外科术后常见护理-诊断

外科--【术后常见护理诊断/潜在并发症】

时间：2016年2月24日地点：五病区示教室参加人员：五病区全体护士主讲人：刘津怀

当前第1页\共有32页\编于星期六\23点常见护理诊断P1疼痛与手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关P2清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关P3引流管失效的危险

与术后引流管打折、堵塞有关P4营养失调低于机体需要量与禁食、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关P5焦虑

与获知癌症、担心手术有关P6气体交换受损

与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关当前第2页\共有32页\编于星期六\23点常见护理诊断P7皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关P8知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。P9预感性悲哀与癌症的确诊、及预感到治疗对机体功能的影响有关。P10

低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关；P11有窒息的危险与全麻术后呕吐、喉头水肿有关P12睡眠障碍与手术后疼痛及担心预后有关当前第3页\共有32页\编于星期六\23点常见护理诊断P13

低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关P14

有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关P15自理能力缺陷：与全肺切除术后活动要求有关P16体温升高：与切口感染有关P17排尿形态的改变：与留置尿管及造瘘管有关当前第4页\共有32页\编于星期六\23点P1疼痛：与手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关

目标：减轻疼痛I1：观察疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。观察患者生命体征的变化、有无伴随症状等。指导病人减轻疼痛的方法：1）疼痛时尽量深呼吸，以腹式呼吸为主；2）取舒适的体位，减轻疼痛；3）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深；4）转移注意力，可看电视，听音乐等分散注意力。保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。O1：患者疼痛减轻当前第5页\共有32页\编于星期六\23点

P2清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关目标：病人能叙述有效咳嗽、咳痰的意义。I2：(1)评估病人清理呼吸道的能力，病人惧怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏稠不易咳出(2)向病人及家属说明咳嗽、咯痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎发生

(3)指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰(4)雾化吸入，每天3次，每次15分钟，以稀释痰液，促进痰液排出(5)每2小时协助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要时行吸痰(6)给予有效的胸带外固定，以减轻刀口疼痛，必要时应用止痛剂(7)严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现O2：病人能将痰液咳出。当前第6页\共有32页\编于星期六\23点P3

有引流管失效的危险与管道脱出、堵塞有关目标：管道不出现脱出和堵塞的现象I3：保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；引流瓶处在低于床面的位置；外出检查时，必须夹闭引流管；管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸；翻身时必须妥善固定引流管。O3:管道未出现脱出和堵塞的现象当前第7页\共有32页\编于星期六\23点P4

营养失调与不能进食有关目标:患者营养得到改善I4：1、术后第二天遵医嘱经空肠营养管注入流质，每两小时一次，夜间十点后可以停止；2、可以加入水果汁、蔬菜汁，鱼汤，保证营养的全面摄入；3、遵医嘱静脉输入脂肪乳及氨基酸。O4：患者体重无明显减轻当前第8页\共有32页\编于星期六\23点P5

焦虑与获知癌症、担心手术有关目标：减轻患者焦虑I5：介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感；介绍住院章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任；用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；当前第9页\共有32页\编于星期六\23点P5

焦虑与获知癌症、担心手术有关4.经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。

O5：患者焦虑症状减轻当前第10页\共有32页\编于星期六\23点P6气体交换受损：与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气

胸、胸部伤口疼痛有关目标：病人恢复正常气体交换功能。I6

1.指导戒烟，告知戒烟重要性。给氧：缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧2.减少氧耗：注意休息，避免疲劳3.促进呼吸功能⑴体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫⑵呼吸锻炼：指导腹式呼吸，深呼吸⑶病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。监测血氧饱和度或动脉血气分析。O6

患者有长期吸烟病史，经过劝说戒烟重要性，已戒烟，病人呼吸功能有改善，无气促、呼吸困难。当前第11页\共有32页\编于星期六\23点P7

有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关目标：患者住院期间不发生压疮I7：术后予气圈垫于臀部下面；术后六小时后指导患者可以翻身，活动四肢；每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥；保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。O7：患者未出现压疮当前第12页\共有32页\编于星期六\23点P8

知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。目标：患者能知晓相关知识I81、应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；2、注意口腔卫生；3、呼吸训练：深呼吸和有效咳嗽:病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。当前第13页\共有32页\编于星期六\23点

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知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。4、完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。5、胃肠道准备：术前给予生理盐水灌肠；术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。O8:患者知晓相关知识并能自行做深呼吸和有效咳嗽。当前第14页\共有32页\编于星期六\23点P9预感性悲哀与癌症的确诊、及预感到治疗对机体功能的影响有关。

目标：正确面对疾病，主诉恐惧感减轻。I9：1.耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其焦虑产生的原因。2.提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境。3.对病人提出的问题给予明确、有效、积极的解释，建立良好的治疗性关系。4.引导病人将注意力集中到好转较明显的某一方面，适时给予鼓励。5.介绍手术医生及护理的技术力量，介绍手术的相关知识。6.与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。7.动员家属给予病人心理和经济上的支持。O9：情绪得到改善，积极面对疾病。当前第15页\共有32页\编于星期六\23点

P10低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关；目标：病人能进行有效的呼吸不出现缺氧症状I10：(1)评估病人的呼吸型态及呼吸音情况。(2)向病人解释低效性呼吸型态的原因，指导并鼓励病人进行有效的呼吸、深呼吸及腹式呼吸。(3)持续中流量吸氧。O10：能掌握有效呼吸的方法，没有出现缺氧的状态。当前第16页\共有32页\编于星期六\23点P11有窒息的危险与全麻术后呕吐、喉头水肿有关目标:患者不发生窒息I11:术后松解衣领、头偏向一侧，以便口腔内分泌物及呕吐物容易流出。及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。遵医嘱术后给氧。术后随时观察呼吸情况血氧饱和度，直到平稳。观察有无紫绀的情况。O11:口腔分泌物能及时清除，患者未发生窒息当前第17页\共有32页\编于星期六\23点

P12睡眠障碍与手术后疼痛及担心预后有关目标：保证患者良好睡眠I12：满足患者身体的需要减轻患者的心理压力创造良好的睡眠环境合理使用药物，如镇痛、镇静药建立良好的睡眠习惯做好晚间护理O12:患者生命体征平稳，睡眠尚可

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低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关目标：患者能及时清除呼吸道分泌物I13：麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；遵医嘱正确使用化痰的药物；术后第二天予雾化吸入，雾化吸入时取半卧位，结束后鼓励患者咳嗽咳痰；保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥；协助患者拍背咳痰。O13：患者能及时清除呼吸道分泌物当前第19页\共有32页\编于星期六\23点

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有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关目标：患者不发生下肢深静脉血栓I14：1、术后6小时后，指导患者床上活动四肢；2、遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加；O14：患者未发生下肢深静脉血栓当前第20页\共有32页\编于星期六\23点

P15自理能力缺陷：与术后活动要求有关目标：病人卧床期间生活需要能得到满足，病人能达到病情允许下的最佳自理水平。I15：1.备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

3.协助洗漱，更衣，床上擦浴。4.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。O15：病人的生活需要得以满足。当前第21页\共有32页\编于星期六\23点

P16体温升高：与切口感染有关目标：患者体温正常。I16：1.监测体温变化，发热的时间、程度，4/日。2.根据医嘱给予药物或物理降温。3.加强皮肤护理，保持皮肤清洁，床单位舒适，加强口腔护理，充分休息。4.补充营养和水分。5.注意切口敷料，渗液较多应通知医生及时更换，遵医嘱合理使用抗生素。O16：患者体温正常、切口无感染。当前第22页\共有32页\编于星期六\23点

P17排尿形态的改变：与留置尿管及造瘘管有关目标：患者了解并接受排尿形态的改变I17：1.妥善固定尿管及造瘘管，避免扭曲、打折及滑脱2.观察尿液的颜色及量，肛门排气后指导患者多饮水，每天大于2000ml3.每日行会阴擦洗2/日，每周更换尿袋2次，保持会阴部清洁4.向患者及家属讲解留置尿管的重要性，拔管前指导患者定期夹闭尿管，训练膀胱收缩功能，拔管后观察患者有无尿失禁O16：患者能了解并接受目前的排尿形态当前第23页\共有32页\编于星期六\23点

潜在并发症出血、感染、下肢静脉血栓、肺炎、肺不张、支气管胸膜瘘当前第24页\共有32页\编于星期六\23点潜在并发