医学专题-老年人睡眠障碍的特点与诊治

老年人睡眠障碍的特点(tèdiǎn)与诊治

东南大学附属(fùshǔ)南京同仁医院神经内科冯艳蓉第一页，共四十九页。编辑ppt

睡眠(shuìmián)结构正常(zhèngcháng)睡眠周期分五个阶段－非快动眼睡眠(NREM)（或称慢波睡眠）浅睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠－快动眼睡眠(REM)

（或称快波睡眠）每个周期90-110

分钟每晚有4-6

个周期第二页，共四十九页。编辑ppt睡眠各阶段时间(shíjiān)比例第三页，共四十九页。编辑ppt第四页，共四十九页。编辑ppt1期(入睡期)指数减少节律变慢2期(浅睡期)睡眠纺缍k-综合波3期(中度睡眠期)4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠(shuìmián)相深睡δ波占20--50%第五页，共四十九页。编辑ppt

自主神经功能(gōngnéng)不稳定

脑代谢(dàixiè)与脑血流量增加大部分神经元活动增加

除眼肌\中耳(zhōngěr)肌,其他肌张力极低各感觉功能显著减退REM睡眠相特点REM睡眠期脑活动的EEG表现与清醒时相似第六页，共四十九页。编辑ppt

睡眠的生理心理(xīnlǐ)功能

促进脑功能发育巩固记忆促进体力(tǐlì)与精力的恢复促进生长，延缓衰老增强免疫功能保护中枢神经系统取决于睡眠结构的稳定性与完整性第七页，共四十九页。编辑ppt年龄影响(yǐngxiǎng)睡眠年龄层

睡眠(shuìmián)时数

新生儿

14～18hr

婴儿

12～14hr

学龄前儿童10～12hr

学龄儿童

10hr

成人 7～9hr

老年人 6～8hr

第八页，共四十九页。编辑ppt睡眠一觉醒节律改变，常表现为早睡早醒和白天打瞌睡。总睡眠时间(shíjiān)缩短。夜间的多导睡眠图所记录的深睡眠(NREM睡眠3期和4期)和REM睡眠，随年龄增长而减少。老年人睡眠(shuìmián)特点第九页，共四十九页。编辑ppt睡眠障碍的分类:原发性睡眠障碍睡眠障碍性呼吸(hūxī)(SDB)不宁腿综合征(RLS)/睡眠中周期性肢体运动(PLMS）REM睡眠行为障碍(RBD)发作性睡病昼夜节律紊乱失眠Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310第十页，共四十九页。编辑pptSDB是一个谱系障碍：良性打鼾～OSAS即便没有呼吸暂停和通气不足，打鼾有引起高血压、缺血性心脏病、脑卒中等潜在危险性。一项随访研究显示，打鼾并不是独立的，而往往伴缺血性心脏病。SDB的严重程度与痴呆的严重度正相关；OSAS是脑卒中的独立危险因素(yīnsù)。许多脑卒中患者又易并发睡眠呼吸暂停综合征。因此，两者具有高度的相关性，并可相互影响，形成恶性循环。Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310一、睡眠(shuìmián)障碍性呼吸(SDB)第十一页，共四十九页。编辑ppt阻塞性睡眠呼吸(hūxī)暂停综合征(OSAS)2.诊断金标准:多导睡眠图每夜呼吸暂停>30次,每次>10s

或呼吸暂停低通气指数(zhǐshù)(全夜睡眠期平均每h

呼吸暂停&低通气总次数)>5次临床表现第十二页，共四十九页。编辑ppt二、发作(fāzuò)性睡病(narcolepsy)

与DQB1等位基因密切相关多见于15~25岁发病率0.03%~0.16%

是日间出现不能克制的短暂(duǎnzàn)睡眠发作概念(gàiniàn)发作性睡病四联症睡眠发作猝倒发作睡眠幻觉睡眠麻痹第十三页，共四十九页。编辑ppt临床表现1.发作(fāzuò)性睡病四联症

睡眠(shuìmián)发作白天不能克制的睡意&睡眠发作阅读\看电视\骑车&驾车\听课\吃饭&行走均可出现

10~30min小睡(xiǎoshuì)可缓解发作性睡病(narcolepsy)第十四页，共四十九页。编辑ppt

常因强烈情感刺激诱发躯体肌张力突然丧失,意识清楚,不影响呼吸,

发作持续数秒(shùmiǎo),之后很快入睡,恢复完全临床表现1.发作(fāzuò)性睡病四联症

猝倒(cùdǎo)发作发作性睡病(narcolepsy)第十五页，共四十九页。编辑ppt

发生于从觉醒向睡眠转换(入睡(rùshuì)前幻觉)&

睡眠向觉醒转换(醒后幻觉)时生动的不愉快感觉体验(视、听、触或运动幻觉)

临床表现

睡眠(shuìmián)幻觉1.发作(fāzuò)性睡病四联症发作性睡病(narcolepsy)第十六页，共四十九页。编辑ppt

从REM睡眠醒来时全身不能活动,不能讲话(jiǎnghuà),

呼吸&眼球运动正常持续数秒至数分钟临床表现

睡眠(shuìmián)麻痹1.发作(fāzuò)性睡病四联症发作性睡病(narcolepsy)第十七页，共四十九页。编辑ppt

睡眠潜伏期缩短(<5min，>10分钟为正常)REM睡眠增多（5次中出现2次或以上REM睡眠）睡眠结构(jiégòu)破坏3.多导睡眠(shuìmián)图多次小睡潜伏期试验(MSLT)临床表现发作(fāzuò)性睡病(narcolepsy)第十八页，共四十九页。编辑ppt

中枢神经兴奋剂(苯丙胺,哌醋甲酯,苯异妥英)

三环类&SSRI抗抑郁药可控制猝倒发作,睡眠麻痹&睡前幻觉羟丁酸钠，在美国已经批准用于治疗发作性睡病，可减少猝倒发作的次数和提高(tígāo)白天的觉醒，是惟一一种对猝倒和嗜睡均有较强疗效的药物，但它的安全性和有效性还有待研究2.应用(yìngyòng)中枢神经兴奋剂等治疗(zhìliáo)发作性睡病(narcolepsy)第十九页，共四十九页。编辑ppt三、不宁腿综合征(RLS)

夜间睡眠(shuìmián)时出现双下肢极度不适感,导致睡眠剥夺人群患病率1.2%~5%,中老年多见概念(gàiniàn)第二十页，共四十九页。编辑ppt不宁腿综合征(RLS)临床表现夜间睡眠或安静时双大腿(dàtuǐ)&小腿难以名状的不适感,蚁走感,蠕动感,刺痛&胀麻感,不停地移动下肢,辗转反侧&下床不停走动,捶打可缓解第二十一页，共四十九页。编辑ppt不宁腿综合征(RLS)临床表现2.影响睡眠(入睡困难,易醒,早醒)

白天过度(guòdù)困倦,记忆力下降,精力不集中神经系统检查无异常体征良性经过第二十二页，共四十九页。编辑ppt不宁腿综合征(RLS)治疗(zhìliáo)巴氯芬(baclofen)20mg美多芭(Madopar)62.5~125mg,睡前服试用(shìyòng)卡马西平,丙戊酸钠&阿米替林在美国，FDA已批准普拉克索治疗RLS首选(shǒuxuǎn)苯二氮卓类氯硝西泮0.5~2.0mg

阿普唑仑10mg第二十三页，共四十九页。编辑ppt四、周期性肢体(zhītǐ)运动(PLMS)PLMS的特征是发生在睡眠中的一串腿或趾抽动，引起20-40s的短暂唤醒(huànxǐng)/觉醒；PLMS的诊断依赖PSG。多导睡眠图能记录到受影响的肌肉突然暴发的规律性周期性的肌电活动；老年人的PLMS比年轻人相对常见，发生率约45%（老）VS5-6%（青）概念(gàiniàn)第二十四页，共四十九页。编辑pptRLS与PLMSRLS患者常常主诉失眠或腿部不适，但可随运动而缓解

PLMS患者可能知或不知道自己腿动，患者的床伴是首先知道其踢腿的人；

RLS诊断主要靠病史，PLMS诊断主要靠PSG；

70%的RLS与PLMS共病，反之20%PLMS与RLS共病对PLMS和/或RLS患者，治疗(zhìliáo)前要注意评估是否有贫血、尿毒症和外周神经病、PD等鉴别(jiànbié)第二十五页，共四十九页。编辑ppt周期性肢体(zhītǐ)运动(PLMS)治疗(zhìliáo)可选普拉克索或口服(kǒufú)美多芭(Madopar)62.5~125mg,睡前服多巴胺受体激动剂第二十六页，共四十九页。编辑ppt六、REM睡眠(shuìmián)行为障碍(RBD)REM睡眠期肌肉(jīròu)弛缓消失时,出现与梦境相关的暴力行为发作

60~70岁常见概念(gàiniàn)五、REM睡眠行为障碍(RBD)第二十七页，共四十九页。编辑pptREM睡眠(shuìmián)行为障碍(RBD)1.睡眠90min后常见,每周1次或每晚数次.在生动的暴力、被袭击和逃跑梦境(mèngjìng)中可自伤或伤及同床者,伴叫喊,可详细回忆噩梦情境2.多导睡眠图可见REM期肌张力增高,REM睡眠密度&数量增加,NREM睡眠第3,4期比例增加临床表现第二十八页，共四十九页。编辑pptREM睡眠(shuìmián)行为障碍(RBD)

氯硝西泮,0.5~1mg睡前服,90%的患者有效。多巴胺激动剂普拉克索是目前首选药物。采取保护措施预防损伤(sǔnshāng)；避免使用诱发和加重RBD的药物，如SSRI类抗抑郁药物，无论使用何种药物都要坚持长期治疗。治疗(zhìliáo)第二十九页，共四十九页。编辑ppt六、失眠定义(dìngyì)原因(yuányīn)治疗(zhìliáo)原则常用药物第三十页，共四十九页。编辑ppt

失眠(shīmián)的定义失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。(1)睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30min;(2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦;(4)总睡眠时间缩短(suōduǎn):通常少于6h;(5)日间残留效应(diurnalresidualeffects):次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。对PLMS和/或RLS患者，治疗前要注意评估(pínɡɡū)是否有贫血、尿毒症和外周神经病第三十一页，共四十九页。编辑ppt

失眠(shīmián)的分类根据病程分为(fēnwéi):(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亚急性失眠:病程大于4周,小于6个月;(3)慢性失眠:病程大于6个月。第三十二页，共四十九页。编辑pptPhysicalcauses(躯体(qūtǐ)性原因)Physiologicalcauses(生理性原因(yuányīn))Psychologicalcauses(心理(xīnlǐ)性原因)Pharmacologicalcauses(药物性原因)Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5P第三十三页，共四十九页。编辑ppt伴随(bànsuí)失眠的常见疾病巴金森氏症心肺功能不全前列腺增生或尿道括约肌松弛(sōnɡchí)致夜尿增多抑郁或焦虑状态慢性疼痛或不适其他睡眠障碍痴呆药物：酒精、咖啡因、抗帕金森药物、p受体阻滞剂、组胺受体阻滞剂、皮质激素、干扰素、利尿剂、尼古丁、苯妥英钠、选择性5一HT再摄取抑制剂、茶碱和甲状腺素等

第三十四页，共四十九页。编辑ppt

原发性失眠(shīmián)的治疗原则“按需治疗”和“小剂量间断用药”

应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非药物治疗手段,必要(bìyào)时采取药物治疗。老年人应慎用苯二氮卓类药物,以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力,从而导致外伤或其他意外。第三十五页，共四十九页。编辑ppt“按需使用”镇静(zhènjìng)催眠药物的具体策略预期入睡困难时,于上床前15min服用;根据夜间睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡时,或比通常起床时间早5h醒来,无法再次入睡时服用;根据白天活动的需求,即当第2天白天有重要工作或事情时服用。应从小剂量开始，逐渐增加(zēngjiā)剂量。建议短期用药，每周2或3天晚上使用。第三十六页，共四十九页。编辑ppt临床(línchuánɡ)治疗失眠的目标为:

(1)缓解(huǎnjiě)症状:缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数,延长总睡眠时间;(2)保持正常睡眠结构;(3)恢复社会功能,提高患者的生活质量。第三十七页，共四十九页。编辑ppt（一）苯二氮卓类在20世纪60年代开始使用。主要特征有:(1)非选择性拮抗γ氨基丁酸苯二氮卓(GABABZDA)复合(fùhé)受体,具有镇静、肌松和抗惊厥的三重作用;(2)通过改变睡眠结构延长总睡眠时间,缩短睡眠潜伏期;(3)不良反应及并发症较明确,包括:日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征;(4)长期大量使用会产生耐受性和依赖性。第三十八页，共四十九页。编辑ppt（二）非苯二氮卓类催眠(cuīmián)药物出现于20世纪80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等药物,其主要特征有:(1)由于选择性拮抗GABABZDA复合受体,故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用(zuòyòng);(2)不影响健康者的正常睡眠结构,可改善患者的睡眠结构;(3)治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征。

第三十九页，共四十九页。编辑ppt第四十页，共四十九页。编辑ppt失眠(shīmián)的治疗（1）药物(yàowù)治疗(2)不同失眠(shīmián)类型药物选择入睡困难选短半衰期(唑吡坦,三唑仑咪达唑仑,扎来普隆佐匹克隆)早醒抑郁症多见治疗原发病选长&中半衰期(地西洋,艾司唑仑)易醒上半夜选短半衰期(咪达唑仑,三唑仑,阿普唑仑)

下半夜选中&长半衰期(艾司唑仑,硝西泮)第四十一页，共四十九页。编辑ppt第四十二页，共四十九页。编辑ppt（三）、褪黑素褪黑素参与调节睡眠觉醒周期,可以改善时差症状和睡眠时相延迟综合征(DSPS),不推荐作为催眠药物来使用(shǐyòng)。ramelteon，作为一种褪黑素受体选择性激动剂，已在美国被批准用于失眠的治疗，结果显示。该药物能缩短入睡时间和增加总的睡眠时间且没有明显的副作用。第四十三页，共四十九页。编辑ppt失眠(shīmián)药物治疗的换药指征(1)推荐的治疗剂量内无效;(2)产生(chǎnshēng)耐受性;(3)不良反应严重;(4)与治疗其他疾病的药物有相互作用;(5)长期大量使用(>6个