性认识问题PD与心血管系统合并症糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析处方如何减少病人掉队率第十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一CVS合并症的发生率并不较HD少，甚至还高平均血压较HD患者高使用降压药物的种类及剂量较HD高透析初期35%发生心衰UCG检查约75%合并有心肌病变CHF的发生率以7%/年的速度增长

CV合并症已成为透析失败及病人死亡的重要因素之一第十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一PD对CVS的影响体内容量状态始终处于饱和或超负荷状态，常常导致以下现象：左心室体积(leftventricularmass,LVM)增大，其均值达158g/M2，明显高于正常人群，通常还伴有室间隔增厚以及主动脉增宽等征象大多数患者合并有高血流动力学状态的征象，尤以舒张期改变最为明显，主要表现在舒张未期左室直径增大，左心室容量/体积比例的下降，左心室的顺应性降低发现钠离子排泄量不仅与收缩压和舒张压呈负相关外，也与存活率有明显的关系

EAPOS对一组无尿的APD患者的前瞻性研究不仅观察到类似的现象，同时还发现肌酐清除率的改变与预后无关

第十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一＊＃*与0月比较，P<0.05#与12月比较，P<0.05俞雨生等，2006（待发表）＊＃第十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一##

与0月比较，P<0.05俞雨生等，2006（待发表）

第十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一PD患者常见的CVS改变

心室体积(LVM)增大室间隔增厚以及主动脉增宽舒张未期左室直径增大左心室的顺应性降低左心室射血分数的下降左室收缩期容量上升左心室容量/体积比例的下降第十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一PD合并高血压的患者在停用降压药物以后，仅通过严格控制食盐的摄入，大多数患者不仅体重明显下降，血压仍可以保持正常水平PD患者在转血透前及血透后3个月后平均体重下降4kg以上，舒张压平均下降6mmHg以上WoodrowG：NephrolDialTransplant,2000第十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一心功能改变与透析方式有关？HD严格限水、限盐重视透析间期（2－3天内）的体重变化----故平时容量控制较好治疗过程中体内容量控制较为理想---随着高容量、高血流动力学、高血压及贫血被纠正后，左心室肥厚(LVH)能够得到相应的控制PD对水盐摄入无明确要求透析呈持续，故体内始终处于高容量负荷状态随着透析时间延长，尤其是RRF的下降，心脏可出现相应的病理改变严格限水或增加超滤后心脏的这些结构改变都能迅速逆转

提示PD患者合并心脏病变并非完全由透析治疗本身所致，而与对容量控制不得力有密切关系第十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一钠排泄量对预后的影响96.1%＞23288.0%181-23271.4%131-18065%130存活率尿钠及透析液钠清除（mmol/1.73M2/24h）MenonMKetal,NephrolDialTransplant2001;16:2207–13.第十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一AtesK,KI2001(60):767-76液体排泄量对远期预后的影响第十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一钠排泄量对远期预后的影响AtesK,KI2001(60):767-76第二十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一EAPOS:PatientSurvivalbyBaselineUFBrownE,JASN2003;14:2948-2957.Month24181260ProportionSurviving1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0>750mL

<750mL

P=.005第二十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一EAPOS:TechniqueSurvival:NotinfluencedbyCrCLMonth24181260ProportionSurviving1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0>60L/wk

<60L/wkP=.58BrownE,JASN2003;14:2948-2957.第二十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

PD作为纠正容量失衡的一种治疗方式，其作用还未受到人们的普遍重视。由于临床运用不合理，常常导致不少患者在透析过程中容量负荷超载及顽固性高血压，这些因素是导致CVD及PD中断的重要因素之一第二十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一DecreasedRRFTimeondialysisLowDPINewhomeostasisHighRRFHighDPIAdequateWellnourishedStartPDdeathinflammationCVDIncreasedPCRInfection,etcMalnutritionVolumeoverload第二十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一容量负荷增加高血压贫血继发性甲旁亢心肌纤维化和钙化代谢性酸中毒植物神经紊乱

此外，冠心病、铝、铁中毒、B2微球蛋白沉积、糖尿病等也可以促进心血管系统合并症的发生导致CVS病变的因素第二十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一低盐饮食，恰当限水利尿剂调整透析处方多聚糖透析液低钠透析液CVS合并症的预防第二十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一盐及水的摄入透析初期合并有RRF的患者，只要血压正常，每天食盐不超过6－7g（100－120mEq钠）根据尿量决定饮水量当RRF下降、透析时间＞1年或高腹膜转运以及APD的患者必须适当限制钠盐摄入，每日钠盐摄入<3g第二十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一利尿剂只要PD患者尿量＞100ml/天，就应该常规使用利尿剂，以增加利钠排水。药物以袢利尿剂为首选，但其剂量应根据患者的利尿反应来定当利尿反应较差时（尿量＜100ml/24h），可静脉使用袢利尿剂第二十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一调整透析处方当腹透患者RRF丧失或对利尿剂反应较差时，应及时行PET并调整透析处方及留腹时间若调整后透析液超滤量＜1250ml/天或超滤量＜400ml/4h时，可以使用高渗透析液来增加透析液超滤量减少体内容量负荷第二十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一多聚糖透析液（icodextrin）大分子（＞葡萄糖10倍）腹腔停留时间长（12小时）不吸收，不发生肥胖，也不会出现糖基化终末产物沉积超滤功能下降者心血管系统功能不稳定高腹膜转运者第三十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一低钠透析液

在葡萄糖浓度分别为1.36%及2.27%的透析液中将钠含量调整为120mmol/L，除其钠浓度低于普通透析液（132mOsm/L）外，渗透压浓度接近或略高于血液渗透压(分别为322mOsm/L及372mOsm/L)第三十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一提要PD与心血管系统合并症糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析处方如何减少病人掉队率第三十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一患病率T1DM：0.57／10万（1996年），全国约300万T2DM：1979 1.00％1996 3.21％2002 4.37％年增0.1％以上,全国约4000万第三十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一具有独特的临床病理生理改变年龄大、病程长病情涉及范围广合并症多小血管、LVH、NS病变及脂质代谢紊乱透析过程中的顽固性高血压不仅发生率高，而且更难控制残余肾功能也较非DN病人丧失的更快由于长期的饮食控制，营养状态普遍较透析液本身对疾病的发展有促进作用在治疗过程中常常出现的高粘滞状态而诱发或加重栓塞病变第三十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一俞雨生等，2006待发表第三十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一俞雨生等，2006待发表第三十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

糖尿病肾病是一个特殊群体，应与其它ESRD区别对待，尤其要把握好PD的适应症年龄有无CVS及小血管合并症营养状态残余肾功能状况血糖控制情况第三十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一提要PD与心血管系统合并症糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析处方如何减少病人掉队率第三十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一存在问题透析剂量缺乏个体化体表面积代谢状态残余肾功能状态腹膜转运能力透析处方经验化缺乏合理的处方指南对钙磷代谢异常缺乏足够的重视第三十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

透析剂量过大并不一定会增加透析效能，反而会因透析容量上升而引起RRF的减少，最终导致透析效能的下降透滤量过多,引起蛋白质及其它营养物质丢失量增加透析剂量不足难以将机体每日产生的代谢产物排出体外

所以，每一位病人应根据具体情况个体化地制定透析处方，否则同样的透析方案在不同的病人会产生截然不同的效果第四十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一俞雨生等，中华内科杂志1998第四十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一俞雨生等，中华内科杂志1998第四十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一如何确定合理的透析剂量？PV/BSA=5.6-0.24RRF

PV(L/d)=(5.6-0.24RRF)BSA

若以此公式推断透析剂量，既能充分发挥RRF的作用，绝大多数病人能保持较好的透析效能，并对RRF起很好的保护作用俞雨生等，中华内科杂志1998第四十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一重视生理钙透析液（PD4）的运用第四十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一肾功能不全进一步发展P↑↑↑Ca↓PTH↑↑↑P↑

Ca↓高转运骨病第四十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一导致肾病骨病发病谱变化的原因PhosphateControl

Diet PhosphateBinders CaCarbonate CaAcetate AluminumHydroxide1,25VitD

IVvsPOvsPulsevsContinuous第四十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一肾性骨病的发病谱开始腹透12月后24月后SherrardDJ:KidneyInt.1993第四十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一PD2使用理念

由于低血钙是慢性肾功能衰竭（CRF）患者普遍存在的一个特征，因此将常规使用透析液的钙浓度调整至1.75mmol/L，有利于纠正低血钙并降低甲状旁腺激素（PTH）水平。第四十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一PD2使用面临的问题

随着1,23(OH)2D3在临床上的普遍应用，特别是２０世纪８０年代以来含钙的磷结合剂逐渐取代含铝的磷结合剂，终末期肾脏病（ＥＳＲＤ）及透析患者的血钙水平发生了改变。PD2导致高钙血症及其合并症的发生率日趋增多。第四十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一钙摄入多

磷清除不足低动力学骨病的发生率逐年增加转移性钙化发生率增加第五十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

为避免高血钙的发生，透析患者每日总离子钙的摄入（包括药物及饮食）不要超过2000mg，血钙水平正常或升高的患者最好使用不含钙的磷结合剂，并使用低钙透析液（1.25mmol/L）(PD4)

美国NKFK/DOQI临床实践指南建议第五十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一钠氯乳酸镁钙腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.251.75PD2

(mmol/L)什么是PD4?第五十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一Source:1995BaxterInternalReport欧洲北美日本PD2PD4欧美等国家的情况第五十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一提要PD与心血管系统合并症糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析处方如何减少病人掉队率第五十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一与HD相比，目前PD面临的最大问题是技术失败和病人中途退出。1990年7个透析中心所统计的5年腹透技术生存率为30-50%导致腹透中断的主要原因很大程度上与腹膜在长期透析后发生结构和功能改变以及合并症有关第五十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一Davies(1990)南京（2006）腹膜炎36%19%CVD22%不充分25%8%导管相关5%3%经济因素19%其它或改移植14%28%不详，未记录20%第五十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一如何减少掉队率?DecreaseDropoutrateTechnicalsurvivalPatentsurvival早期转诊早期教育系统化培训和病人管理PDgrowth经验积累刘轶盈:腹透中心的管理2005第五十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一透析前的评估：对患者进行透析前教育，并进行整体的评估，为患者选择适合的透析方案我院PD病人管理流程第五十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一二.插管后培训肾病、肾衰竭及腹透的基础知识了解PD流程及规范（影像及操作）无菌技术腹透操作步骤出口处护理日常问题的处理居家治疗记录，并发症处理，加药步骤饮食知识和液体平衡出院考试第五十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一三.出院后继续教育第六十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一第六十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一腹膜透析患者

家庭透析教育指南第六十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

1、透析处方

使用Baxter公司

型腹膜透析液，透析剂量及透析液含葡萄糖浓度如下：

葡萄糖浓度（％）24h透析频次24h透析剂量（ml）24h透析总剂量（ml）晚间留腹1.5总量4000是否2.560004.258000第六十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一2、日常饮食原则

增加摄入正常摄入减少摄入适当控制严格控制饮水量不限制饮水尿量＋300ml约等于尿量食盐量6-8g/d4-6g/d<4g/d淀粉类（主食）优质蛋白（肉、鱼、蛋）0.8g/kg/d0.6-0.8g/kg/d<0.6g