糖尿病伴血脂异常患者的社区治疗策略课件

糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容USA2000:15M2025:21.9MJAPAN2000:6.9M2025:8.5MEUROPE2000:30.8M2025:38.5MAMERICAS(Ex-US)2000:20M2025:42MAFRICA2000:9.2M2025:21.5MASIA2000:71.8M2025:165.7MOCEANIA2000:0.8M2025:1.5MAdaptedfromKingHetalDiabetesCare1998;21:1414-1431.

2000-2005年全球2型糖尿病的患病率2000年全球有1.55

亿成年人诊断糖尿病--女性8千3百万，男性7千2百万1995-2025,成年人糖尿病的患病率将增加35%，糖尿病人数将增加122%2005年糖尿病人数将达到3亿AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:21-28.糖尿病人的主要死亡原因三分之二的糖尿病人死于心血管疾病糖尿病人中，大血管并发症包括心血管疾病、脑卒中和外周血管疾病是主要的致残、致死原因67%CHD,stroke,andperipheralvasculardiseaseOtherCausesofmortalityinpeoplewithdiabetesManypatientswithdiabeteswillnotsurvivetheirfirstMI糖尿病与非糖尿病人发生第一次心梗的死亡率MI=myocardialinfarction*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Timepost-firstMIMortalityrate(%)WithdiabetesWithoutdiabetes0102030405044%*33%37%*20%MenWomen1Year,hospitalizedandnonhospitalizedn=437n=2699n=183n=743

糖尿病人与心梗病人再发心梗的危险比较AdaptedfromHaffnerSMetalNEnglJMed1998;339:229-234.20%19%0510152025Diabetes(nopriorMI)(n=890)PriorMI(nodiabetes)(n=69)Incidenceoffatal

ornonfatalMI(%)PatienttypePatientswithdiabeteswithoutpreviousMIhaveashighofariskofMIasnondiabeticpatientswithpreviousMI.ThesedataprovidearationalefortreatingcardiovascularriskfactorsindiabeticpatientsasaggressivelyasinnondiabeticpatientswithpriorMI.冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究包括2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者BartnikMetal.EurHeartJ.2004;25:1880-90.Total

patients

(%)OGTT**n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG=impairedfastingglucose糖尿病病史5851IGTIFGNewDMPatients*

(%)无论是冠心病住院患者还是门诊患者，2个中约1个是糖尿病.中国冠心病住院患者的糖代谢异常

冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%

糖调节受损检出率为24.0%

总的糖代谢异常检出率为76.9%

单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者全体3513例：过去确诊糖尿病1153例；入院后2次FPG确诊糖尿病97例；其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例；所有糖尿病患者为1859例。糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容糖尿病显著增加心血管疾病风险BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.2型糖尿病的心血管并发症~65%的患者死于CV冠心病死亡

2-4倍中风2-4倍心衰

2-5倍糖尿病是冠心病的等危症

(EastWestStudy)p<0.001p<0.001Nodiabetes

(n=1373)Diabetes(n=1059)AdaptedfromHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229–2342型糖尿病血脂异常的特点TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L

(400mg/dl)HDL-CVLDL(TC)/磷脂比率显著增高LDL-C－或，但微密小颗粒LDL糖尿病患者混合型血脂异常与

心血管危险显著相关TG水平上升

LDL-C在平均水平至中度上升低水平HDL-C

小而密的颗粒

UKPDS心血管危险因素回归分析

CHD危险％

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L –15SBP10mmHg 15HbA1c1% 11“Triglycerideconcentrationwasariskfactorforcoronaryarterydiseaseafteradjustmentforageandsex,butitwasnotanindependentriskfactorwhentheothervariableswereincludedinthemodel.”TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.2005年糖尿病人数将达到3亿HbA1clevelof1% 11如基线或TLC时LDL-C为100-129mg/dL，启用药物使LDL-C达到<100mg/dL是一种选择Circulation.高危或中度高危者已用药物治疗，建议治疗的强度应足以使LDL-C水平下降至少达30-40%MI=myocardialinfarction糖调节受损检出率为24.2005年糖尿病人数将达到3亿可考虑贝特类或烟酸类，选择烟酸类应监2004;110:227-239苯扎贝特400mg/日Withoutdiabetes若TG>200mg/dL，非HDL-C为次级目标，比LDL-C目标值高30mg/dL非空腹总胆固醇和HDL-CDiabetes(nopriorMI)糖尿病患者的预后与HDL显著相关DiabetesCare28:108–114,2005HDL相关因素与糖尿病患者的心血管预后显著相关糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容糖尿病血脂干预治疗的必要性在无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等仅仅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者过高的冠心病危险性血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效糖尿病血脂异常主要研究研究药物及剂量糖尿病患者数随访时糖尿病患者CVD危险降低二级预防4SCARELIPIDVA-HIT辛伐他汀20-40mg/日普伐他汀40mg/日普伐他汀40mg/日吉非罗齐1200mg/日2025867826275.4年5.0年6.0年7.0年主要冠心病事件降55%主要冠心病事件降25%

冠心病事件降低19%

24%一级预防WOSCOPSAFCAPS/TexCAPSSENDCAP

DAISCARDS普伐他汀40mg/日洛伐他汀20-40mg/日苯扎贝特400mg/日非诺贝特400mg/日阿托伐他汀10mg/日76155541828384.9年2.0年3.0年3年多2.0年31%显著降低不能肯定统计学效能不够分析临床终点显著降低一级/二级预防HPS辛伐他汀40mg/日59635.0年22%PI=placebo;Rx=treatmentShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.4SStudyGroup.Lancet.1995;345:1274-1275.SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.TonkinA.PresentedatAHAScientificSessions,1997.

他汀类研究显示LDL-C水平与冠心病事件的关系MeanLDL-Clevelatfollow-up(mg/dL)11013015017019021005101520253090%withCHDeventCARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二级预防WOSCOPS-PI一级预防WOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PIATPIII建议:

首要目标:降低LDL-C

LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)重点对象:冠心病和冠心病等危症JAMA2001;285:2486-2497入选亚组CHD事件/患者数(%)OddsRatio及研究名称他汀类安慰剂(&CI)只有CHD4S

407/2116578/2126CARE

162/1799

212/1774LIPID

481/4116

627/4116亚组1050/80311417/8016

30%±

4下降(13%)(18%)CHD+糖尿病4S

24/

105

44/

97CARE

50/

282

62/304LIPID

76/

396

88/

386亚组

150/

783

194/

787

29%±

10下降(19%)(25%)所有CHD患者1200/88141611/8803

30%±

3下降(14%)(18%)(2P<0.00001)

1.25

1.0

0.75

0.5

0.25在他汀类进行的二级预防研究中

主要冠心病事件发生情况降脂研究荟萃分析

（主要为他汀研究）CostaJetal.BMJ.2006;332:1115-24.二级预防一级预防N=80,862withandwithoutdiabetes,12trialsNNT糖尿病非糖尿病NNT=numberneededtotreat，需要治疗多少例患者才能避免一次事件糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者UKPDS

降低冠心病(CHD)危险性LDL胆固醇舒张压吸烟HDL胆固醇糖基化血红蛋白(HbA1C)TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828

%IncreaseinCHDrisk

LDL-Cof1mmol/L 57HDL-Cof0.1mmol/L –15Systolicbloodpressureof10mmHg 15HbA1clevelof1% 11SmokingwasalsoamajorcontributortoCHDriskAdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.ThesedatasupporttheneedforreducingLDL-CtolowerCHDrisk

inpeoplewithdiabetesmellitus.Glucosecontrolisalsoimportantinreducingtheriskofmicrovascularcomplications.UKPDS:LDL-C是糖尿病人心血管危险的最主要标志2004;110:227-239LDL-C：是降脂治疗的首要目标NEnglJMed.DiabetesCare.糖尿病血脂异常的防治策略糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果辛伐他汀治疗主要血管事件危险性下降率Circulation.现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右糖尿病脂质异常与冠心病的关系在他汀类进行的二级预防研究中

主要冠心病事件发生情况发生首次主要心血管事件的比例(%)Withdiabetes冠心病或冠心病等危症患者的

降LDL-C治疗可考虑贝特类或烟酸类，选择烟酸类应监4S:根据血糖水平各治疗组主要心血管事件

相对危险性下降率HaffnerSM,etal.ArchInternMed.1999;159:2661–2667.2004年ATPIII新报告对高危患者提出更积极的LDL-C治疗目标

HPS研究证明对广泛的高危患者强化降脂的益处对各类高危患者，辛伐他汀均证明有显著的益处HPS研究HPS研究--辛伐他汀治疗主要血管事件危险性下降率(糖尿病与非糖尿病)危险性比值和95%可信区间他汀安慰剂基线特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更差糖尿病Hetc21=0.0HbA1c<7.0%297365HbA1c7.0%298374非糖尿病Hetc21=0.1代谢综合征271359其它11621487所有患者20422606(19.9%)(25.4%)24%SE2.6reduction(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处相对风险下降P值40单纯糖尿病单纯阻塞性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变

SSSPPP302010

0发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%0.000324.5%<0.000118.4%0.002S=辛伐他汀组

P=安慰剂组

9%13%

20%25%31%36%Lancet.2003;361:2005-2016.-18.4%-32.9%SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2SILHOUETTE研究CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094既往他汀类药物在2型糖尿病患者中的研究既往他汀类在2型糖尿病患者治疗的益处仅来源于他汀类药物一级预防和二级预防试验的亚组分析除心脏保护试验(HPS)外,在其它试验中只有极少数糖尿病患者的数据用于分析评估需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治疗试验，来更好地评估他汀类药物对糖尿病病人的益处入选时无任何血管疾病的糖尿病患者研究结束时的主要血管事件辛伐他汀

安慰剂(n=1455) (n=1457)133 197(9.1%) (13.5%)危险性下降率:34%(95%CI:19-47%),P<0.0001糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容

中国糖尿病预防和治疗指南中2型患者的目标值(mmol/L)良好较好差TC<4.5≥4.5≥6.0HDL-C>1.11.1~0.9<0.9TG<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.62.6~4.0>4.0目前临床上对于2型糖尿病的治疗指南JointEuropeanTaskForce“...糖尿病患者的总CHD风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格”

美国糖尿病协会（ADA）鼓励应用他汀治疗，在“…40岁以上的糖尿病患者…不需考虑基线LDL水平”美国胆固醇教育计划（NCEP）ATPIII“…糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病有10年内新发冠心病的风险很高…”“…由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的”再其次控制血糖＋他汀类*＋烟酸*(注意血糖)2004;110:227-239辛伐他汀40mg使更多接受Thiazolidinedion治疗的糖尿病患者的血脂达标若TG>200mg/dL，非HDL-C为次级目标，比LDL-C目标值高30mg/dL对多种危险因素的患者采取更强化的治疗TurnerRCetal.2005年糖尿病人数将达到3亿需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治疗试验，来更好地评估他汀类药物对糖尿病病人的益处非HDL-C目标值应较LDL-C目标值高30mg/dL发生首次主要心血管事件的比例(%)现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(ADA)CLINICALTHERAPEUTICS，2004，VOL.糖尿病血脂异常的防治策略对糖尿病人筛查和检测的新建议建议最好检测全套脂蛋白水平空腹总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯次选非空腹总胆固醇和HDL-C若TC200mg/dL或HDL-C<40mg/dL，则检测脂蛋白水平美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATPIII2001

冠心病或冠心病危险性等同患者

(糖尿病)美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATPIII2001LDL-胆固醇目标:

<100mg/dL(2.6mmol/L)

大部分患者需进行药物治疗首要达到

LDL-胆固醇目标水平继而调节其它血脂及非血脂危险因素美国国家胆固醇教育计划(NCEP):ATPIII2001突出多种危险因素糖尿病：与冠心病危险性等同Framingham10年冠心病危险性预测对多种危险因素的患者采取更强化的治疗多重代谢性危险因素(代谢综合征)给予积极的治疗性生活方式改变成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(ADA)1、降低LDL-c

首选HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）

次选胆酸螯合剂（树脂）2、升高HDL-c

首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟可考虑贝特类或烟酸类，选择烟酸类应监测对糖代谢相对不利的影响3、降低TG

首选控制血糖

纤维酸衍生物（贝特类）同时伴有LDL增高者，大剂量他汀类有中等疗效。4、混合性高脂血症

首选控制血糖＋他汀类次选控制血糖＋他汀类*＋贝特类*再其次控制血糖＋他汀类*＋烟酸*(注意血糖)

*合用时可增加肌炎的危险性成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(ADA)

ADADiabetesCare1998;21(1):179-182不同危险性分层的LDL-C目标值和

治疗性生活方式改变的分隔界限190

(160–189:可考虑用药)160<1600–1危险因素10-年危险性10–20%:130130<1302+危险因素

(10-年危险性20%)130

(100–129:可考虑用药)100<100冠心病或其等危症

(10-年危险性>20%)考虑药物治疗的LDL水平

(mg/dL)启用（TLC）的LDL-C水平(mg/dL)LDL-C目标值（mg/dL）危险分层10-年危险性<10%:160

NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497冠心病或冠心病等危症患者

的降LDL治疗基线LDL-C：130mg/dL强化生活方式治疗最大程度地控制所有其他危险因素在生活方式改变的同时考虑开始降LDL药物治疗NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497冠心病或冠心病等危症患者的

降LDL-C治疗基线LDL-C(或治疗中)：100-129mg/dL治疗选择：降LDL治疗开始或强化生活方式治疗开始或强化降LDL-C药物治疗代谢综合征的治疗强调减轻体重和增加运动其它脂质危险因素的药物治疗高TG/低HDL-C贝特类或烟酸类NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497新近的临床试验对NCEPATPIII指南的影响

2004年7月12日CirculationGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239降脂治疗目标LDL-C：是降脂治疗的首要目标过去及新的研究都已证明了：有效地降低LDL-C水平可持续降低CHD的危险其他降脂目标TG>200mg/dL时非HDL-C为次要目标非HDL-C目标值应较LDL-C目标值高30mg/dLGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239不同危险性分层的LDL-C目标值和

治疗性生活方式改变的分隔界限190

(160–189:可考虑用药)美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATPIII2001辛伐他汀 安慰剂若TC200mg/dL或HDL-C<40mg/dL，则检测脂蛋白水平糖尿病脂质异常与冠心病的关系新近的临床试验对NCEPATPIII指南的影响

2004年7月12日CirculationGrundySM,etal.2004;110:227-2392004;110:227-239AFCAPS/TexCAPS2003;361:2005-2016.Diabetes(nopriorMI)2004;110:227-2392001;285:2486-2497降LDL-C的百分数与危险的关系:

对治疗的意义ATPIII重视达到目标LDL-C值近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相对危险性下降约1%HPS显示此关系在LDL-C低于100mg/dL时仍存在临床试验中用的标准剂量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危险也降低30-40%由于已有较安全有效的治疗选择，合理的治疗使主要事件降低30-40%。用小剂量小幅度降脂达到目标值并非谨慎之道。用药至少要达到中度危险降低GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239开始或强化生活方式治疗2001;285:2486-2497VLDL(TC)/磷脂比率显著增高冠心病或冠心病等危症患者

的降LDL治疗糖尿病脂质异常与冠心病的关系2004年ATPIII新报告对高危患者提出更积极的LDL-C治疗目标辛伐他汀治疗主要血管事件危险性下降率AFCAPS/TexCAPSHPS研究证明对广泛的高危患者强化降脂的益处糖尿病人的主要死亡原因糖尿病及冠心病的流行病学OGTT=oralglucosetolerancetest;001versusplacebo;†P<0.TurnerRCetal.MI=myocardialinfarctionATPIII对LDL-C的

治疗方案修改建议的一些注释治疗性生活方式改变(TLC)仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力对高危者，推荐的LDL-C目标值为<100mg/dL<70mg/dL为一种推荐治疗，尤其为极高危病人如LDL-C≥100mg/dL，适应药物治疗与TLC同时应用如基线LDL-C<100mg/dL，用药物使LDL-C达到<70mg/dL为一种治疗选择如高危病人TG高而HDL-C低，考虑合并用一种贝特类或烟酸。若TG>200mg/dL，非HDL-C为次级目标，比LDL-C目标值高30mg/dL

GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239ATPIII对LDL-C的

治疗方案修改建议的一些注释对中度高危者，LDL-C目标值为<130mg/dL，而<100mg/dL是一种可选择的目标。如基线或TLC时LDL-C为100-129mg/dL，启用药物使LDL-C达到<100mg/dL是一种选择高危或中度高危者如有生活方式相关的危险因子如肥胖、体力活动少、高TG、低HDL-C或代谢综合征，不论LDL-C水平高低，均是TLC的考虑者高危或中度高危者已用药物治疗，建议治疗的强度应足以使LDL-C水平下降至少达30-40%

对低危者，治疗的目标值和切点不作改变GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239糖尿病血脂异常治疗的药物他汀类适合于LDL－C增高者也可降低甘油三酯可减少其他调脂药物的剂量

药物剂量

mg/dLDL降幅%阿托伐他汀10†39洛伐他汀40†31普伐他汀40†34辛伐他汀20-40†35-41氟伐他汀40-8025-35洛苏伐他汀5-10‡39-45现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量（标准剂量）**所估计的LDL-C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书†这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6%‡对于罗苏伐他汀，最大剂量为40毫克；5毫克的疗效是在FDA报告的10毫克疗效基础上减去6%估计的GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239辛伐他汀40mg显著降低接受

Thiazolidinedion治疗的糖尿病患者的血脂CLINICALTHERAPEUTICS，2004，VOL.26,NO.3,379-389辛伐他汀40mg使更多接受Thiazolidinedion治疗的糖尿病患者的血脂达标LDL-C<100mg/dL,HDL-C>45mg/dL,TG<150mg/dL,*P<0.001versusplacebo;†P<0.05versusplacebo.CLINICALTHERAPEUTICS，2004，VOL.26,NO.3,379-389谢谢！USA2000:15M2025:21.9MJAPAN2000:6.9M2025:8.5MEUROPE2000:30.8M2025:38.5MAMERICAS(Ex-US)2000:20M2025:42MAFRICA2000:9.2M2025:21.5MASIA2000:71.8M2025:165.7MOCEANIA2000:0.8M2025:1.5MAdaptedfromKingHetalDiabetesCare1998;21:1414-1431.

2000-2005年全球2型糖尿病的患病率2000年全球有1.55

亿成年人诊断糖尿病--女性8千3百万，男性7千2百万1995-2025,成年人糖尿病的患病率将增加35%，糖尿病人数将增加122%2005年糖尿病人数将达到3亿冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究包括2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者BartnikMetal.EurHeartJ.2004;25:1880-90.Total

patients

(%)OGTT**n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG