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文档简介

骨科病历书写述定义病历,是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料,经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。概述病历的重要性1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。述病历书写的种类1住院期间的病历包括:住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等2门诊病历(包括急诊病历)p历书写的基本要求·严肃认真、客观如实·系统完整、条理清楚·语言规范、描述准确·字迹清晰、切记涂改

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