羊水栓塞查房课件

羊水栓塞个案护理查房产二科04病例分析03产科护理02检查与治疗01羊水栓塞的定义目录CONTENT01羊水栓塞的定义第一部分羊水栓塞的定义指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。典型表现：突然发作的低血压，低血氧症及凝血功能障碍为主。发病率：约为1:5000~~1:8000产妇死亡率：高达70%~80%（在孕产妇死因顺位中排列第三）

第一部分羊水的定义

羊水，是指怀孕时子宫羊膜腔内的液体。在整个怀孕过程中，它是维持胎儿生命所不可缺少的重要成分。在胎儿的不同发育阶段，羊水的来源也各不相同。在妊娠第一﹑三月期，羊水主要来自胚胎的血浆成分；之后，随着胚胎的器官开始成熟发育，其他诸如胎儿的尿液、呼吸系统、胃肠道、脐带、胎盘表面等等，也都成为了羊水的来源。

第一部分羊水的特点

1、正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多，最后2～4周开始逐渐减少，妊娠足月时羊水量约为1000ml（800～1200ml），凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多（polyhydramnios）。

2、羊水的颜色随孕周增加而改变。足月以前，羊水是无色、澄清的液体；足月时羊水因有胎脂，胎儿皮肤脱落细胞、毳毛、毛发等小片物混悬其中，羊水则呈轻度乳白色并混有白色的絮状物。第一部分羊水颜色判断孕周期情况黄绿标红胎儿窘迫症胎儿死亡母儿血型不合溶血所致羊水胆红素增高过期妊娠，胎盘功能不全等宫腔感染深绿褐色金黄色粘稠黄浑浊脓性臭味第一部分羊水的作用在妊娠期，羊水能缓和腹部外来压力或冲击，使胎儿不至直接受到损伤。A

羊水能稳定子宫内温度，不至有剧烈变化，在胎儿的生长发育过程中，胎儿能有一个活动的空间，因而，胎儿的¢体发育不至形成异常或畸形。B羊水可以减少妈妈对胎儿在子宫内活动时引起的感觉或不适。C

羊水中还有部分抑菌物质，这对于减少感染有一定作用。D在分娩过程中，羊水形成水囊，可以缓和子宫颈的扩张。E

在臀位与足位时，可以避免脐带脱垂。F在子宫收缩时，羊水可以缓冲子宫对胎儿的压迫，尤其是对胎儿头部的压迫。G

破水后，羊水对产道有一定的润滑作用，使胎儿更易娩出。H第二部分羊水栓塞病因01胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤03子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术02宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩04羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。第二部分羊水栓塞病因高龄产妇过强宫缩急产多产妇好发因素诱因剖宫产术胎膜早破前置胎盘胎盘剥离子宫破裂第三部分病理生理羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压急性肾功能衰竭过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）第四部分临床表现发病期90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等临床三阶段休克期（心肺功能衰竭和过敏休克）、出血期（DIC引起的出血）、肾衰期（急性肾功衰竭）第四部分临床三阶段1休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀。体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快、弱2DIC难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、针眼出血、消化道大出血3多系统脏器损伤本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时患者可发生烦躁、抽搐、昏迷。02检查与治疗将在肺小动脉和肺毛细血管中发现有鳞状上皮、无定形碎片、胎脂、粘液和毳毛等物质作为诊断标准传统诊断方法：近年提出了一些新的早期诊断方法：1、检测母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn）抗原检测2、检测锌2粪卟啉Kanayama等3、检测母血中的组织因子辅助诊断羊水栓4、用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶早期诊断：第一部分诊断第一部分鉴别诊断

子痫抽搐01

脑血管意外03

其他非DIC原因引起的产后出血05

充血性心力衰竭02

癫痫04

血栓栓塞性疾病06第一部分非特异性检查（1）心电图右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心动过速。（2）胸片可能无异常表现，70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增大。（3）血氧饱和度突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。（4）凝血功能的检查结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。①血小板计数<100×109/L；②凝血酶原时间延长，大于10秒即有诊断意义；③血浆纤维蛋白原<1.5g/L；④凝血块观察，取正常产妇血5mL放试管内，置温箱中观察8～12分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶。⑤出血时间及凝血时间延长。⑥纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）及乙醇胶试验阳性。第一部分特异性检查母体循环或肺组织中羊水成份的检测01组织抗凝因子的测定02肺组织中肥大细胞的测定03临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊第二部分治疗原则改善低氧血症抗过敏抗休克纠正心衰产科处理预防感染防治肾功能衰防治DIC0504060308070201主要原则第二部分改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。

2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv/drip

（2）阿托品：5%GS10ml＋1mgiv每15～30

min一次（3）氨茶碱：25%GS20ml＋250mg缓慢iv

（4）酚妥拉明：5%～10%GS250～500ml＋5～10mg，以0.3mg/min滴数为佳第二部分解除肺动脉高压

供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：（1）罂粟硷：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv/drip（2）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。5%GS10ml＋1mgiv每15～30min一次（3）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。25%GS20ml＋250mg缓慢iv（4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛。5%～10%GS250～500ml＋5～10mg，以0.3mg/min滴数为佳第二部分抗过敏改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素，出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用地塞米松静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松500～1000mg，先200mgiv，5%GS500ml＋300～800mgiv/drip2.地塞米松25%GS20ml＋20mgiv或5%～10%GS500ml＋20mgiv/drip第二部分预防心力衰竭1.西地兰0.2～0.4mg加在10%GS20ML缓慢静注,必要时4～6小时再给1次。2.呋塞米40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。3.营养心肌药，纠正酸中毒：首先5%NB250ml静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。第二部分防治DIC抗凝药物：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能，应用肝素静脉滴注。发病10分钟内使用效果更佳。首次应用0.9%NS100ml＋25～50mg静滴，1小时内滴完.以后5%GS200ml＋25～50mg肝素静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25～35分钟左右。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸5%GS100ml＋4～6g静滴，15～30分钟内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。第二部分防治肾功能衰竭羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17mL时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。第二部分预防感染及时正确使用抗生素，以预防感染。应用肾毒性小的广谱抗生素第三部分产科处理及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切观察产后出血等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫内壁的羊水进入母循环，导致病情变化。03产科护理第一部分现存护理问题01与腹腔内出血、失血性休克、DIC有关组织灌注量不足03与手术、呼吸困难有关。疼痛02与出血及手术后摄入下降有关营养失调低于机体需要量04与手术、呼吸困难有关。恐惧05与阴道出血、恶露有关感染的危险第二部分护理诊断组织灌注量不足：与手术子宫出血，DIC有关气体交换受损：与羊水栓塞有关疲乏：与子宫出血引起贫血有关恐惧：与担心自身生命安全有关有感染的危险：与机体抵抗力下降有关010203040506知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关疼痛：与手术及子宫收缩有关舒适的改变：与留置各种置管有关皮肤完整性受损：与术后长期卧床有关感染的危险：与产后阴道流血，留置导管有关有深静脉血栓的危险：与血液高凝状态有关070809101112潜在并发症：乳腺炎与乳房充盈不能及时排空乳汁有关第二部分护理诊断建立静脉通道，做好输血输液工作休克症状得到及时发现和纠正积极抗休克密切观察病情变化护理目标组织灌注不足第二部分护理诊断摄入足够的营养物质无护理不当出现并发症遵医嘱补充血容量严密观察病情病化护理目标营养失调，低于机体需要量第二部分护理诊断换药时与患者沟通，分散病人注意力；慰病人，缓解其焦虑和恐惧感质患者主诉疼痛减轻定时翻身，协助患者采取舒适卧位；关闭照明灯、心电监护报警声等安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感护理目标疼痛第二部分护理诊断尿路感染：每天用碘伏棉球会阴抹清2次，每日用温开水清洗外阴无感染等并发症的发生肺部感染：要保持适当的室内温度缌，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。防止感染:遵医嘱使用抗炎药物，注意会阴部卫生，防止感染，抵抗力低，注意保暖防止感冒护理目标感染的危险第三部分护理措施01保持呼吸道通畅，注意有效吸痰，充分湿化气道。气管插管接呼吸机支持，严密观察呼吸节律。使肺缺氧迅速得到改善，并做好人工气道的护理，预防肺部感染02持续心电监护，严密观察生命体征和病情变化03补充血容量以维持有效循环量，纠正休克04改善和纠正凝血功能障碍，输入新鲜血液、血浆以补充凝血因子。遵医嘱及时反复抽血送检，并关注检查结果第三部分护理措施05观察并记录出入量，严密观察尿量。患者在我科住院期间持续无尿，并大量输入血液制品，还应严密监测电解质，及时纠正酸中毒，防止高钾血症06营养支持，加强肠内、肠外营养.予饮食指导，指导进白开水、米汤等，清淡的汤，如鸽子汤，鱼汤等，排气后指导产妇清淡半流质饮食，少量多餐，逐渐恢复正常饮食07做好深静脉置管护理，避免血流感染引起脓毒血症，败血症08做好基础护理，保持口腔清洁，并保持会阴部清洁，避免产后会阴部感染，注意观察恶露的性质及量第三部分护理措施09观察并记录出入量，严密观察尿量。患者在我科住院期间持续无尿，并大量输入血液制品，还应严密监测电解质，及时纠正酸中毒，防止高钾血症10营养支持，加强肠内、肠外营养.予饮食指导，指导进白开水、米汤等，清淡的汤，如鸽子汤，鱼汤等，排气后指导产妇清淡半流质饮食，少量多餐，逐渐恢复正常饮食11做好深静脉置管护理，避免血流感染引起脓毒血症，败血症第四部分预防对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察不在宫缩时行人工破膜宫缩间歇时人工破膜，以减少子宫颈管的小血管破损掌握缩宫素应用指征预防掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放血管羊水栓塞是由于分娩时羊水进入到母体的血液循环中，羊水中有胎脂、上皮细胞等有形物质，即可以直接阻塞血管，又可以作为强凝物质，引起肺栓塞，严重的休克及血液不凝固的情况，使产妇发生不可控制的大出血，羊水栓塞可以发生在妊娠的早、中、晚各期，一旦发生羊水栓塞，即使积极地抢救，仍然死亡率十分高，产妇的死亡率可高达80%。死亡的时间快到可从数分钟至数小时，约1/3的患者在发病半小时内死亡，另1/3在发病1小时内死亡，多由于肺血管栓塞引起，其余1/3死于血液不凝或肾功能衰竭。羊水栓塞是产科最凶险的并发症，由于该情况在分娩前也常常不能预计，所以在分娩的过程中要严密的观察产妇，尤其是在有胎死宫内、巨大儿，前置胎盘，胎盘早剥，子宫收缩过强等情况存在时更要倍加小心。第五部分预后04病例分析第一部分病例介绍患者：陈玉，女，28岁，因孕4产1孕39+6周待产LOA，腹痛伴阴道流血4小时于2018年08月18日入院，入院时：T：36.5℃，P：80次/分，R：19次/分，血压：110/70mmHg，胎心,145次/分，胎膜未破，无宫缩，无既往史，无过敏史，平素月经正常。08月19日12：50少量阴道流液，胎心70-85次/分，胎膜已破，宫缩30’’/2’,宫口开2cm,先露-2，胎心监护基线70-80次/分，急诊于13:20行剖宫产术，术中娩一男婴，评3-9分转入儿科治疗。术中出血200ml,缝合皮肤时切口广泛渗血，予地塞米松静推，按压宫底，出血约500ml,无凝血块，持续少量出血，考虑羊水栓塞，启动羊水栓塞流程，共出血4500ml,转入icu治疗，于22日转入产二科，入科诊断：羊水栓塞，产后大出血，DIC,剖宫产术后。术后三天，目前生命体征平稳，予心电监护，氧气吸入,硫酸镁湿敷会阴，腹部切口理疗，预防感染的抗生素、补液支持。严密观察生命体征、血常规、肾功能及电解质、凝血象、尿量及阴道流血情况。THANKYOU！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3