胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房课件

雷雪娜胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房主要内容一、概述二、三尖瓣关闭不全相关知识三、术后护理要点四、病例介绍五、护理诊断六、护理措施概述三尖瓣如同一个“单向活门”，保证血液循环由右心房一定向右心室方向流动和通过一定流量三尖瓣关闭不全[病因、病理和病理生理]较狭窄多见。功能性三尖瓣关闭不全：常见。右心室扩大→瓣环扩大→瓣叶不能闭合见于右心室收缩压↑或肺动脉高压的心脏病的病人。器质性三尖瓣关闭不全：较少见。三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形)；风心病三尖瓣脱垂；感染性心内膜炎等。3.严重三尖瓣关闭不全血流动力学改变：体循环静脉压升高，右心搏出量运动时受限。晚期出现右心衰竭。[临床表现]1.症状：重者疲乏、腹胀等右心衰竭表现。可并发房颤和肺栓塞

2.体征：

1）血管和心脏：可见颈静脉怒张。重度反流时，胸骨左下缘可听到S3

及杂音，为高调、吹风样全收缩期杂音，吸气时增强。可见肝脏收缩期博动。

2）体循环淤血征见于右心衰。[实验室和其他]1、X线检查：右房、右心室大、上腔静脉、奇静脉扩张，胸腔积液。2、心电图：右房大，IRBBB,Af3、超声心动图：B型有助于三尖瓣关闭不全的病因诊断4、放射性核素心室造影：测定左、右心室心搏量比值，判定反流程度，比值越小，反流量越大。5、右心室造影。[诊断和鉴别诊断]

1、诊断体征、超声心动图

2、鉴别诊断与MI鉴别[治疗]1、内科治疗：无肺动脉高压者无需治疗。右心衰竭：限盐、洋地黄、利尿剂、扩血管对症治疗。

2、外科治疗术前准备改善心功能采取严格治疗措施预防上呼吸道及肺部感染配合医生完成各项化验及检查应有效的改善营养不良病人的营养状况心理及指导工作

术后护理要点1.循环系统的监护2.呼吸系统的监测3.管道护理4.维持电解质平衡5.心率失常的监护6.术后并发症的预防术后护理要点1.循环系统的监护（1）维持血压在120/80mmHg，持续有创血压监测，观察其波形、数值、脉压差，及时记录血压,过高过低都立即报告医生，并及时处理。心率80-100次/分，观察心电图的变化情况，心率过快过慢、室性心律等都立即报告医生，并备好除颤器和急救药品，术后48-72小时连续监测患者的心率、心律、动脉压。术后护理要点1.循环系统的监护2）应用正性肌力药和血管扩张药时，分别使用专一通道，严格控制药液速度，维持血压平稳：药液将尽时应提前配置，如更换药液血压波动大时，则进行双管道更换：严密监测患者血压情况术后护理要点1.循环系统的监护3）每小时测中心静脉压一次，过高过低均报告医生，结合血压及时处理；每小时观察一次口唇、甲床、四肢末梢的颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈的变化，评估患者意识术后护理要点1.循环系统的监护4）早期限液，注意单位时间的液体输入量，既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过快过多的补液加重或心功能不全。术后24小时出入量应基本呈负平衡，当天入量控制在1500-2000左右为宜，术后血红蛋白一般维持在100g/L

术后护理要点2.呼吸系统的监测（1）使用呼吸机患者，听诊双肺呼吸音是否对称，观察口唇肢端情况，是否有烦躁，术后胸片确定气管插管的位置。血气分析配合呼吸机参数调节，吸入的气体的温度控制在32-36度，相对湿度>70%，遵医嘱使用抗生素。

术后护理要点2.呼吸系统的监测(2)保持呼吸道的通畅，适时吸痰，注意无菌操作。床头摇高30°。(3)拔出气管插管后用鼻导管或文丘里给氧，给氧3-5L/min，观察有无缺氧情况，每天更换鼻导管位置2次。

术后护理要点3.管道护理

胸腔镜三尖瓣膜置换术后常规放置胸腔引流管及漂浮导管，严密观察每小时引流量。（1）胸腔引流管护理（2）漂浮导管护理（1）胸腔引流管护理

胸腔引流管持续负压吸引，保持管道的密闭性，做好标记，进行双重固定，观察长管的水柱波动，没入水下3-4cm波动4-6cm，接病人瓶内装入500ml灭菌用水，接负压瓶内装入1400ml灭菌用水，负压值0.5-1.0kPa,最大值不超过1.5kPa.引流管低于胸廓平面60-100cm（2）漂浮导管护理

漂浮导管又称SWANGANZ导管，最初的两腔导管只能测压，后来发展到最常用的4腔导管可通过热稀释法测定心排血量。目前还有五腔导管，带起搏电极的导管，能连续监测混合静脉血氧饱和度或心排血量的导管。漂浮导管适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。

测量参数直接指标:

右心房压力（RAP）

肺动脉压力（PAP）

肺动脉嵌入压力（PCWP）

心输出量（CO）间接指标肺循环阻力（PVR）和体循环阻力（SVR）每搏功（SW）

左室每搏功（LVSW）和右室每搏功（RVSW）心脏指数（CI）混合静脉氧饱和度（SvO2）各监测值的正常值CO:4~8L/minCI:2.5~4L/min/m2RAP:0~8mmHgRVP:15~25/0~8mmHgPAP:15~25/8~14mmHg平均压10~20mmHgPCWP:6~12mmHg肺动脉导管波形的变化漂浮导管的穿刺部位右侧颈内静脉40～45cm左侧锁骨下静脉40~50cm右侧股静脉60~65cm左侧股静脉60~65cm

从穿刺点至不同部位的距离右房20－30cm右室30－40cm肺动脉40－50cm肺动脉嵌入部位45－55cm护理要点保持管道在位通畅保证各监测值准确测PCWP时气囊充气应缓慢，待出现楔形图形后记录数字并放气。如充气后不出现楔形图形，多因导管退出肺动脉或气囊充气后放松注射器。如无回弹说明气囊已破裂，不可将气囊再充气。预防感染，保持无菌，及时换药拔除导管是应在监测心率，心律的条件下进行，拔管后局部压迫止血。留置时间一般不超过72小时。术后护理要点4.维持电解质的平衡

瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾在4~5mmol/L。如输入高浓度含钾液体时要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的治疗。补钾同时注意适当补镁。

术后护理要点5.心率失常的监护换瓣病人术前心功能多较差，术后常发生心功能不全或低心排。常见的心律失常有：室性早搏、室性心动过速、心房纤颤、室上性心动过速及心动过缓。发现异常及时报告医生

术后护理要点6.术后并发症的预防1.术后出血2.血栓形成与栓塞3.瓣周漏4.溶血5.瓣膜失灵6.压疮病例介绍姓名：韦xx性别：女年龄：63岁入院日期：2017年03月13日转入时间：2017年04月14日23时10分主诉：二尖瓣置换术后27年，乏力、气促1月余。入院时情况：患者自诉1990年因“风湿性心脏病”于广西医科大学第一附院行“二尖瓣置换术”，术后恢复可，术后定期复查心脏彩超未见明显异常。2016年12月08日至广西医科大学第一附院查心脏彩超：二尖瓣位为机械瓣膜，位置固定；三尖瓣关闭不全，瓣口收缩期可见轻度返流，瞬时反流量16ml。肺动脉瓣关闭不全，瓣口舒张期可见轻度返流，瞬时返流量8ml。主动脉瓣未见异常血流。提示：1.二尖瓣置换术后26年复查，机械瓣功能正常2.三尖瓣、肺动脉瓣轻度关闭不全呈重度肺动脉高压表现3.左室收缩功能在正常范围内。未予特殊处理。1月余前患者活动后出现乏力、气促，最多可上1层楼，休息后可稍缓解，偶有头晕，无头痛，无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等，以为“低钾”，自行口服氯化钾缓释片未见缓解，后又以为“肠胃炎”，自服奥美拉唑+阿莫西林，症状仍未见改善。1月来上症反复出现，4天前左侧上臂内侧见一3*4cm皮下瘀斑，伴腹胀，遂至我院门诊就诊入院后完善相关检查，明确诊断，经术前调整治疗后病情稳定.于2017-04-14体外循环下行微创全腔镜下三尖瓣成型术术程顺利，于留置右心漂浮导管，胸腔引流管。术后转重症监护室监护治疗。转入时情况：患者全麻未醒，呼吸气囊辅助呼吸，带入硝酸甘油、多巴胺微泵，留置漂浮导管，查体：T35.8℃，P112次/分，R12次/分，BP115/61mmHg，氧饱94%。全身皮肤黏膜无黄染，口唇无紫绀，胸部正中见已愈切口瘢痕，双肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音稍弱，双肺未闻及明显干、湿性啰音，心界左大，心率112次/分，自主心律，各瓣膜杂音未闻及。腹平软，肝脾未触及，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。右胸部见手术切口敷料覆盖，留置右侧胸腔闭式引流管一根，引流通畅，引流出淡血性液体，水柱波动良好。诊疗计划：1.予心电监护监测生命体征，连接呼吸机辅助呼吸，监测有创动脉血压、尿量及中心静脉压指导补液，监测右侧胸腔引流量。。2017-04-15右股中心静脉置管术于CRRT治疗患者药物镇静、镇痛状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸硝酸甘油辅助循环，舒芬太尼、丙泊酚镇痛镇静.CONTENTS护理诊断恐惧、焦虑与担心手术及疾病预后有关。1营养失调低于机体需要量与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。2有感染的危险与术后切口大，机体抵抗力差有关3清理呼吸道低效：于术后疼痛痰液粘稠不易咳出有关45自理能力下降与术后需要卧床，活动无耐力有关。护理诊断和护理措施—、恐惧、焦虑与担心手术及疾病预后有关。护理目标：焦虑恐惧减轻护理措施：1、理解同情患者，尽量满足患者要求。2、帮助患者分析焦虑、恐惧产生的原因，给予相应的心理疏导。3认真倾听患者主诉，耐心解答患者提出的疑问，帮助解除患者的顾虑。4讲解该疾病的成功案例，减少患者的焦虑情绪。

护理诊断及护理措施护理目标：患者营养能满足机体需要。

营养失调低于机体需要量与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。护理措施：1鼓励患者术后进食高蛋白、高维生素易消化饮食。2定期监测患者的生化，白蛋白等实验室指标，必要时予静脉营养3根据患者的爱好提供合理饮食，饮食保证色香味多样化，保证良好的食欲。

护理诊断及护理措施三有感染的危险与术后切口大，机体抵抗力差有关护理目标：患者住院期间未发生感染护理措施：1嘱患者进食高蛋白高维生素饮食，增强营养。2保持切口敷料干燥，勤换药。定时更换汗湿的衣裤。

护理诊断及护理措施四清理呼吸道低效：于术后疼痛痰液粘稠不易咳出有关护理目标：呼吸道梗阻的现象护理目标：病人能有效咳嗽咳痰保持呼吸道通畅护理措施：1指导有效咳嗽2协助患者翻身叩背，遵医嘱雾化，促排痰3鼓励患者床上活动4必要时予吸痰注意无菌操作护理诊断及护理措施自理能力下降与术后需要卧床，活动无耐力有关。护理目标：生活基本能够自理。护理措施：1勤巡视病房，多询问患者，患者需要时，协助其完成日常生活护理。

术后护理要点1循环系统的监护术后严密监测动脉血压，中心静脉压及尿量变化。持续心电监护，以便及时发现心律失常，同时应用血管活性药物，如硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素等，减轻心脏前后负荷，减轻心脏负担准确记录术后出入量，尤其为尿量

术后护理要点呼吸系统的监测保持呼吸道通畅，保持胸腔闭式引流管通畅，适当增加呼吸机潮气量。脱机后，在病房根据患者呼吸情况，必要时床旁备吸痰器，持续使用心电监护，观察生命体征、呼吸形态及呼吸频率。患者痰液粘稠不易咳出时，可给予雾化吸入，协助患者叩背排痰。

术后护理要点心率失常的监护患者易发生心律失常，如心动过缓、室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室性早搏等，定期复查血气分析及电解质，避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患

主要内容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房的原则1遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则2以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则3查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则4这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍床号：32床姓名：XXX性别：女年龄：45岁职业：农民主诉：发作性咳喘3余年，加重5天诊断：支气管哮喘讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？发作后如何处理