重症监护课件

重症监护上海交通大学医学院附属新华医院新生儿科内容概要概述重要脏器的监护重要仪器的报警原因及处理原则机械通气病人的气道护理2010年心肺复苏指南ICU常见致命性护理缺陷概述重症监护是一种对危重病人进行监测护理和治疗的组织形式其主要医疗组织形式，即重症监护病房（intensivecareunit,ICU）ICUICU是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重患者进行集中监测、强化治疗的一种特殊护理单元是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者进行全面的监护和治疗的单元ICU的重要性应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，提高救治率ICU的重要性重症患者的生命支持技术水平直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志国家卫生部已明文规定将ICU列为评定医院等级的重要标准之一内容概要概述重要脏器的监护重要仪器的报警原因及处理原则机械通气病人的气道护理2010年心肺复苏指南ICU常见致命性护理缺陷重要脏器的监护

ICU患者的监测指标按系统分为呼吸、循环、消化、血液、内分泌、中枢神经及电解质与酸碱平衡的监测，其中以心、脑、肺、肾的监测最为重要适应症各科危重患者：创伤、休克、呼吸衰竭、心血管重症、心胸脑外科手术患者

循环系统监测

血流动力学主要监测指标

心率（HR）

血压（BP）中心静脉压（CVP）

循环系统监测

心电监护电极的连接方法

胸导：RA(白)LA(黑)RL(红)心电监护的内容

心率改变

节律改变

心率、节律变化的趋势

循环系统监测-心率

心电监测的临床意义及时发现和识别心律失常及时发现心肌缺血监测电解质改变观察起搏器的功能循环系统监测-心率

心律失常良性心律失常恶性心律失常循环系统监测-心率

阵发性室性心动过速心室颤动Ⅲ度房室传导阻滞室上性心动过速室性早搏监测血压的临床意义

反映心排出量、血容量、周围血管阻力、

血管弹性、血液粘稠度监测方法

无创有创重症患者来说，无创性测定一般误差大且偏低，有创性则较可靠循环系统监测-血压适应症

各类大中手术各类休克脱水、失血和血容量不足心力衰竭

大量输血输液或静脉高营养治疗循环系统监测-有创血压有创动脉血压监测的方法有创动脉压的监测护理保持动脉测压管道通畅密切观察监护仪血压波形变化系统归零管路的护理中心静脉压CVP

主要反映右心功能和静脉张力的指标正常值5～12cmH2O临床意义

<5cmH2O

右心充盈不足、周围血管扩张、有效血容量不足

>12cmH2O

容量过多或心功能不全循环系统监测-中心静脉压

循环系统监测-中心静脉压

注意事项

1.判断导管插入位置是否正确

2.将玻璃管零点置于第四肋间，右心房水平3.确保静脉导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等4.加强管理，严格无菌操作循环系统监测-血压

CVPBP临床意义降低降低血容量不足增高正常或降低血容量过度或右心衰竭进行性增高降低胸腔内出血、心包填塞、心功能不全正常降低血容量不足或左心室排血量降低增高增高周围血管阻力增加，循环血量增多临床观察及物理检查通气功能监测指标换气功能监测指标呼吸系统监测

临床观察呼吸频率

成人12～20次/分；儿童20-30次/分；新生儿呼吸形态

胸式、腹式

呼吸系统监测

35-45次/分间停呼吸又称Ｂiot（比奥）呼吸：见于脑外伤，颅内高压，脑膜炎等疾病时，常是死亡前出现的危急征象双吸气也称抽泣样呼吸:主要见于脑栓疝前期和颅内高压库斯莫尔（kussmaul)呼吸:见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒，呼吸衰竭严重代谢性酸中毒等反常呼吸：反常呼吸时，纵隔随呼吸摆动，称＂纵隔摆动＂

异常呼吸潮气量VT8～10ml/kg分钟通气量MT

成人：4.5L（女），6.0L（男）；新生儿：200-400ml/kg动脉血二氧化碳分压PaCO24.67～6.0kPa>6.67kPa<4.67kPa气道压力12～15cmH2O（成人）10～12cmH2O（儿童）

呼吸系统监测

通气功能监测指标换气功能监测指标动脉血氧分压PaO210.7～13.3kPa

动脉血氧饱和度SaO2>94％正常，新生儿>92％，早产儿88%-92%

呼吸系统监测神经系统监测一般监测

意识

瞳孔脑功能检测神经系统监测-临床意识分级

意识清醒

意识障碍

1.嗜睡：刺激能唤醒

2.意识模糊：3.昏睡4.昏迷

浅昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在

深昏迷：所有反射消失神经系统监测-临床瞳孔正常瞳孔：在自然光线下直径约2-5mm病理情况:瞳孔缩小：在自然光线下直径<2mm,常见于药物中毒瞳孔散大：在自然光线下直径>5mm，常见颅压增高及濒死状态瞳孔不等大：常见脑外伤、脑肿瘤、脑疝脑功能监测监测内容颅内压

脑电图

脑血流图神经系统监测颅内压监测适应症

进行性颅内压升高的病人颅脑手术后病人重症颅脑损伤病人方法

脑室内测压、腰部蛛网膜下腔测压、硬膜外测压、纤维光导颅内压监测神经系统监测泌尿系统监测尿量成人：正常1500ml/d，昼夜比为3～4：1，

夜尿量<750ml婴儿：200-400ml/d，幼儿:500-600ml/d，学龄前童:600-800ml/d，学龄儿童800-1400ml/d异常：多尿、少尿、无尿

注意：成人<30ml/h，儿童<2ml/kg/h考虑肾血流量灌注不足；多尿早期以夜尿增多为主要表现肾功能监测泌尿系统监测反映肾小管重吸收功能的指标尿比重1.003～1.035血尿渗透压及比值血渗透压280～310mmol/l尿渗透压600～1000mmol/l尿：血＝2：1自由水清除率CH2O反映肾小球滤过功能的指标血尿素氮BUN2.9～6.4mmol/l血肌酐Gr83～177µmol/l内生肌酐清除率80～120ml/min泌尿系统监测内容概要概述重要脏器的监护重要仪器的报警原因及处理原则机械通气病人的气道护理2010年心肺复苏指南ICU常见致命性护理缺陷项目干扰因素病人原因机器原因人为因素其它因素合计心电波形136641290221心率481087250188SPO212281113064血压865716360195电源00001212合计282257468312680处理监护仪报警的原则

看病人病情变化，不能盲目的依赖监护仪提供的信息报警的常见原因监护仪报警原因及处理原则呼吸机报警原因及处理原则高压报警低压报警低通气报警高通气报警低氧报警高压报警的原因高压报警上限设置过低呼吸管道扭曲、打折呼吸道分泌物堵塞气道病人与呼吸机对抗患者顺应性降低低压报警的原因呼吸机管道脱落、漏气气管插管套囊充气不足潮气量设置过少低通气报警

潮气量设置不足管道漏气造成每分通气量过低应用SIMV呼吸方式时，病人自主呼吸弱或频率过慢而引起通气量过低高通气报警自主呼吸通气量加上机械呼吸通气量而引起高通气量报警如病人自主呼吸有力，可改用SIMV如病人不允许，可用抑制自主呼吸的镇静药或调高灵敏度，使病人不能触发呼吸机而进行完全的机械通气低氧浓度报警氧浓度上、下限设置范围太小所用氧浓度不够或空氧混合器工作失灵，此时应请维修人员维修上、下限一般应设在所需氧浓度的上、下10%内容概要定义重要脏器的监护重要仪器的使用及报警处理机械通气病人的气道护理2010年心肺复苏指南ICU常见致命性护理缺陷机械通气患者的气道护理病人咳嗽或者有呼吸窘迫症在病床旁听到胸部有痰鸣音呼吸机气管压力升高有报警氧分压或氧饱和度突然降低临床何时吸痰美国呼吸治疗学会2010年关于气管内吸痰时的临床指南气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度，在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度上增加10%美国呼吸治疗学会2010年关于气管内吸痰时的临床指南建议在给机械通气的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注美国呼吸治疗学会2010年关于气管内吸痰时的临床指南建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿一定采用封闭式吸痰建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张美国呼吸治疗学会2010年关于气管内吸痰时的临床指南建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟密闭式吸痰的利与弊不中断机械通气，维持较好的氧合状态，保持血液动力学相对稳定减少肺容量的下降有利于感染的控制造成人机对抗产生内源性PEEP易造成气管内出血撤机与拔管的护理问题

监护问题

一般监护包括心率；呼吸频率、度与方式；氧饱和度；肺部体征；精神状态体位

>45°半卧位呼吸道湿化，加强呼吸道管理心理护理拔管后的误吸与喉头水肿内容概要定义重要脏器的监护重要仪器的使用及报警处理机械通气病人的气道护理2010年心肺复苏指南ICU常见致命性护理缺陷2011-2-18CPR最主要改动2010年心肺复苏指南几个数字的变化对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸

胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（30:2）除颤能量不变，但更强调CPR肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品2010年心肺复苏指南2010年心肺复苏指南心肺复苏程序变化（新生儿除外）：

C-A-B

代替A-B-C即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸（2010）A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压（2005）代替胸外按压先于通气

胸外按压先于通气（2010）

成人心肺复苏，首先开放气道，检查是否有正常呼吸，2次通气后再做30次胸外按压，如此循环（2005）代替2010年心肺复苏指南原因：1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸2010年心肺复苏指南2010年心肺复苏指南2010年心肺复苏指南一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于5厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率大于100次/分钟2010年心肺复苏指南新生儿胸外按压两种方法：拇指法（A）较省力较易控制按压的深度双指法（B）一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药2010年心肺复苏指南按压胸骨下三分之一段避开剑突按压的深度应为前后胸直径1/3左右加压面罩

《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》已更新为包含有关为心律失常使用除颤和电复律以及为心动过缓使用起搏的新数据。这些数据基本上都仍然支持《2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中的建议。并未建议对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。2010年心肺复苏指南电极除颤又称电复律，是治疗某些快速型心律失常安全有效、快速的方法除颤的迟早是心肺复苏成功与否的决定性因素之一适应证室颤、室速、室上速、房颤、房扑药物治疗无效时禁忌证

洋地黄中毒；窦房结问题；

严重电解质紊乱电除颤的使用电极板放置位置

右胸骨旁锁骨下方（心底）

左乳头外侧（心尖）电量

成人：200～360J，儿童:首次：2J/kg；第二次及续后：4J/kg;新生儿：2J/kg，不宜超过4次儿童使用电极除颤器2010版（已修改原建议值）：1.可考虑使用的首剂量2J/kg2.对于后续电击,能量级别应至少为

4J/kg并可以考虑使用更高能量级别3.但不超过

10J/kg或成人最大剂量2011-2-18新的用药方案肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品2010年心肺复苏指南心肺复苏终止指标病人已恢复自主呼吸和心跳确定病人已死亡心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩内容概要定义重要脏器的监护重