高血压脑出血微创碎吸术课件

高血压脑出血微创血肿碎吸术1

高血压脑出血是临床上常见病，具有高发病率、高致残率和高死亡率三大特点，是医学上急待解决的难题。前言2手术适应症

1．脑内血肿幕上大于30ml，幕下大于10ml。高血压性指征最强；浅昏迷或中度昏迷、不伴脑疝、年龄<70岁、无严重并发症；基底节或小脑血肿的中、重型高血压脑出血应积极手术治疗；结构性损害引起者要慎重；丘脑出血易损伤丘脑下部、压迫脑干，常并发中枢性高热及消化道出血等严重并发症。32．急性硬膜外／下血肿：无脑疝者有脑疝者常不能立即恢复，吸除血肿液常较少，需反复打药引流。急性硬膜下血肿时穿刺常为争取手术时间。

3．慢性硬膜下血肿：效果最好，最简单。4禁忌症

1．出血时间小于2h。

2．脑疝时：单侧瞳孔大于6mm；双侧瞳孔散大；明显中线移位。

3．中年暴发性起病。

4．严重全身并发症。

5．严重出血性疾病或凝血障碍。

6．出血性脑梗塞，尤其溶栓后。

7．糖尿病：尤易颅内感染。5

手术时机手术时间分类：

*超早期：<7小时内

*早期：24~72小时内

*延期：3天以后超早期：因脑出血6~7小时血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，随时间延长加重，一部分患者死亡。因此，在血肿造成不可逆性损害之前将其清除，可使脑组织的继发性损害降低到最小程度，早期清除血肿更有利术后神经功能的恢复，减少术后致残，降低死亡率。手术过晚不仅丧失功能恢复机会，生命也将受到威胁。6

多数主张手术时机：1~3天

3~7天后血肿血红蛋白开始破坏，纤维蛋白溶解；可在脑水肿高峰前抽吸血肿，降低颅内压；可尽量避免超早期穿刺发生再出血的危险；7YL-1型血肿粉碎穿刺针：优点：金属引流管直径仅4mm，为硬通道可固定于颅骨上；稳定性和密闭性均较好；冲洗针射出的液流呈雾状，使液体作用于血块的面积大；引流效果好；缺点：非直视下操作，受骨孔限制；难彻底清除血肿和充分减压；不能有效止血；复查CT时金属针的伪影对图像有干扰，不利于观察评估；8术前准备

1．谈病情、签字

2．备皮

3．控制血压：利血平：消化道出血、鼻粘膜充血、鼻梗阻；不用硫酸镁：影响肾功能硝普纳：快、可靠、便宜、不安全操作麻烦，6小时应更换新药，避光，大剂量脑血管扩张压宁定：迅速安全有效，价格高。

4．保持呼吸道通畅，必要时气管切开9穿刺点定位

穿刺点定位是否正确是手术成功的关键。

确认姓名、性别、年龄、病史、体检确认侧别；CT片投照时间。

10幕上血肿CT定位幕下血肿定位脑室穿刺11一、幕上血肿CT定位：

1．经验法内囊出血：耳缘上方2cm，向前2cm。丘脑出血：耳缘上方2cm。122．比较法将通过初次CT拟定的穿刺点用金属环标记，复查CT，调整穿刺点。（1）．初诊CT：初定位、标记之；（2）．复查CT：了解血肿是否在穿刺前已扩大；了解标记物与血肿的位置关系，调整穿刺点；亦可投照时据最大血肿层面光标标记龙胆紫；13143．坐标法（1）．CT片计算：在最大层面上进行划该层面正中线，使与颅表相交干a，过a作正中线垂线b，过血肿中央c

作正中线垂线，与颅表交于d，与正中线交于

e，过d作b的垂线交于f。15量取ae=df，

de＝af，则：dc为穿刺深度,亦即针长以df、af确定角尺的两边，并将a点标记到角尺上16（2）．将上述计算结果在头颅上标记出来在人体上划出正中线；划出最大层面线：以两侧角突、耳廓上缘(共四点)确定最大层面。在患者头上标记a点；将角尺a点与患者a点重叠。17将角尺另一边端点与血肿侧最大层面线相交d点，即为穿刺点；划出过穿刺点d的最大层面线垂线向上延至正中线。额极、枕极血肿以中线为标准测定.例如：枕部血肿以该层面后正中点外开厘米数为穿刺点。181920214．标准层面法；用于标准投照的CT

片

(1)．确定OM线，划线。

(2)．确定血肿最大层面划线，此线应与

OM线平行。22

二、幕下血肿定位穿刺点：枕外粗隆至乳突尖连线、后正中线围成的三角的中央方向：刺向脑干方向

附：血管规避问题注意避免外侧裂出血。注意避开翼点，脑膜中动脉根部变异小。幕下血肿穿刺时，尤应注意规避静脉窦。23

三、脑室穿刺

1．适应症脑室出血梗阻性脑积水脑室系统感染

2．禁忌症严重高颅压直接破入第III、第IV脑室的小量血肿穿刺抽吸应慎重24冲洗液

⑴有出血倾向者，选用冰盐水较好；但对深部及丘

脑血肿，应尽量避免使用冰盐水。

⑵无出血倾向者，常温下生理盐水500ml+肝素1

支，或单用生理盐水。

液化剂⑴无出血倾向者，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1支＋肝素半支或1支。⑵有出血倾向，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1支。⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次1-2万单位为宜。

25手术程序

1．体位：脑室穿刺；仰卧其他部位：侧卧

2．划线：正中线最大层面线：至少两个骨性标志点最大层面垂直线

3．消毒：无菌观念一在要强乙醚去除头皮脂。

4%碘酒消毒头皮，消毒面积足够大。264．局麻应充分

5．铺巾

6．钻孔（l）试电池（2）检查旋转方向(顺时针方向)、转速小于700转/分。（3）检查钻头是否摇摆（4）正确提持电钻（5）对准穿刺点，钻头皮，稍后退，使头皮回位（6）开钻，注意方向（7）局部降温（8）注意声音变化（9）落空感出现时立即停钻27

（10）将钻头与电钻分离；将连接封条打开，拔出钻盖；换用钝头针芯，平缓推至血肿边缘。连接引流管，取出钻芯，旋紧针帽，注射器抽吸液态血肿（可转动360

度），首次抽吸量一般不超过总血肿量的三分之一。（11）换血肿粉碎器并拧紧，轻推进入血肿中心，抽吸。（12）引流

7．药物注射：仅在血肿液引流不畅时使用尿激酶：l~4次／天，1~4万u/次肝素：血肿与脑室相通时避免使用，28

8．术后管理（l）复查CT；常规2天（2）CT显示血肿引流不佳的处理抽吸、冲洗、注射药物（3）拔针指征病情好转、引流液透明、变浅

CT血肿基本清除（4）拔针严格消毒、刀片刮创面缝合：尤其与脑室相通者29

要防止抽吸过程中颅内压过低，颅内压波动太大，这样反而影响病情恢复，特别是高龄患者。（1）将引流袋抬高15cm，防脑脊液丢失过多，出现低颅压。（2）脑室内有血凝块，只能注入尿激酶，逐步液化。（3）血肿清除干净，准备拔管时，必须闭管24小时，无颅内压升高，病情平稳者，再拔管。30

（4）有少数患者，引流的脑脊液一直是淡淡的血性脑脊液，只要血肿清除，脑室系统梗阻已解除，颅内压平稳正常，不影响按期拔针。（5）凡进入脑室的穿刺外，更应严格无菌操作，严防感染进入脑室，针一般最多保留七天，拔针后伤口严格消毒，缝合一针。31

血肿冲洗冲洗时进入液体多，出来液体少。冲洗要求出入平衡，原则上是出稍多于进；颅内负压（血肿腔大，老年人脑萎缩）；冲洗液进入脑室系统；针被血块及碎化的脑组织阻塞。我科不主张使用血肿冲洗方法，因为这样会加重患者的脑水肿。32

在血肿清除过程中，原则上不用止血药和脱水药。因应用止血药，血块液化的难度可能加大；应用脱水药，不利于维持颅内一定的压力，使己液化的血肿不易自行排出，远离穿刺针的血肿不易向穿刺针口集中，直接影响颅内血肿的尽快清除。对已发生脑疝，中线移位比较明显的病例，如首次清除血肿量比较理想，闭管4小时内，一般不会因未使用脱水药而使病情恶化。33

但应严密观察病情。一旦恶化，可提前开放引流，再清除一部分血肿。血肿清除拔针后，可酌情常规应用脱水药，使颅内压平稳过度，有利于病情恢复。血肿清除后，准备拔针前40分钟，对个别有出血倾向的病例可应用一次静脉止血药，有可能会减少或防止拔针过程中的出血。34

患者既有舌根后坠，呼吸不畅，痰多，不易咳出，而且颅内血肿较大需要立即清除时，为了安全起见，建议提高微创手术的救治成功率，此时，首先要保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，再行微创术。对此类较危重的病人，最好是进手术室内，必要时同时进行气管切开和微创术。35并发症及其处理

一、术中再出血二、颅内积气三、低颅压四、穿刺孔脑脊液漏36一、术中再出血

（一）再出血的部位及发生原因1．硬膜外出血硬膜外再出血多见于行微创清除术中；发展变化快的硬膜外血肿行微创术容易发生再出血。原因：硬脑膜自颅骨剥离可引起附着于硬脑膜的血管撕裂；硬膜外血肿脑膜面有许多薄壁、易碎的新生血管，由于血肿腔扩大造成它的破裂，这是导致出血的主要原因；穿刺过程中剥离了硬脑膜（特别是重复穿刺），引起血管撕裂；手术过程中，血肿腔内压力变化较大，特别是冲洗液量过多、压力过大剥离了硬脑膜；穿刺直接损伤了脑膜中动脉及其分支（如脑膜中动脉起始段的损伤）。37

处理：选择病情稳定的病例行微创手术（血肿大小在一段时间内发展缓慢），对血肿扩大迅速的硬膜外血肿行微创手术时应谨慎；当硬膜外血肿行微创治疗，经穿刺后应以液化、引流为主，而冲洗次数及冲洗量要少；操作中避免“二次穿刺”；钻孔时应避开脑膜中动脉主干。382．硬膜下出（积）血

常于术后CT复查时发现，一般出血量较少。原因：穿刺针损伤皮层及皮层下小血管、浅静脉，桥静脉；负压吸引或引流过度，脑室过度引流（引起颅内小静脉损伤）；较表浅的脑内出血沿穿刺针道向皮层外扩展；脑表面脑挫裂伤的破裂血管出血。处理：避免使用过度负压及脑室过度引流；少量出血常常不须特殊处理；CT随访、观察；若出现这种情况勿过早拔针，严密观察后再作处理。393．脑内血肿腔术中再出血

最多见，多半于手术即将结束的时候被发现。

原因：预防：出血尚未停止手术时间过早病情允许应在6小时左右手术为宜凝血障碍严格术前检查颅内动脉瘤、AVM等血管病变严格手术指针病情允许应先作DSA检查穿刺针固定不牢、反复穿刺颞部穿刺针需外固定负压过大限制负压、等量交换冲洗冲洗过度每次冲洗液不超过3-5毫升血压过高、躁动不安适度降压、药物镇静404．拔针时出血（拔针时造成的脑内出血）原因：拔针引起的血管损伤，以静脉性较多，出血量不大。处理：拔针时不左右摆动，可缓慢分段拔针。拔针时可取脱盖帽观察有无出血，若有出血则重新置入血肿粉碎针按上述方法处理。41（二）再出血的征兆

抽吸、引流血肿量大大超过经CT计算出的血肿量（指新鲜出血）；引流管持续流出新鲜的不凝固血液、流出速度不随时间减缓；经过一段时间手术后，抽吸仍很顺利缺少阻力；手术时病人重新躁动、血压突然上升；述头痛或出现神经症状加重；手术中术侧瞳孔散大。42（三）引起再出血的潜在因素术前准备不好：血压过高或波动范围过大，躁动不安。观察CT扫描显示大而不归则的血肿。定位不准，穿刺针位于血肿边缘容易造成穿刺损伤出血。抽吸时负压过大。血肿扩大，短期内进行性发展。有酗酒史、肝功能严重障碍。严重凝血功能障碍、有明显出血倾向者。因脑血管畸形或颅内动脉瘤并发的颅内血肿者。43（四）脑内再出血的防治

针对病因作好相应的预防性处理，术前严格把关（术前检查、准备，手术指针）。应在术前尽力做好诊断与鉴别诊断、排除手术禁忌证，周密设计手术方案、仔细手术定位和按规范进行各项操作，尽量避免再出血发生。术前作好处理再出血的充分准备工作（术前谈话应涉及再出血可能，有发生再出血的思想准备、技术和药物准备）。发现有小量新鲜出血时，不一定都会酿成大量的再出血，应谨慎地采用加有冰生理盐水、血管收缩剂的冲洗液冲洗，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少—停止，可不再作更多的操作处理，局部及全身使用止血剂后严密观察病情变化，等待术后复查CT后再行进一步处理。44中等量出血采用止血冲洗液冲洗+局部使用止血剂+开放式引流方式处理。止血剂应采用高浓度肾上腺素容液（肾上腺素0.5-1.0ml+生理盐水5ml），经针形粉碎器注入血肿腔、闭管2分钟，局部注入止血药（立止血1-2支）闭管数分钟观察效果（注入高浓度肾上腺素后，应严密观察血压有无明显增高，并准备作出相应处理）；经注入血管收缩剂和止血剂后，如果未止血应根据情况重复进行止血处理；止血处理后，引流管行开放引流，并严密观察病情变化、术后及时行CT复查了解颅内情况。45大量出血（出血汹涌或经上述方法难以止血者）应当机立断作好开颅决定。在进行术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。新生儿自发性脑出血应及时补充微生