胸膜疾病诊疗课件

胸膜疾病基本内容概述病因临床表现实验室及其他检查诊断鉴别诊断治疗发病机制

PleuralEffusion胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙.正常人的胸膜腔内含有少量液体(10～15ml)起着润滑作用.胸水的滤出和吸收处于动态平衡.任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液.

胸水的循环机制

胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过胸水的排出主要是依靠脏层胸膜毛细血管和淋巴管的重吸收最近的观点，壁层胸膜淋巴管重吸收在胸液渗出和再平衡起重要作用胸膜腔脏层胸膜厚于壁层胸膜

胸腔积液渗出和再吸收动力学机制示意图

壁层胸膜胸膜腔

脏层胸膜静水压30胸腔内负压5静水压11胶体渗透压34胶体渗透压8胶体渗透压3443-34=934-24=10单位：cmH2O

病因和发生机制

一、胸膜毛细血管内静水压增高二、胸膜毛细血管壁通透性增加三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低四、壁层胸膜淋巴引流障碍五、损伤5+5+40-34=16cmH2O胸膜毛细血管内静水压增高充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉受阻奇静脉受阻漏出液胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病胸膜肿瘤肺栓塞隔下炎症渗出液SC：体循环毛细血管；PC：肺毛细血管

胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

低蛋白血症肝硬化肾病综合征急性肾小球肾炎粘液性水肿等漏出液四、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂胸导管破裂等SC：体循环毛细血管；PC：肺毛细血管五、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常等血胸、脓胸、乳糜胸渗出液一、症状

(symptom)

呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)临床表现注意：病因不同积液量不同,临床表现不同结核性胸膜炎症状特点：多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液症状特点：多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状二、体征(sign)气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）临床表现原发疾病体征注意一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查

对明确积液性质及病因诊断均至关重要。

胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。实验室及其他检查胸水常规检查：外观1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重<1.016~1.018。2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿瘤/结核/栓塞。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。8、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。胸水常规检查：细胞计数与分类1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主3、渗出液：WBC>500x106/L。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。6、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。胸水生化检查PH

正常值7.60；结核性胸液pH常＜7.30；脓胸、食管破裂pH＜7.00；急性胰腺炎pH＞7.30；若pH＞7.40，应考虑恶性胸液。蛋白质

漏出液蛋白含量较低，＜30g/L，以白蛋白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。渗出液的蛋白含量高，>30g/L，胸水/血清比值>0.5，Rivalta试验阳性。蛋白含量30g/L时，胸水比重约为1.018(每加减蛋白1g，使比重增减0.003)。葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；TB、恶性、类风关性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/L。脓胸、类风关并胸腔积液＜1.10mmol/L类脂

乳糜胸水甘油三酯含量较高(>1.21mmol/L)，胆固醇不高，多见于胸导管破裂。假性乳糜性胸腔积液胆固醇含量高(>26mmol/L)，见陈旧TB、类风关、CA、肝硬化，但甘油三酯正常，苏丹III染色阴性乳酸脱氢酶(LDH)：反映胸膜炎症的程度。

LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。淀粉酶：急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。腺苷脱氨酶(ADA)：淋巴细胞内含量较高。

其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高（胸水中ADA>45U/L）

但HIV结核性胸膜炎不增高。酶肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)：

胸液CEA值＞20μg/L或胸液/血清CEA＞l，常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%，特异性70-88%。端粒酶：胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于90%。其它：细胞角质蛋白19片断、神经元特异性烯醇酶等等免疫学测定结核性胸膜炎：γ-干扰素多大于200pg/ml。系统性红斑狼疮：抗核抗体滴度可达1：160。SLE及类风湿关节炎：补体C3、C4成分降低，免疫复合物的含量增高。

二、影像学检查

X线检查极小量的游离性胸腔积液，X线仅见肋膈角变钝；积液量多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。液气胸时有气液平面。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。

少量胸腔积液

右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影中量胸腔积液大量胸腔积液包裹性积液右侧液气胸右侧肺底积液

CT检查

可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑

右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。三、超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液

四、胸膜活检

经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率40~75％。

五、胸腔镜或开胸活检

对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。六、支气管镜诊断及鉴别诊断根据发病年龄、病史、临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断确定有无胸腔积液（定量）渗漏鉴别(定性)寻找胸腔积液的病因三步骤有否积液超声检查X线检查体格检查游离积液包裹积液肺底积液诊断性穿刺化验渗出液漏出液积液定性1.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限或>200U/L符合以下任何一条渗出液Light标准寻找胸腔积液的病因

漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。

渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；积液原因漏出液渗出液心衰低蛋白血症肝硬化恶性积液良性积液感染性非感染性炎症性结核性﹖

结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别

结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别肺炎旁胸腔积液/类肺炎性胸腔积液病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。LDH最高。鉴别诊断治疗一、结核性胸膜炎

1、一般治疗休息、营养支持、对症治疗。

2、抽液治疗1首次排液量不超过700ml。2以后每次抽液量不超过1000ml3大量胸腔积液每周抽液2~3次4注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。5复张性肺水肿注意事项3、抗结核化疗无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：一般结胸：2HRZ/4HR；中毒症状重、积液多：2SHRZ(E)/7HR有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者：按肺结核阳性化疗方案进行4、糖皮质激素应用适应征：重、多、粟粒、结脑目的：减轻炎症、改善症状、加速吸收、减少粘连原则及方法：泼尼松或泼尼松龙30mg/d,分3次口服；逐渐减量、总疗程4-6周

二、肺炎旁胸腔积液和脓胸

控制感染

引流促使肺复张，恢复肺功能支持治疗高能量蛋白维生素

三、恶性胸腔积液

1、全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂气胸Pneumothorax概述胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间不含气的潜在性的密闭腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负压。任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸。气胸分为以下3类：外伤性气胸医源性气胸自发性气胸1、原发性气胸2、继发性气胸病因及发病机制肺泡与胸腔之间产生破口；胸壁创伤产生与胸腔的交通；胸腔内有产气的微生物；原发性自发性气胸（PSP）多见于瘦高的青壮年男性，可有肺尖部胸膜下肺大泡，病因未明；继发性自发性气胸（SSP）多见于有肺部基础疾病者，由于细支气管的不完全阻塞，形成肺大泡破裂，如结核、慢阻肺、肺癌等；

临床类型

闭合性气胸

胸膜破裂口小，随肺萎缩闭合，空气不再继续进入胸膜腔，抽气后压力下降。交通性气胸破裂口较大或两层胸膜间有粘连牵拉，使破口持续开放，空气自由进出，抽气后数分钟内压力回升至抽气前水平。张力性气胸破裂口呈单向活瓣作用，空气只进不出，抽气后迅速复升，。致使胸腔内压持续升高，肺脏受压，纵隔移向健侧，影响回心血流，需紧急抢救。抢救临床表现起病前可能有持重物、屏气、剧烈运动等使肺疱内压增高的诱因。表现与气胸发生的速度、胸膜腔内积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。突发的短暂的胸痛，胸闷，呼吸困难，可有刺激性咳嗽。双侧气胸者以呼吸困难为突出表现。被迫健侧卧位。张力性气胸表现为呼吸循环衰竭（烦躁、胸闷、紧张、心律失常等）取决于积气量的多少和是否伴胸腔积液。听诊呼吸音减弱。大量气胸时，气管移向健侧，患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。稳定性自发性气胸：呼吸<24次/分；心率60-120次/分；血压正常；呼吸室内空气是SaO2>90%；两次呼吸间隔说话成句。体征X线检查

是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。胸部CT

表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有不同程度的肺组织萎缩。辅助检查

右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。

气胸量大小的判断

1.侧胸壁到肺边缘的距离

≥2cm，大量气胸；<2cm，小量气胸；2.肺尖气胸线至胸腔顶部的距离≥3cm，大量气胸；<3cm，小量气胸；侧壁到肺边缘的距离需在肺门水平测量

诊断1.部分病人发病前可有提重物、剧咳、等诱因，或有慢性阻肺等2.患侧胸部突发剧痛、刺激性干咳、张力性气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭。3.气胸量较大时出现气管向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征。4.胸部X线检查可确诊并明确肺被压缩的程度。重症信号：呼吸困难明显、高度紫绀；皮下气肿；休克鉴别诊断1.肺大疱：位于肺周边部位的肺大疱在X线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸。2.支气管哮喘和阻塞性肺气肿：有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，X胸片检查可能漏诊，应做胸部CT检查。鉴别诊断3.急性心肌梗死：病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和X线检查有助于鉴别。4.肺栓塞：其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺血管增强CT、肺通气/灌注扫描及心脏超声检查。治疗一、保守治疗症状轻、气胸量少（肺压缩小于20%）首次发生的稳定性闭合性气胸。密切监察病情（尤其是发病24～48小时）。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。（高浓度）肺部基础疾病的治疗。

若患者年龄偏大，即使小量气胸，原则上不主张保守治疗。

二、排气疗法

1.胸腔穿刺抽气