药剂科系列口服降糖药详解演示文稿

药剂科系列口服降糖药详解演示文稿当前第1页\共有77页\编于星期四\12点（优选）药剂科系列口服降糖药当前第2页\共有77页\编于星期四\12点糖尿病并发症是致死致残的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病终末期肾病的第一位原因2中风心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变非创伤性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4当前第3页\共有77页\编于星期四\12点目录口服降糖药概述口服降糖药的分类选择口服降糖药的原则联合应用口服降糖药当前第4页\共有77页\编于星期四\12点口服降糖药概述基于2性糖尿病的两个主要异常病理生理改变

胰岛素抵抗胰岛素分泌受损当前第5页\共有77页\编于星期四\12点口服降糖药概述治疗目的纠正代谢紊乱、消除临床症状预防急性并发症、延缓慢性并发症的发生、发展提高生活质量、延长寿命治疗基本原则综合措施干预个体化综合达标当前第6页\共有77页\编于星期四\12点目标值血糖（mmol/L）*空腹4.4–7.0mmol/l非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<140/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）<24主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病的控制目标中国2型糖尿病防治指南2013年版当前第7页\共有77页\编于星期四\12点口服降糖药概述口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病-饮食控制及运动治疗后，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗-酮症酸中毒-高渗性非酮症性酸中毒-合并感染、创伤或大手术-妊娠-使用口服降糖药物，血糖控制不满意者当前第8页\共有77页\编于星期四\12点口服降血糖药分类磺酰脲类促胰岛素分泌药非磺酰脲类促胰岛素分泌剂双胍类药α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类(TZDs)二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂当前第9页\共有77页\编于星期四\12点不同降糖药的主要作用部位BuseJBetal.In:WilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia:WBSaunders;2003:1427–1483;DeFronzoRA.AnnInternMed.1999;131:281–303;InzucchiSE.JAMA2002;287:360-372;PorteDetal.ClinInvestMed.1995;18:247–254.DPP-4=二肽基肽酶4;TZDs=噻唑烷二酮类.葡萄糖吸收肝脏葡萄糖过度合成胰岛素分泌受损胰岛素抵抗胰腺↓血糖水平肌肉和脂肪肝脏双胍类TZDs双胍类磺脲类格列奈类TZDsα-糖苷酶

抑制剂胃肠道DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂双胍类当前第10页\共有77页\编于星期四\12点1.磺酰脲类促胰岛素分泌药(SU）作用机理适应证禁忌证不良反应药物种类及临床选择用药影响SU类药物疗效的因素当前第11页\共有77页\编于星期四\12点1.磺酰脲类促胰岛素分泌药(SU）作用机理主要刺激胰岛素β细胞分泌胰岛素 与β细胞膜上的SU受体特异性结合，使K＋ATP通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻

外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻降低HbA1c1~2%当前第12页\共有77页\编于星期四\12点1.磺酰脲类促胰岛素分泌药(SU）适应证胰腺β细胞仍旧有功能—胰腺仍能分泌足够的胰岛素在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者能够规律进食不会忘记进餐的2型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者不需要胰岛素治疗的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受当前第13页\共有77页\编于星期四\12点1.磺酰脲类促胰岛素分泌药(SU）禁忌证2型糖尿病伴酮症酸中毒，或有酮症和倾向严重感染，手术及应激时严重慢性并发症严重肝肾功不全妊娠及哺乳期妇女对本药过敏者1型糖尿病

当前第14页\共有77页\编于星期四\12点1.磺酰脲类促胰岛素分泌药(SU）不良反应低血糖,最常见，最严重进餐延迟体力活动加剧，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖肝功能异常1-3%消化道不适<0.1%血液系统反应

体重增加当前第15页\共有77页\编于星期四\12点1.磺酰脲类促胰岛素分泌药(SU）药物种类及临床选择用药单剂量（mg)分次/日日剂量（mg)服用时间肾脏排泄格列本脲2.51~22.5~15早晚餐前50%格列齐特（普通片)80280~240早晚餐前，饮食规律80%格列齐特（缓释片）30130~120早餐时服用80%格列吡嗪（普通片）51~32.5~20餐前服用90%格列吡嗪（控释片）515~20与早餐同服90%格列喹酮301~315~180餐前服用5%格列美脲211~6早餐前即刻或餐中服用60%当前第16页\共有77页\编于星期四\12点1.磺酰脲类促胰岛素分泌药(SU）影响SU类药物疗效的因素高血糖原发性实效继发性实效T2D的本身β细胞功能进行性减；某些β细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型合并降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染长期接触大剂量的SU，β细胞对SU产生“抵抗”；高血糖降低药物的吸收和毒性作用；同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等原因不明当前第17页\共有77页\编于星期四\12点

2.非磺酰脲类促胰岛素分泌药（格列奈类药物）作用机理适应证禁忌证药物种类及临床应用当前第18页\共有77页\编于星期四\12点

2.非磺酰脲类促胰岛素分泌药（格列奈类药物）作用机理与SU相似与β细胞膜上的受体特异性结合，使K＋ATP通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌与SU不同

结合位点不同——36Kd蛋白

与位点结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强

模仿胰岛素生理性分泌——餐时血糖调节不加速β细胞功能衰竭

当前第19页\共有77页\编于星期四\12点

2.非磺酰脲类促胰岛素分泌药（格列奈类药物）当前第20页\共有77页\编于星期四\12点

2.非磺酰脲类促胰岛素分泌药（格列奈类药物）作用机理特点

恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著控制餐后血糖的效果更好发生低血糖的机会更低

对功能受损的胰岛细胞可起到保护作用当前第21页\共有77页\编于星期四\12点2.非磺酰脲类促胰岛素分泌药（格列奈类药物）适应证以餐后血糖升高为主的T2D患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者适用于2型糖尿病肾病者、老年糖尿病患者等轻、中度肾功能损伤患者当前第22页\共有77页\编于星期四\12点2.非磺酰脲类促胰岛素分泌药（格列奈类药物）禁忌证T1D患者T2D患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术者严重肝肾功能不全者妊娠或哺乳期患者对格列奈类药物过敏者当前第23页\共有77页\编于星期四\12点2.非磺酰脲类促胰岛素分泌药（格列奈类药物）药物种类及临床应用单剂量（mg)分次/日日剂量（mg)服用时间瑞格列奈131.5~16餐前15分钟那格列奈1203180~360餐前15分钟当前第24页\共有77页\编于星期四\12点3.双胍类作用机理适应证禁忌证不良反应药物种类及临床应用当前第25页\共有77页\编于星期四\12点3.双胍类作用机理抑制肝糖原异生，减少肝葡萄糖输出减少肠道对葡萄糖的吸收增强机体对胰岛素的敏感性增强外围组织对葡萄糖的摄取不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖抑制细胞表面浆细胞抗原-1的表达，降低PAI-1当前第26页\共有77页\编于星期四\12点3.双胍类适应证2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用此药1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量10岁以上青少年糖尿病当前第27页\共有77页\编于星期四\12点3.双胍类禁忌证10岁以下儿童、80岁以上老人、妊娠及哺乳妇女肝肾功能不全心力衰竭、休克、急性心肌梗死及其严重心、肺疾病严重感染或外伤、外科大手术、低血压、缺氧代谢性酸中毒、酮症酸中毒并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变对本药过敏在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍？当前第28页\共有77页\编于星期四\12点3.双胍类不良反应最为常见：消化道反应

主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良反应最为严重：乳酸性酸中毒

在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见过敏反应。当前第29页\共有77页\编于星期四\12点药物种类及临床应用3.双胍类单剂量（mg)分次/日日剂量（mg)服用时间二甲双胍（普通片）5001~3850~2550随餐服用二甲双胍（缓释片）5001~2500~2000随餐服用当前第30页\共有77页\编于星期四\12点二甲双胍全面干预CVD危险因素UKPDS34:二甲双胍可以改善胰岛素敏感性1仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl4二甲双胍不影响体重4全面降糖机制，降低A1c达1-2%2UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998(9131);352:854–865.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.轻微降低舒张压3当前第31页\共有77页\编于星期四\12点

4.α-糖苷酶抑制剂作用机理适应证禁忌证不良反应药物种类及临床应用当前第32页\共有77页\编于星期四\12点4.α-糖苷酶抑制剂作用机理可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘的α-糖苷酶，减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用增加胰岛素敏感性当前第33页\共有77页\编于星期四\12点消化/吸收用阿卡波糖不用阿卡波糖阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收十二指肠

空肠回肠当前第34页\共有77页\编于星期四\12点4.α-糖苷酶抑制剂适应证mmol/L、餐后血糖升高为主的T2D患者，是单独使用α-糖苷酶抑制剂的最佳适应症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用T1D患者,与胰岛素合用,助于使血糖保持平稳疗糖耐量低减（IGT）患者，可延缓或减少T2D发生当前第35页\共有77页\编于星期四\12点4.α-糖苷酶抑制剂禁忌证不能单独应用治疗T1D和重型T2D;严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者;低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药;

由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等妊娠及哺乳期妇女;18岁以下儿童。当前第36页\共有77页\编于星期四\12点4.α-糖苷酶抑制剂不良反应腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始,逐渐增量,2～3周后小肠下段AGI逐渐被诱导升高，腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药个别发生与临床相关的肝功能异常，极个别情况出现黄疸和（或）肝炎合并肝损害与其他降糖药物合用可出现低血糖，应予以葡萄糖进行治疗当前第37页\共有77页\编于星期四\12点4.α-糖苷酶抑制剂药物种类及临床应用单剂量（mg)分次/日日剂量（mg)服用时间阿卡波糖50mg3150-300餐前即刻服用或餐中服用伏格列波糖0.2mg30.6-0.9餐前即刻服用当前第38页\共有77页\编于星期四\12点4.α-糖苷酶抑制剂药物种类及临床应用可显著降低餐后高血糖空腹血糖亦可有轻度降低HbAlc降低约0.5-0.8%，与磺脲类合用HbAlc可降低约2%作用不会随时间推移而降低不增高血清胰岛素，反而使其稍降低不增加体重，少数病人体重可下降当前第39页\共有77页\编于星期四\12点

5.噻唑烷二酮类(TZDs)作用机理适应证禁忌证不良反应药物种类及临床应用当前第40页\共有77页\编于星期四\12点脂解作用增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加高血糖胰岛素抵抗细胞功能异常游离脂肪酸升高葡萄糖毒性脂毒性胰岛素抵抗与细胞功能异常相关联当前第41页\共有77页\编于星期四\12点5.噻唑烷二酮类(TZDs)作用机理作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ），与受体结合后形成活化复合物，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用降低TG、FFA、LDL-C、、VLDL-C和升高HDL-C，改善脂代谢抑制脂质过氧化，防止LDL的氧化修饰，降低过氧化脂质形成，具抗氧化作用当前第42页\共有77页\编于星期四\12点5.噻唑烷二酮类(TZDs)适应证治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、双胍类、胰岛素合用降低空腹及餐后血糖，单独用不引起低血糖单独应用可降低HbAlc约1-1.5%，与其他血糖药合用，HbAlc下降更多通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故TZD显示降糖作用需较长时间，一般2-4周开始起效，在6-12周出现明显疗效。当前第43页\共有77页\编于星期四\12点5.噻唑烷二酮类(TZDs)罗格列酮（文迪雅）事件2007年5月刊登在《新英格兰医学杂志》上的一篇关于罗格列酮的荟萃分析文章提示：使用罗格列酮可能增加心脏疾病风险，导致与心血管相关的死亡率增[1]。

[1]NissenSE，WolskiK．Effectofrosiglitazoneontheriskofmyocardialinfarctionanddeathfromcardiovascularcauses．NewEngJMed，2007，356(24)：2457-2471．2007年7月30日，FDA专门会议审议文迪雅的安全问题

警告该产品或将增加心脏病的风险当前第44页\共有77页\编于星期四\12点不同机构对罗格列酮事件的声明EMA（欧洲药品管理局）建议暂停文迪雅及含文迪雅的复方制剂的上市许可使用该药物的患者应与医生讨论其他适宜的治疗方案，在没有咨询医生前不要停止治疗医生应停止开具含该药的处方暂停至该药能够提供对某些人群效益大于风险的有力证据5.噻唑烷二酮类(TZDs)当前第45页\共有77页\编于星期四\12点不同机构对罗格列酮事件的声明FDA（美国食品与药物管理局）严格限制文迪雅的使用，仅用于哪些其他药品无法控制病情的T2DM目前正在使用并从中获益的患者可在自愿情况下继续使用医生必须证实并书面写明患者符合使用条件，患者必须了解该药心血管安全性的描述5.噻唑烷二酮类(TZDs)当前第46页\共有77页\编于星期四\12点不同机构对罗格列酮事件的声明SFDA（国家食品药品监督管理局）要求药品不良反应中心立即分析该药在我国的不良反应报告和监测情况并组织专家进行综合评价，根据结果将采取相应的监管措施提醒医生和患者关注该药的心血管风险，在选择用药时进行充分的风险/效益分析建议有缺血性心脏病、心衰或有心衰史的患者及时咨询医生，发现药品不良反应及时报告药品不良反应监测机构5.噻唑烷二酮类(TZDs)当前第47页\共有77页\编于星期四\12点5.噻唑烷二酮类(TZDs)禁忌证与不良反应体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见不良反应，与胰岛素联合使用时表现更加明显存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重；单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险在使用噻唑烷二酮类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测；活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险有心力衰竭（心功能Ⅱ级以上）患者禁用心功能Ⅲ和Ⅳ级患者禁用活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用有严重骨质疏松和骨折病史的患者禁用当前第48页\共有77页\编于星期四\12点5.噻唑烷二酮类(TZDs)药物种类及临床应用用于胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的血糖单剂量（mg)分次/日日剂量（mg)服用时间罗格列酮41~22~8空腹或进餐时服用吡格列酮15115~45服药与进食无关当前第49页\共有77页\编于星期四\12点

5.二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂作用机理适应证禁忌证不良反应当前第50页\共有77页\编于星期四\12点1960年代研究发现口服葡萄糖比静脉注射葡萄糖能刺激更多的胰岛素的分泌研究结果表明一定存在某些肠道因子可以促进β细胞对口服葡萄糖的反应，产生更多的胰岛素1969年Unger及Eisentraut将这种“肠道分泌的胰岛素”定义为肠促胰素的效应而能产生这种效应的肠道因子则称为肠促胰素1970-1980年代相继发现了胰高糖素样肽1(GLP-1)及葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽(GIP)CreutzfeldtW,etal.Diabetologia.1985;28:565-573;PerleyMJ,etal.JClinInvest.1967;46:1954-1962;CreutzfeldtW.ExpClinEndocrinolDiabetes.2001;109(Suppl2):S288-S303.UngerRH,EisentrautAM.ArchInternMed.1969;123:261–266.肠促胰素的发现与历史当前第51页\共有77页\编于星期四\12点GLP-1在人体中的效用:调节血糖的作用机制AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.进食促进GLP-1分泌增加β细胞反应细胞:

增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌促进饱胀感降低食欲降低β细胞负荷α细胞:减少餐后胰高血糖素分泌肝脏:

胰高血糖素水平下降减少肝糖输出胃:

延缓胃排空当前第52页\共有77页\编于星期四\12点治疗糖尿病的新手段----肠促胰素由肠道L、K细胞分泌具有葡萄糖浓度依赖性降糖：只在血糖升高时促进胰岛素释放，抑制胰高糖素分泌上调胰岛素基因表达，促进胰岛素合成、β细胞增殖改善1相及最大胰岛素分泌，恢复β细胞的敏感性半衰期短，数分钟内会被二肽基肽酶（DPP-4）降解2型糖尿病GLP-1GIP分泌水平和活性显著下降肠促胰素效应显著降低当前第53页\共有77页\编于星期四\12点目前以GLP-1为通道改善血糖控制的方法模拟GLP-1作用的药物

不被DPP-4降解的GLP-1衍生物GLP-1类似物利那鲁肽(Liraglutide)能模拟GLP-1的糖代谢调节作用的新的肽类GLP-1受体激动剂

艾塞那肽(exendin-4)延长内源性GLP-1活性的药物

DPP-4抑制剂西格列汀(捷诺维)

维格列汀（佳维乐）

沙格列汀（安立泽）DruckerDJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2929-2940当前第54页\共有77页\编于星期四\12点5.二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂作用机理抑制DPP-4，阻断GLP-1和GLP快速降解为断裂的肽类,GLP-1和GLP完整的分子结构保持的时间得以延长,升高了内源性肠促胰岛素水平,充分发挥其在血糖调节中的有益作用当前第55页\共有77页\编于星期四\12点5.二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂适应证可单独或与二甲双胍联合，用于与2型糖尿病患者的血糖控制禁忌证不得用于1型糖尿病患者不得治疗糖尿病酮症酸中毒对药物成分过敏者禁用当前第56页\共有77页\编于星期四\12点5.二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂不良反应胃肠道反应

主要表现为恶心、呕吐和腹泻感染

主要有鼻咽炎、尿路感染、上呼吸道感染等皮肤干燥、过敏反应、接触性皮炎和皮疹等肝功能损害急性胰腺炎？便秘当前第57页\共有77页\编于星期四\12点5.二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂优势与安全性体重增加的风险低除二甲双胍外不增加体重的又一类降糖药低血糖风险低胰岛素分泌呈葡萄糖依赖性潜在的心脏保护作用当前第58页\共有77页\编于星期四\12点Q&A当前第59页\共有77页\编于星期四\12点口服降糖药（二）

—药剂科系列培训

陈捷2015.08当前第60页\共有77页\编于星期四\12点目录口服降糖药概述口服降糖药的分类选择口服降糖药的原则联合应用口服降糖药当前第61页\共有77页\编于星期四\12点使用口服降糖药应考虑首选什么药物及剂量剂量以什么样速度增加希望达到血糖水平是什么何时开始联合治疗

2-3种药物怎样联合联合用药安全性如何当前第62页\共有77页\编于星期四\12点当前第63页\共有77页\编于星期四\12点当前第64页\共有77页\编于星期四\12点选择口服降糖药的原则根据T2D自然病程特点选用药物了解病史，切忌盲目用药当前第65页\共有77页\编于星期四\12点根据T2D自然病程特点选用药物在肥胖/超重的T2D早期，胰岛素抵抗伴代偿性的胰岛素水平升高，首先应该考虑选择改善胰岛素抵抗和/或延缓葡萄糖吸收的药物。如果疗效欠佳或减退、或病情进一步发展，可加用促进胰岛素分泌的药物;餐后血糖升高明显，加用格列奈类，空腹血糖升高为主则选择磺脲类。对于体重正常的患者，则可首先选用促进胰岛素分泌的药物和延缓葡萄糖吸收的药物，必要时加用增加胰岛素作用的药物。当前第66页\共有77页\编于星期四\12点根据T2D自然病程特点选用药物糖耐量受损可选双胍类、胰岛素增敏剂、餐时血糖调节剂诊断时的空腹和餐后血糖均升高，治疗开始即可联合两种作用机理不同的口服药物，其中一种最好为二甲双胍。若无禁忌且耐受，二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。用药时须从少量、单次开始,再根据病情,2-4周甚至1-2周调整剂量一次（TZD除外）调整药量及给药次数，尽快控制血糖或达到最大有效剂量如果初始治疗时空腹血糖>13.9mmol/L、随机血糖>16.7mmol/L，可短时期使用胰岛素强化治疗，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药当前第67页\共有77页\编于星期四\12点根据T2D自然病程特点选用药物对于合并代谢综合症的患者，选择既可降低血糖，又能改善心血管危险因素的药物，如二甲双胍或/和TZD对于>65岁的老年患者，低血糖的危害性高于高血糖。血糖控制目标可降低到空腹血糖<7.8mmol/L，餐后血糖<11.1mmol/L根据经济情况选择用药;考虑药物价格和方便服用，以增加患者的依从性联合应用口服降糖药物：单一药物未能达到良好血糖控制，迅速加用其它口服药物。同一种药物不能联用;联用药物最好不超过三种有胰岛素适应证时一定应用胰岛素治疗当前第68页\共有77页\编于星期四\12点了解病史，切忌盲目用药有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍类药,以免引起酮症或乳酸性中毒;有心脑血管病,肝肾疾病者不宜使用强效磺脲类药或双胍类药,以防发生低血糖症或乳酸性酸中毒孕妇不使用口服降糖药，这类药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、乳酸酸中毒及新生儿低血糖的可能当前第69页\