肠内营养的临床应用医学课件

肠内营养的临床应用1编辑版ppt临床营养不良的类型Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白质缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)--蛋白质能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微营养素缺乏2编辑版pptMarasmus-能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少 肌肉组织萎缩血浆蛋白正常3编辑版pptKwashiorkor-蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿 4编辑版ppt蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿5编辑版ppt微营养素缺乏维生素缺乏

水溶性、脂溶性微量元素缺乏6编辑版ppt住院病人营养不良的发生率McWhriteretalBMJ1994严重中等轻度01020304050手术患者内科患者呼吸系患者骨科手术老年患者营养不良发生率(%)43%39%45%46%27%7编辑版ppt0–10%安全区10–15%风险区考虑人工营养治疗20–25%危险区必须营养治疗30–35%恶液质导致死亡危险立即营养治疗营养不良导致并发症与死亡率8编辑版ppt营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位

外来侵害（感染、休克、创伤等）全身炎症应答综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）多器官功能衰竭（MOF）9编辑版ppt临床营养不良导致的后果

营养不良还可以导致：并发症增多康复期延长住院期延长死亡率增高医疗费用增加10编辑版ppt营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)问题不在于是否需要营养支持，而在于如何进行营养支持。11编辑版ppt营养风险（定义）：因疾病或手术、创伤造成的急性或潜在的营养状况受损，营养支持对这类患者能带来更好的临床结局。营养风险筛查的目的:发现有风险的患者,制定营养支持计划。营养风险与筛查12编辑版ppt营养风险筛查（NRS2002）的第一步筛查项目是否1BMI（体重/身高2）<20?2患者在过去3个月体重是否下降?3患者在过去1周内饭量减少了吗?4患者有严重疾病吗?如果任一问题回答是,则进入第二步如果任一问题回答否,每周复查一次13编辑版ppt营养风险筛查的第二步0分营养状况正常1分轻度3个月内体重丢失>5%或前一周饮食正常需求的50-75%2分中度2个月内体重丢失>5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%3分重度1个月内体重丢失>5%或BMI<18.5+一般状况差或前一周饮食正常的0-25%0分营养需求正常1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）营养状况疾病严重程度（营养需求增加程度）总分≥3分，需制定营养支持计划营养状况评分分+疾病严重程度分=总分年龄大于等于70岁+1分=总分14编辑版ppt营养治疗决策流程

ASPENGuideline2002

（美国肠外与肠内营养学会）SENT

对于胃肠道功能不全的患者采用序贯肠内营养治疗金标准：

胃肠道功能状态决定肠内营养配方的选择15编辑版ppt制剂的选择短肽和氨基酸为双氮原分子形式，无需消化，直接吸收。适用于肠蠕动恢复初期，消化道功能减弱者整蛋白型的肠内营养制剂，适用于胃肠道恢复期全营养制剂，含6种膳食纤维，能改善肠道结构和功能，减少腹泻和便秘，保护肠道屏障作用16编辑版ppt肠内营养与肠外营养的定义肠内营养（EN）：指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。肠外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重症患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。17编辑版ppt肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复改善胃肠道肿瘤患者的免疫功能，降低感染率加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌黎介寿,中国临床营养杂志2003;11(3):171-172.18编辑版ppt化学屏障机械屏障生物屏障免疫屏障肠内营养维持肠黏膜细胞的正常结构有助于肠道细胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌维持肠道固有菌丛的正常生长肠内营养的优越性：“四屏障学说”张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.19编辑版ppt肠内营养的选择指征只要肠道功能存在,并且可以安全使用时,首选肠内营养支持途径。为了患者的最佳治疗效果，EN必须作为治疗方案的一部分，需要时EN需和PN联合应用。1、黎介寿.肠外与肠内营养.2003,10(3):129-130.2、KirbyDF,TeranJC.CastrointestEndoseClinNAm,1998,8(3):623-643.20编辑版ppt肠内营养的时机进入ICU患者24—48小时开始行肠内营养。21编辑版ppt肠内营养管道选择

类型材质长度管径留置时间一次性胃管硅胶

125cm5.3mm7天鼻胃管聚氨酯110cm

3.3mm42天螺旋胃管聚氨酯 145cm2.0mm 42天22编辑版ppt标准肠内营养输注系统

各种喂养管

+

肠内输液泵

+

泵管

23编辑版ppt肠内营养输入途径1.口服途径2.经鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管

鼻十二指肠或鼻空肠营养管3.剖腹胃/空肠造口途径4.经皮内镜辅助胃/空肠造口途径ICU病人必需使用鼻肠管或者鼻空肠管进行肠内营养，除非不能耐受经胃喂养。24编辑版ppt鼻肠管置管方法1.盲视法2.螺旋法3.X线法4.内镜法25编辑版ppt肠内营养置管深度1.鼻胃管留置深度：55—65cm2.鼻肠管留置深度：105—110cm26编辑版ppt肠内营养确定导管方法传统方法：1.抽吸胃内容物2.听气过水声3.PH值测定金标准：胸部X线测定27编辑版ppt肠内营养鼻饲药物的注意事项1.咨询：相互作用、合适剂量、堵管风险。2.稀释药物及冲管只能用水。3.每次只能给一种药物。4.不能在肠内营养液中加药。5.与肠内营养间隔≥30分钟，才能给药。6.尽可能以液体形式给药。7.混悬液或乳剂使用前应充分摇匀8.不能鼻饲药物：缓释、控释片、胶囊、肠溶剂型、双层糖衣片。28编辑版ppt肠内营养输注管理方法优点缺点适应症一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口患者间歇性重力滴注操作简单有较多活动时间胃肠道并发症多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者29编辑版ppt肠内营养输注计划根据喂养总量及患者肠道耐受性遵循循序渐进的原则1.起始速度20-25ml/h2.4-8h增加至50ml/h3.2-3天后增加至80-100ml/h30编辑版ppt肠内营养安全运动1.无菌技术2.肠内营养标识3.床头抬高≥30度4.合适的患者、配方和管道5.导管连接，标准连接非常总要（核对）31编辑版ppt肠内营养耐受性评估1.传统方法：胃残余量、腹胀、腹泻、腹痛、肛门停止排便排气。2.胃肠节段的收缩性。3.腹内压测定：腹内压的监测对指导危重病人早期肠内营养有重要意义。当IAP›15mmHg,暂停肠内营养。32编辑版ppt肠内营养耐受性评估经胃内喂养，4-6h测定胃残留量（GRV）GRV≤200ml,可维持原速度GRV≤100ml,可增加输注速度20ml/hGRV≥200ml,应暂停输注或者降低输注速度(减输液速度一半)（应用中更多注重于GRV的变化趋势及其动态评价）33编辑版ppt肠内营养实施流程1.床头抬高30-40度。2.营养液现配现用，24小时更换管道。3.使用专用的营养输注泵，12-24持续输注。4.操作前及鼻饲后用20-30ml温水冲洗管道，空肠及螺旋管使用中6小时冲管一次。5.经鼻胃管喂养，48h内每4h测定胃残余量，48h后每6-8h测定胃残余量。

34编辑版ppt肠内营养中护士的责任1.对营养治疗过程中的护理工作进行监测。2.对营养治疗的输入设备的护理进行监测。3.对病人家属以及其他护士进行宣教并提供咨询。4.及时发现或避免并发症的发生。5.观察营养治疗是否达到预期的目的。35编辑版ppt肠内营养的适应症吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷消化道瘘短肠综合征炎性肠道疾病急性胰腺炎高分解代谢状态慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后营养不良特殊疾病36编辑版ppt肠内营养禁忌症麻痹性和机械性肠梗阻消化道活动性出血严重腹泻休克严重肠道感染吸收不良者应慎用

37编辑版ppt肠内营养喂养不足的原因分析1.延迟喂养2.导管移位堵塞3.自行拔管4.不当的护理措施5.胃肠不耐受38编辑版ppt肠内营养并发症的处理腹泻饲养管堵塞

误吸代谢紊乱39编辑版ppt1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养有关原因40编辑版ppt应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空将配方稍加温胃肠道并发症-腹泻的处理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方41编辑版ppt腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养无关原因1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等42编辑版ppt停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3.必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养胃肠道并发症-腹泻的处理1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等43编辑版ppt原因1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物喂养管堵塞机械并发症-喂养管堵塞44编辑版ppt喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物每次输注后或每输注2-8h

用20-