医学专题-冠心病社区防治

冠心病的社区综合(zōnghé)防治内蒙古医学院第三附属(fùshǔ)医院陈晓春第一页，共七十五页。编辑ppt前言(qiányán)冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量(zhìliàng)，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。

第二页，共七十五页。编辑ppt城市前六位(liùwèi)慢性病患病率变化（‰）第三页，共七十五页。编辑ppt2000年中国(zhōnɡɡuó)分死因的死亡人数

第四页，共七十五页。编辑ppt死亡率呈上升的疾病(jíbìng),1991-2000

资料来源：1991-2000年全国(quánɡuó)疾病监测系统资料第五页，共七十五页。编辑ppt芬兰(fēnlán)北卡心血管病预防项目北卡项目(xiàngmù)开始全国活动(huódòng)开始死亡率1/10万北卡芬兰第六页，共七十五页。编辑ppt意义(yìyì)在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合(zōnghé)防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。

第七页，共七十五页。编辑ppt困惑(kùnhuò)目前，社区(shèqū)卫生服务机构尚无冠心病社区(shèqū)防治方面的指南和规范，难以在社区(shèqū)卫生服务机构对冠心病人的进行有效管理。第八页，共七十五页。编辑ppt冠心病是由于(yóuyú)冠脉血流受阻导致的一种心脏病，又称缺血性心脏病最常见的病因是动脉硬化

动脉硬化和冠心病的危险因素

可改变的危险因素不可改变的危险因素主要危险因素其他危险因素血脂/胆固醇升高（高脂血症）高血压吸烟糖尿病肥胖体力活动不足/久坐生活方式压力遗传/家族史男性老龄化第九页，共七十五页。编辑ppt一、冠心病的分型与诊断(zhěnduàn)

无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)缺血型心肌病猝死第十页，共七十五页。编辑ppt关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师(yīshī)来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。第十一页，共七十五页。编辑ppt冠心病的辅助(fǔzhù)检查

心电图（ECG）/社区站动态心电图/社区卫生服务中心心电图运动负荷试验超声心动图放射性核素心脏(xīnzàng)显像冠状动脉造影术专科医院第十二页，共七十五页。编辑ppt心绞痛的分型心绞痛目前(mùqián)分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。

（一）稳定型心绞痛(stableangina)。

（二）不稳定型心绞痛(unstableangina)

。

第十三页，共七十五页。编辑ppt急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)急性冠脉综合征包括(bāokuò)了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。

第十四页，共七十五页。编辑ppt伴咳嗽伴吞咽困难伴咯血伴呼吸困难气管、支气管疾病食道疾病肺炎肺结核肺癌肺栓塞肺炎气胸胸膜炎相应处理怀疑或确诊AMI心血管专科（门诊或病房）除外冠心病冠心病确诊症状不典型疑为不稳定心绞痛疑为慢性稳定心绞痛有家族史或多种高危因素可疑(kěyí)胸痛非心源(xīnyuán)胸痛心源(xīnyuán)胸痛问诊查体ECG等第十五页，共七十五页。编辑ppt急性(jíxìng)前壁心梗第十六页，共七十五页。编辑ppt第十七页，共七十五页。编辑ppt第十八页，共七十五页。编辑ppt第十九页，共七十五页。编辑ppt第二十页，共七十五页。编辑ppt第二十一页，共七十五页。编辑ppt第二十二页，共七十五页。编辑ppt第二十三页，共七十五页。编辑ppt急性(jíxìng)心梗的心肌酶学改变第二十四页，共七十五页。编辑ppt急性(jíxìng)心肌梗死的鉴别诊断心绞痛发作(fāzuò)性胸痛，无心肌坏死表现，含服硝酸甘油可缓解第二十五页，共七十五页。编辑ppt急性(jíxìng)心包炎疼痛与发热(fārè)同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩擦音，心电图无异常Q波出现第二十六页，共七十五页。编辑ppt急性(jíxìng)肺动脉栓塞发生胸痛，咯血，呼吸困难和休克有右心负荷急剧(jíjù)增加的表现，如发绀，颈静脉充盈，肝大，下肢水肿等第二十七页，共七十五页。编辑ppt主动脉夹层(jiācéng)剧烈(jùliè)胸痛，常放射到背，肋，腹，腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差别第二十八页，共七十五页。编辑ppt第二十九页，共七十五页。编辑ppt二、冠心病的治疗(zhìliáo)决策

（1）

提倡用改善生活方式(fāngshì)来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2）

稳定病人的药物治疗（社区）（3）不稳定心绞痛、急性心梗（专科医院）（4）

介入治疗（上级机构）（5）

手术治疗（上级机构）（6）

心理教育（社区与上级机构共同）第三十页，共七十五页。编辑ppt第三十一页，共七十五页。编辑ppt三、冠心病的社区(shèqū)管理（一）、

冠心病教育社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1．什么(shénme)是冠心病？2．冠心病的危险因素有哪些？3．冠心病的主要症状4．冠心病的危害第三十二页，共七十五页。编辑ppt冠心病的危险(wēixiǎn)因素对于高胆固醇个体，高血压和吸烟将使其患心脏病的危险增加(zēngjiā)1倍；同时有3个危险因素的人（高血压、高胆固醇和吸烟）患心脏病的危险比没有任何危险因素的人高8倍；肥胖或超重将增加高胆固醇和高血压的危险；第三十三页，共七十五页。编辑ppt冠心病的危险(wēixiǎn)因素体力活动不足增加心梗的危险(wēixiǎn)；糖尿病是冠心病独立的危险因素，这表明即使没有其它危险因素，单患有糖尿病即可导致心脏病的发生。因为糖尿病能够加速动脉硬化的发生。第三十四页，共七十五页。编辑ppt资料来源：2002年中国居民营养(yíngyǎng)与健康状况调查综合报告我国高血压患者(huànzhě)知晓率及控制率（%）

患病(huànbìnɡ)不知道1.07亿69.8%知晓人数5300万

30.2%第三十五页，共七十五页。编辑ppt资料来源：1996、2002年全国(quánɡuó)吸烟流行病学调查

0246810121416182015-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-吸烟率（%）199620021996和2002年女性(nǚxìng)人群吸烟率比较

第三十六页，共七十五页。编辑ppt资料来源(láiyuán)：世界银行烟草归因死亡（世界银行(shìjièyínxínɡ)预测）

第三十七页，共七十五页。编辑ppt2000年我国城乡居民每周参加(cānjiā)3次及以上体育锻炼的情况

第三十八页，共七十五页。编辑ppt中国(zhōnɡɡuó)居民膳食脂肪供能比（%）变化趋势

第三十九页，共七十五页。编辑ppt中国居民(jūmín)粮谷类食物供能比（%）变化趋势

第四十页，共七十五页。编辑ppt（二）、健康(jiànkāng)建档检出高危对象1．收缩压介于120－139mmHg之间和舒张压介于80－89mmHg之间；2．超重(chāozhòng)或肥胖（BMI≥24kg/m2）；3．高血压家族史（一二级亲属）；第四十一页，共七十五页。编辑ppt（二）、健康(jiànkāng)建档检出高危对象4．长期(chángqī)过量饮酒(每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上)；5．长期膳食高盐。

第四十二页，共七十五页。编辑ppt

冠心病的社区(shèqū)管理模式

1．建立(jiànlì)登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2．建立随访制度

第四十三页，共七十五页。编辑ppt心血管专科(zhuānkē)（门诊或病房）低危组高危组1-2个月随访(suífǎnɡ)一次1个月随访(suífǎnɡ)一次冠心病二级预防非药物和药物治疗冠心病病人及高危人群

建立健康档案并进行登记

不稳定心绞痛

稳定心绞痛

高危人群2月随访一次冠心病一级预防出院后社区管理第四十四页，共七十五页。编辑ppt1、心梗病人(bìngrén)出院后社区管理路径时间管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。第4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第5-12周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第3-6个月每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管理路径（见下面），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。第四十五页，共七十五页。编辑ppt2。稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（ABC用药(yònɡyào)）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）第四十六页，共七十五页。编辑ppt随访内容随访时间病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用波立维应随访血常规每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要时第四十七页，共七十五页。编辑ppt

1、非药物治疗(zhìliáo)/干预

纠正不良饮食习惯

纠正血脂紊乱(wěnluàn)

戒烟

减轻体重

控制高血压、糖尿病的发病

康复治疗

（三）、冠心病的社区(shèqū)干预第四十八页，共七十五页。编辑ppt2、药物治疗(zhìliáo)/干预阿司匹林(āsīpǐlín)（75-325mg/日）氯吡格雷（波立维）

硝酸酯制剂

Β受体阻滞剂

钙通道阻滞剂

ACEI/ARB他汀类和贝特类降脂药第四十九页，共七十五页。编辑ppt冠心病治疗的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：Β受体阻滞剂C：他汀类药物与戒烟D：饮食(yǐnshí)与控制血糖E：健康教育与锻炼

第五十页，共七十五页。编辑ppt（四）、冠心病人的社区(shèqū)康复

1、

冠心病病人出院后的定期(dìngqī)随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访第五十一页，共七十五页。编辑ppt冠心病人的社区(shèqū)康复2、心功能的康复出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐(zhújiàn)增加活动量。第五十二页，共七十五页。编辑ppt冠心病人的社区(shèqū)康复3、心理(xīnlǐ)的康复第五十三页，共七十五页。编辑ppt健康(jiànkāng)指导4、

改变不良行为出院后首先(shǒuxiān)进行冠心病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。第五十四页，共七十五页。编辑ppt冠心病的一级预防加强经常性的体力活动，可以提高高密度脂蛋白胆固醇水平，预防肥胖，并改善心脏(xīnzàng)的最佳功能；合理营养，通过限制饱和脂肪的摄入，避免低密度脂蛋白胆固醇的增加；限盐，多吃蔬菜水果，粗粮和小麦面包增加膳食纤维；第五十五页，共七十五页。编辑ppt冠心病的一级预防控制体重，预防肥胖，通过合理营养和适量运动实现；建议吸烟者戒烟(jièyān)，避免其家人、朋友和同事被动吸烟。通常情况，要通过倡议和社区动员创建无烟环境；加强高血压和糖尿病的早诊早治，它们是冠心病发生的危险因素。第五十六页，共七十五页。编辑ppt血脂异常(yìcháng)危险分层方案建议危险分层

TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dl

TC240mg/dl或LDL-C160mg/dl无高血压且其他RF数<3低危低危高血压,或其他RF数3低危中危高血压且其他RF*数1中危高危冠心病及其等危症高危高危***危险(wēixiǎn)因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖**急性冠脉综合征，冠心病合并糖尿病为极高危第五十七页，共七十五页。编辑ppt开始(kāishǐ)治疗标准值及治疗目标值

TC<120LDL-C<80TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100极高危:ACS或缺血性心血管病合并糖尿病

TC<160LDL-C<100TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100高危:

CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC<200LDL-C<130TC>240LDL-C>160TC>200LDL-C>130中危:

10年危险性5%-10%TC<240LDL-C<160TC>270LDL-C>190TC>240LDL-C>160低危:10年危险性<5%治疗目标值(mg)药物治疗开始(mg)TLC开始(mg)危险等级第五十八页，共七十五页。编辑ppt健康(jiànkāng)成人的适宜运动量每天至少累计(lèijì)30分钟，中等程度的，每周不少于5次的活动；或者每天至少累计30分钟，比较剧烈的，每周不少于3次的运动。

——重要的是有规律和坚持！第五十九页，共七十五页。编辑ppt最大心率(xīnlǜ)和运动的目标心率(xīnlǜ)年龄(岁)40～4950～5960～69最大心最大心最大心率12511711560%最大心率1071009850%最大心率898482最大心率(xīnlǜ)=220－年龄第六十页，共七十五页。编辑ppt心率目标心率：一般为最大心率的60～80%；年老或体弱者目标心率：初期不宜过高，常采用更低的最大心率百分值；应对(yìngduì)运动中的心率进行监测；运动后即刻数10秒钟的脉搏数；影响心率的药物，如受体阻断剂。第六十一页，共七十五页。编辑ppt强度指身体负荷的大小，可以用物理量表示，如单位时间消耗的能量、做功量；也可用生理量表示，如最大吸氧量％（VO2max%）、最大心率％（HRmax%）或代谢当量（METs）。

适度的运动强度是促进健康(jiànkāng)效果和保证安全的一项重要指标。第六十二页，共七十五页。编辑ppt运动(yùndòng)禁忌证

骨质疏松病人禁忌跳绳；高血压和冠心病人不宜进行举重和静态(jìngtài)用力以及蹩气的运动项目。第六十三页，共七十五页。编辑ppt运动(yùndòng)安全

过度肥胖：体重使陆上运动时关节负担超负荷，增加外伤的危险，可选择水中的锻炼或自行车；道路上的运动：选择路面的平整、沟坎、台阶和过往的车辆少的路线，预防跌倒和交通(jiāotōng)意外的发生。第六十四页，共七十五页。编辑ppt冠心病的社区(shèqū)二级预防冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括(bāokuò)对患者及其家属的健康教育。第六十五页，共七十五页。编辑ppt冠心病的社区(shèqū)二级预防

对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防(yùfáng)严重并发症，防止伤残的发生。包扩：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。第六十六页，共七十五页。编辑ppt第六十七页，共七十五页。编辑ppt三、冠心病人的双向转诊(zhuǎnzhěn)

（技术路径）第六十八页，共七十五页。编辑ppt双向转诊(zhuǎnzhěn)

社区专科1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；3）、症状不典型，需要进一步确诊；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危(ɡāowēi)因素第六十九页，共七十五页。编辑ppt双向转诊(zhuǎnzhěn)

社区专科5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或