高血压病讲课课件

高血压病20181√添加内容概念高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。2遗传因素精神环境年龄生活习惯药物其他病因3交感神经系统活性亢进细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗发病机制RAAS激活肾性水钠潴留4非特异性表现：头痛、耳鸣、心悸症状靶器官损害脑：高血压脑病、脑卒中心：高血压心脏病、冠心病肾：高血压肾病、慢性肾衰眼：视网膜损害临床表现5A2亢进体征主动脉瓣区SM临床表现6诊断主要依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次／2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。排除继发性高血压:肾脏疾病7血压水平分类和定义（中国高血压防治指南2010）分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压：≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140-159和（或）

90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90注：以上标准适用于男、女性任何年龄的成人，当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准8高血压病人心血管风险水平分层（中国高血压防治指南，2010）其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危9降低血压，防治并发症，减少死亡率目的治疗长期终身治疗非药物及药物治疗原则方法治疗10减少脂肪摄入低脂肪、低胆固醇，忌食动物内脏减少钠盐摄入每天食盐量不超过6克（相当于一啤酒瓶盖的量）注意看不见的“盐”，如酱油、咸菜、咸鸭蛋、香肠等减轻体重BMI【体质指数】：=体重（kg）÷身高^2（m）过轻：＜18.5正常：18.5-23.9过重：24-27肥胖：28-32非药物治疗改善生活行为

11增加运动每周进行3—5次运动，每次时间30min一60min，一般安排在餐后30min-60min进行，心率保持在120次/分为宜补充钾钙每日摄人5～7g钾，可使血压降低4～9mmHg，并可预防脑卒中、心室肥大，肾功能低下的发生，降低高血压合并症的死亡率。戒烟限酒酒精摄入量男性<30g／d，女性<15g/d,假设一个喝2两52度的白酒，酒精量＝饮酒量*0.8(乙醇比重)*0.52（标签酒精含量）非药物治疗12钙通道阻滞剂（CCB血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）β-受体阻滞剂利尿剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）药物治疗13氢氯噻嗪呋塞米螺内酯乏力、尿量增多、低血钾、高血钾利尿剂14普奈洛尔美托洛尔比索洛尔心动过缓

乏力

四肢发冷β-受体阻滞剂15氨氯地平地尔硫卓硝苯地平非洛地平心率增快

面部潮红

头痛

下肢水肿钙通道阻滞剂（CCB）16卡托普利依那普利贝那普利刺激性干咳和血管性水肿β-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）17奥美沙坦缬沙坦替米沙坦厄贝沙坦不良反应少，偶尔出现皮疹、腹泻、消化不良血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）18α-受体阻滞剂交感神经抑制剂其他副作用大，不单独使用，不作为高血压治疗首选药使用19夏季冬季血压变化随着夏季的到来，天气逐渐变的炎热起来。由于温度高，人的周身血管舒张，又轻易出汗，因此高血压病人的血压会有所降低[1]冬季寒冷使交感神经兴奋、外周血管收缩、血流阻力增加、血压升高[2][1]冯学克，程维明．高血压防治[M]．中医药出版社，1998：、235—260．[2]李桂云.高血压病人夏季注意事项及健康教育[J].中国保健营养（下旬刊）.2012,22（11）剂量调整206:00~10:0016:00~18:00最高两峰正常成人凌晨2:00~3:00最低

一谷血压正常变化规律2124小时动态血压监测2224小时动态血压监测大多数高血压患者的血压变化规律与正常人一致，称为“勺型”血压。2324小时动态血压监测有部分患者的血压波动并不典型，夜间血压下降幅度与白天相比不足10％，称“非杓型”血压[3][3]RosenthalT．Seasonalvariationsinbloodpressure[J]．AmJGeriatrcar-diol，2004；13(5)：267-72．2424小时动态血压监测还有更少部分患者出现夜间血压无下降或者反超白天的情况，被称为“反勺型”血压25高血压药物如何吃？26根据分型“勺型”：应避免在晚上服用短效降压药物，而在早晨一次顿服长效药物效果比较理想“非勺型”与“反勺型”：需要使用长效降压药物，应在晚上8点或睡前服药

[4][4]郭平，杨东.时辰药理学在服药时间上的具体应用及药效学影响[J].《中国临床医生杂志》.2016年第44卷第2期27根据疗效长效降压药：清晨空腹服用，每日一次中效或短效降压药：每天2-3次，在血压节律的两个高峰前半小时服药复方制剂：通过药物品种、药物用量进行调整，与饮食无关对于抑制清晨觉醒后的血压骤升，减少清晨心血管事件的发生。应在清晨觉醒后立即服用，尽快控制血压以降低高血压骤升的危险[5][5]高芳.降压药几点吃最好[J].中华养生保健.2018年4期28根据服药频率29高血压指南更新302017年11月13日，备受关注的《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》在美国心脏协会（AHA）科学年会上正式发布。这是自2003年第7届美国预防、检测、评估和治疗高血压委员（JNC7）高血压指南发布以来，全面更新的美国官方高血压指南，与上一版指南比较，此次更新的变动非常大，包括新的高血压定义、降压阈值、血压目标值，甚至更新了血压测量方法和治疗策略[6][6]张孟仁.中西药合用治疗高血压病的优劣分析[J].中国临床医生,2014,42(6):7-9.31高血压新定义高血压新标准值为≥130/80mmHg32血压升高值为120～129/＜80mmHg

分级1级高血压为130～139/80～89mmHg2级高血压为≥140/90mmHg

高血压分级废除高血压前期120～139/80～89mmHg的概念33血压测量方法诊室血压：强调需在两个或以上不同时间段测量，每次测量2次或以上，使用平均值来评估血压水平家庭自测血压：强调早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟，然后取平均数

[7][7]WheltonPK,CareyRM,AronowWS,etal.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAguidelinefortheprevention,detection,evaluation,andmanagementofhighbloodpressureinadults:areportoftheAmericancollegeofcardiology/Americanheartassociationtaskforceonclinicalpracticeguidelines[J].Hypertension,2017,pii:HYP.0000000000000065.34诊室血压、家庭自测血压、日间血压、夜间血压及24小时动态血压对应SBP/DBP数值的关系（mmHg）1、未经治疗的成年人如果收缩压在130～160mmHg之间，或者舒张压在80～100mmHg之间，在诊断高血压前，有必要用白天家庭自测血压或动态血压来排除白大衣高血压的可能。

2、成年人如果诊所血压收缩压在120～129mmHg，舒张压小于80mmHg，也有必要使用白天家庭自测血压或动态血压排除隐匿性高血压的可能。诊室血压家庭自测血压日间动态血压夜间动态血压24小时动态血压120/80120/80120/80100/65115/75130/80130/80130/80110/65125/75140/90135/85135/85120/70130/80160/100145/90145/90145/85145/90强调了动态血压监测和家庭自测血压的重要性35如果没有冠心病、脑卒中或10年动脉粥样硬化性心血管病风险＜10%，但血压≥140/90mmHg，也应该启动药物治疗，推荐的初始药物为噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB，没有β-受体阻滞剂治疗更新如果患有冠心病、脑卒中或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%，则血压≥130/90mmHg就应该进行药物治疗血压处于130～139/80～89mmHg的患者选择生活方式干预为主体治疗，3～6个月后重新测量血压高血压治疗36不同临床状况下高血压患者药物治疗的血压阈值和目标（mmHg）新指南总体降压目标值较2003年发表的JNC7（＜140/90mmHg）和2014年发表的JNC8（＜140/90mmHg）均下降了10/10mmHg[8,9][8]高渊，牟建军《中国医刊》2017年第52卷第12期《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》解读1007-1080（2017）12-0025-05doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2017.12.007[9]ChobanianAV,BakrisGL,BlackHR,etal.SeventhreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure[J].Hypertension,2003,42(6):1206-1252.临床状况BP阈值BP目标一般情形

临床CVD或10年ASCVD风险≥10%≥130/80＜130/80无临床CVD和10年ASCVD风险＜10%≥140/90＜130/80老年患者（≥65岁，并非由公共机构照料的，流动人员，社区生活的成年人）≥130（SBP）＜130（SBP）特定伴发疾病

糖尿病≥130/80＜130/80慢性肾脏疾病≥130/80＜130/80肾移植后的慢性肾脏疾病≥130/80＜130/80心衰≥130/80＜130/80稳定性缺血性心脏病≥130/80＜130/80卒中二级预防≥140/90＜130/80卒中二级预防（腔隙性）≥130/80＜130/80外周动脉疾病≥130/80＜130/8037

新指南扩大了肾素-醛固酮-血管紧张素系统（RAAS）抑制剂的适用人群范围：包括稳定性缺血性心脏病（既往心梗和稳定性心绞痛）、心衰、房颤的二级预防、瓣膜性心脏病、卒中/一过性脑缺血发作的二级预防、慢性肾脏疾病（CKD）3期或以上、1～2期CKD合并蛋白尿、糖尿病（合并蛋白尿时首选）抗高血压首选的降压药物为噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）四大类二线药物选择为袢利尿剂、保钾利尿剂、β受体阻滞剂、直接肾素抑制剂抗高血压药物的选择及治疗策略38病情汇报39病史简介床号：13125姓名：胡福东性别：男年龄：45岁籍贯：苏州医保：相城医保Braden：20Morse：20BMI：27.8腹围：45cm主诉：体检发现血压增高一天生命体征：T：36.5℃、P：86次/分、R18次/分、BP:200/136mmHg既往史：体健，体型肥胖诊断：高血压病3级（很高危）40

阳性体征心超：颈超：8-208-218-228-23胆固醇6.98mmol/L，低密度脂蛋白4.54mmol/L，血清载脂蛋白A11.87g/L尿常规：微白蛋白150mg/L，蛋白质3+肾动脉B超：双侧肾脏皮质回声增强眼底：高血压眼底改变（二级）血钾3.5mmol/L肌酐147umol/L41

病史演变8-208-21患者神志清，精神可，无头晕，BP133-165/92-120mmHg予前列地尔静推扩张动脉改善肾功能，加用安利博一粒qd口服8-22患者神志清楚，精神可，无头晕，BP131-170/95-125mmHg，继予乌拉地尔泵入，欣然改为bid口服8-23患者神志清，精神可患者BP200/150无头晕，神志清楚，予多参数监护，乌拉地尔微泵泵入，口服欣然qd，静滴氯化钾维持水电解质平衡42护理诊断08-20生命体征的改变目标：护士随时能发现生命体征的改变并及时汇报医生。措施：（1）安置床位，指导其卧床休息为主，床上大小便，缓慢改变体位。（2）监测病人的生命体征，认真听取患者的主诉，如有不适，及时通知医生。（3）正确执行医嘱，给予床旁多参数监护并连接中央监控，实时关注病人血压变化。（4）遵医嘱使用乌拉地尔微泵泵入，告知患者药物的作用及不良反应。加强巡视患者，观察药物使用后血压是否达到降压的范围，并及时汇报医生，根据血压情况调整药物速度和剂量。（4）病情观察，如果发现患者出现血压升高，有头痛症状，要迅速配合医生进行抢救。（5）与心理疏导，以减轻患者的恐惧感。评价：8-21患者血压维持在133-165/92-120mmHg，神志清，无头痛等症状。43护理诊断08-202、知识缺乏缺乏高血压相关知识及检验知识目标：(1)住院期间患者能说出引起高血压病的危险因素、药物的不良反应及能配合治疗。(2)能配合护士完成检验标本采集。措施：（1）与病人讲解有关高血压病的概念，危险因素，治疗方法。（2）指导注意休息，保证足够的睡眠。（3）进行药物治疗，教会病人如何正确服药，告知乌拉地尔的作用及不良反应，观察疗效，出现不良反应及时汇报医生。（4）告知检验标本采集的目的及采集方法，如高血压四项，基础状态(卧位):受试者进普通饮食,采血前卧床过夜后再采血（早上醒来无任何活动时就打铃呼叫护士来抽血）；激发状态(立位):在基础状态下采血后,保持立位,活动半小时后再次采血（在卧位采血后，起床活动半小时后再次抽血）评价：8-21患者能配合检验标本采集，知晓乌拉地尔的作用及不良反应。8-22患者能说出引起高血压的危险因素44护理诊断08-203、电解质紊乱：与血钾低有关。目标：（1）护士及时发现心律失常并配合医生抢救（2）患者能正确服用药物，并能说出含钾食物措施：正确评估患者的肌力。遵医嘱予氯化钾缓释片口服，并告知药物的副作用，指导患者饭后服药，避免胃肠道反应。指导患者进食含钾高的水果食物，如橙子、香蕉、花菜、木耳等等。监测患者的心律及电解质，发现异常及时汇报医生。评价：8-23患者未发生心律失常，并能按时服用氯化钾缓释片。45护理诊断08-204、潜在并发症-脑出血目标：患者出现脑出血症状时护士能及时发现并确诊，配合医生进行抢救措施：（1）指导患者卧床休息，避免情绪激动，避免过劳和寒冷刺激。保持大便通畅，避免用力排便。（2）遵医嘱服用降压药物，不要随意停药。（3）定时测量血压，并做好记录，有异常及时汇报医生。（4）认真听取病人主诉，有头痛等症状时及时通知医生。评价：8-23患者无脑出血发生46护理诊断08-211、生命体征的改变目标：住院期间护士能及时发现生命体征的改变并配合医生进行抢救。措施：（1）指导其卧床休息为主，保持大便通畅，勿用力排便，改变体位时动作宜缓慢，避免出现体位性低血压。（2）监测病人的血压，认真听取患者的主诉，如有不适，及时通知医生。（3）正确执行医嘱，床旁多参数监护并连接中央监控，实时关注病人血压变化。（4）密切观察病情，如果发现患者出现血压升高，有头痛症状，立即汇报医生根据医嘱实施处理。（5）予患者多沟通交流，消除心理顾虑。评价：8-22患者血压131-170/95-125mmHg，无头晕。47护理诊断08-212、知识缺乏缺乏肾上腺CT、肾动脉B超检查知识及饮食知识目标：患者能顺利完成检查，知晓饮食的注意事项措施：（1）与病人讲解检查的目的及方法。（2）进行肾上腺CT及肾动脉B超前要空腹8小时。（3）指导注意休息，保证足够的睡眠。（4）告知病人检查时有护工陪同，提前十分钟到检查科室。（5）进食清淡饮食，低盐、低脂、低胆固醇饮食，每日食盐不超过6克，避免进食肥肉、动物内脏、油炸及腌制食物，多食新鲜蔬菜水果。（6）多饮水，适当补充蛋白质，以优质蛋白为主，如蛋类、乳类、鱼类、瘦肉类。少食植物蛋白，如豆类、小麦等。评价：8-22患者能配合并完成检查8-23患者能复述饮食注意事项48护理诊断08-221、生命体征的改变目标：住院期间护士能及时发现生命体征的改变并配合医生进行抢救。措施：（1）指导其卧床休息为主，改变体位时动作宜缓慢，以免一过性脑供血不足引起体位性低血压。（2）床旁多参数监护仪监测血压，每半小时测量一次，如患者出现血压持续升高及时汇报医生并根据医嘱调整乌拉地尔的用量。（3）正确执行医嘱，遵医嘱使用高血压药物并观察降压的疗效。（4）密切观察病情