鼻腔出血急诊处置与危险因素分析及防御策略

鼻腔出血急诊处置与危险因素分析及防御策略第一页，共四十二页，编辑于2023年，星期二概

念鼻出血:常由鼻、鼻窦疾病引起,以及某些影响鼻腔血管状态和凝血机制的全身性疾病所致，是临床常见症状和急症之一。第二页，共四十二页，编辑于2023年，星期二第三页，共四十二页，编辑于2023年，星期二第四页，共四十二页，编辑于2023年，星期二

Little区：由鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成动脉从，称为利特尓动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位第五页，共四十二页，编辑于2023年，星期二局部原因⑴外伤:局部血管或粘膜破裂而致。如鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折、鼻窦气压骤变、鼻-鼻窦手术及经鼻插管、挖鼻或用力擤鼻和剧烈喷嚏、鼻腔异物。严重的鼻-鼻窦外伤、前颅窝底或中颅窝底骨折，可引起严重鼻出血，危及生命。⑵炎症：鼻腔、鼻窦非特异性及特异性感染，均可损伤粘膜血管而出血。第六页，共四十二页，编辑于2023年，星期二常见的出血部位及特点利特尔区（Littlearea）:位于鼻中隔前下部,由鼻腭动脉筛前动脉筛后动脉上唇动脉腭大动脉组成.多见于儿童、青壮年鼻一鼻咽静脉丛位于下鼻道外侧壁近鼻咽处多见于老年人（高血压)第七页，共四十二页，编辑于2023年，星期二局部原因⑶鼻中隔疾病：鼻中隔偏曲、糜烂、溃疡或穿孔等鼻中隔偏曲：多在凸面，该处粘膜薄、干，致破裂出血鼻中隔穿孔第八页，共四十二页，编辑于2023年，星期二鼻咽癌⑷肿瘤：良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤，出血一般较剧。恶性肿瘤如鼻-鼻窦癌或鼻咽癌，早期反复少量出血或血涕，晚期可因破坏较大血管致大出血。鼻中隔毛细血管瘤局部原因第九页，共四十二页，编辑于2023年，星期二

第十页，共四十二页，编辑于2023年，星期二

第十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期二全身因素动脉压或静脉压增高，出、凝血功能障碍或血管张力改变⑴急性发热性传染病：流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒和传染性肝炎等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致毛细血管破裂出血。第十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期二全身因素⑵心血管疾病：高血压、动脉硬化和充血性心衰等（老年人多见），高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等，均可因一过性动脉压升高而发生鼻出血，并因鼻粘膜血管的回缩力和收缩力减弱，破裂后常不易愈合，而致反复出血不止。第十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期二全身因素⑶血液病：①凝血机制异常：如血友病、白血病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、胶原性疾病和大量应用抗凝药物后等。②血小板质或量的异常：如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血。第十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期二全身因素⑷营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏，可致毛细血管壁脆性和通透性增加。此外维生素K与凝血酶原形成有关，缺乏时凝血酶原时间延长，易发生鼻出血。第十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期二全身因素⑸肝、肾等慢性疾病和风湿热：肝功能损害影响凝血酶原和纤维蛋白原合成，致凝血功能障碍。尿毒症易致小血管损伤。风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性增加所致。⑹中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统功能，凝血机制紊乱，血管壁易受损伤。长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少易致鼻出血。第十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期二全身因素⑺遗传性出血性毛细血管扩张症：易反复发生鼻出血，多数以鼻出血为首发症状，此病为显性遗传性疾病，常有家族性易出血史。⑻内分泌失调：见于女性，第十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期二临床表现

轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少量从前鼻孔滴；重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注,同时经口涌出。第十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期二临床表现鼻腔前部出血：主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。第十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期二临床表现鼻腔后部出血：多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛，常见于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻内窥镜开展以来，需要后鼻孔填塞的病人大大减少。第二十页，共四十二页，编辑于2023年，星期二临床表现鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、反复查看。吸引器配合鼻内窥镜是查找鼻出血部位的最佳方法。第二十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期二临床表现鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。第二十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期二诊断

1.确定出血部位2.估计出血量

500ml头昏、口渴、面色苍白

500～1000ml出汗、血压下降、脉速

BP<80mmHg血容量损失约1/43.判断出血原因第二十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期二治疗采取综合治疗措施。首先是止血，达到止血目的后，再进行病因检查和治疗。一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。常用止血方法：（1）简易止血法和寻找出血部位：

前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查第二十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期二治疗临床上最常见是鼻中隔前下方出血，此处一般出血量少，嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）10～15min，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用浸以1％麻黄素生理盐水或0.1％肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。第二十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期二治疗（2）烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如30％～50％硝酸银、30％三氯醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。第二十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期二治疗（3）填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士林油纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。第二十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期二第二十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期二前鼻孔填塞法第二十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期二后鼻孔填塞法第三十页，共四十二页，编辑于2023年，星期二治疗⑷血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。⑸血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用。•全身治疗:镇静剂，止血药，纠正贫血和抗休克等处理。第三十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期二思考夜班，凌晨3点，一病人，男性，大约50—60岁，较肥胖，家属搀扶着，手中拿纸捂住鼻部，纸上有血，病人神志清，表情痛苦，呻吟，自诉鼻腔正在出血，叫开医生值班室。第三十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期二16.心电图

17.鼻部CT

18.尿常规

19.肝功能等生化检查

20.输液等口头医嘱

21.疾病知情同意书、病危通知

22.写入院病历

23.开医嘱等正规治疗

24.鼻腔填塞止血

25.书写首次病程记录

26.书写交班报告

27.鼻内窥镜检查

28.电凝止血

29.心肺听诊等体格检查

30.鼻腔检查等专科检查1.T,P,R,BP.2.病房安排床位3.告知病情4.通知护士5.开入院证6.有创治疗同意书7.鼻腔填塞8.问病史9.吸氧10.心电监护11.请其它科会诊12.血常规13.血凝四项14.九项监测15.胸片第三十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期二危险因素1.病情告知及患者及家属的理解2.完善的诊断流程，避免漏诊肿瘤等鼻腔疾病3.血常规、凝血功能检查，避免漏诊血液系统疾病4.鼻腔填塞属于有创治疗，签署风险知情同意书5.高血压、糖尿病患者，有心梗、脑梗病史者更慎重处置第三十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期二脑梗塞脑梗塞（CI）是危害老年人健康的一种常见病，致残率高后遗症多，严重影响了老年人的生活质量。现将诱发。(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。第三十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期二CI的高危因素1.现已公认高血压是脑血管病最重要、最危险的因素血压高低波动容易发生CI。

血压下降过快或过低。第三十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期二2.糖尿病是心脑血管病的独立危险因素糖尿病可引起脂肪代谢障碍，促进胆固醇合成，加速和加重动脉粥样硬化。糖尿病代谢障碍并发高血脂、高血糖使血黏稠度增加，血小板凝集功能异常以及血管内皮损伤，导致脑血栓形成。第三十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期二鼻心反射鼻腔手术或检查操作过程中，刺激鼻腔粘膜引起的急性神经反射。三叉神经心反射的一个临床亚型。三叉神经中枢或外周任一感觉分支受刺激引起的副交感活性增强，通过传出神经迷走神经引起负心动作用，出现低血压、呼吸暂停。易感因素：颅面部操作、低氧血症。鼻腔填塞术后：心慌、胸闷、气促、大汗、短暂晕厥心率、血压下降。第三十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期二3.心脏病心脏任何水平功能障碍的心脏病患者，无论有无症状房颤、二尖瓣狭窄、心肌梗死冠心病CI的发病率是非冠心病的5倍。缺血性脑血管病和冠心病有相似的发病基础4.TIA是CI中最危险的因素之一，第一次TIA发作的5年内，有28%-40%的患者发生CI，其中约50%发生在头一年内。提示近期TIA的危险性甚大，频发TIA者，CI的发病率高，因此，TIA被认为是CI的先兆。第三十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期二5.高脂血症与高血黏稠度脂肪代谢异常是脑血管病发病重要危险因素之一。6.性别与年龄50岁以上，年龄每增加10岁，CI发病率增加1倍。男性发病率明显高于女性。因此，老年男性应作为防治重点。第四十页，共四十二页，编辑于2023年，星期二7.A型行为者A型行为者性情急躁，做事快，争强好胜，追求成就感。这种人大脑皮层常处于紧张状态，对突发事件容易出现应激失调现象，导致心理失衡，使血压、血脂升高，血管收缩，血小板凝集功能增强，进而促发脑血管病变。8.纤维