第二季度不良事件分析

PAGEPAGE1第二季度不良事件分析第一篇：第二季度不良事件分析第二季度不良事件讨论总结本季度科室共上报不良事件34例，其中带来压疮13例、因核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误7例、跌倒/坠床4例、取错药（加错药、发错药）4例、皮肤擦伤/压红3例、烧伤/烫伤2例、手术器械准备不到位1例，经讨论分析原因如下：1、取错药（加错药、发错药）及核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误原因分析：1）取药、发药、做治疗时核对不认真；2）科室设置床号容易混淆，不利于查对；3）无认真执行患者身份识别制度；整改措施：1）认真执行三查七对及患者身份识别制度；2）护士在取药、发药、做治疗等操作时均应执行查对制度；3）科室设置的床号应易于区分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨会上提醒大家。2、跌倒/坠床：原因分析：1）护士对患者安全隐患评估不到位；2）安全措施如床档使用不到位；整改措施：责任护士及值班护士应做好患者的安全隐患评估工作；对存在安全隐患的病人应加强安全宣教，及时使用床档等安全措施。3、皮肤擦伤/压红原因分析：1）病人的压疮风险评估不到位；2）对有压疮风险的病人宣教不到位、无交接班；整改措施：责任护士应全面评估患者状况，有皮肤破损风险的病人应及时建立翻身卡、认真交接班，加强对患者及家属的宣教。4、艾灸烧伤原因分析：1）艾条更换厂家后，艾绒点燃后易大块落至网上；2）灸盒内网距皮肤较近；3）护士巡视及宣教不到位；4）护士对艾灸的适应症及禁忌症掌握不到位；整改措施：1）向供应部反应艾条及灸盒问题，建议更换厂家。2）加强护士巡视及宣教。3）熟练掌握艾灸的适应症及禁忌症，对有烧伤风险的病人，如感觉障碍、糖尿病周围神经病变等病人应禁灸或慎灸。第二篇：第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见20XX年第二季度护理不良事件总结分析与预防措施地点：五楼护理部时间:20XX年7月4日参加人员：护理部主任：张玉荣各科护士长及质控人员：韩晓霞、孙萍、付冬梅、韦江莉、师锦锦、龚秋玲一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：内一科：患者杨兰香，4月12日入院，诊断脑梗塞，入院第8天，家属喊换水，护士田秋凤没听清楚，将临床患者刘玉芝的水拿进病房后发现错误，不注意沟通技巧，与家属发生纠纷。内一科：护士卢一荣在为病人刘东奇拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。内一科：护士闻晓冰在为病人拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。内一科：护士张君在为病人王本友拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部烫伤。内二科:护士韩勤勤为病人摆药时将二患者药液摆错，发现及时，未造成不良后果。内二科:护士马梅香一患者药液没输完，将针头拔除外科;同上(2例)二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施孙萍：对与内二科发生的护理不良事件，做为该科护士长从原因分析，也有一定责任，当班护士没认真执行查对制度，将病人药液换错，事情发生后及时上报并根据护理部反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。师锦锦：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。韦江莉：我科出现多起拔罐引起的不良事件，主要原因是护理人员没遵守操作规程，缺乏工作责任心，再加上经验不足，护士长也有一定的责任，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长，及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。韩晓霞：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑，耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。护理工作安全环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，认真落实核心制度，护理不良事件可以预防。护理部张玉荣主任：护本次护理不良事件分析会，主要是护士工作期间责任心要加强，护士长监管到位，发现问题及时解决。鉴定组成员认真分析讨论学习，提出了预防措施，对今后的护理工作提出好的建议，结合日常护理工作，存在的隐患进行交流相互学习，取长补短，共同进步。记录：韦江莉20XX年7月6日第三篇：第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。护理部20XX、6、30日第四篇：20XX年第二季度不良事件总结20XX年第二季度医疗安全（不良）事件总结20XX年第二季度医疗安全（不良）事件全院共上报33例，事件由13个科室报告。发生不良事件后科室积极采取措施，及时报告，质控科与医务科、护理部、感染办、门诊部、药剂科等职能部门深入科室，认真核实事件经过及处理情况，提出改进建议，督促落实，提高了环节质量，保障医疗安全。（一）不良事件统计1、科室上报情况本季度共上报不良事件33例，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为妇产科，报告9例，其次为内一科、药剂科，内二科、小儿科。这与科室主任、护士长认真负责、科室人员安全意识强密切相关。图12、不良事件分级20XX年第二季度不良事件通过综合评定，其中Ⅱ级事件3例，Ⅲ级事件19例，Ⅳ级事件11例。对于造成不良后果的Ⅱ级事件，科室积极采取措施，将损害降到最低，职能部门及时协调，并提出改进建议，同时及时向全院各临床科室反馈，以引起警示。（二）不良事件分析20XX年第二季度上报不良事件33例，根据报告的类型分为12类，详见图3。报告前两位的是医护患沟通事件、输液不良反应事件，分别报告7、6例。本季度上报的不良事件，科室和相关职能部门已完成了个案原因分析、处理、评价持续改进，在此，只针对发生较多的医护患沟通事件进行分析。图3医护患沟通事件（共7例，占第二季度不良事件总数的21%）。1、原因分析：（1）医务人员缺乏沟通技巧；（2）科室之间沟通不到位；（3）对患者再评估不及时，健康教育不到位。2、整改建议：（1）加强医护人员沟通技能的学习和培训，培养热情、周到为患者服务的主动性、自觉性和积极性。（2）加强医患之间的有效沟通，做好健康教育；科室之间加强沟通与协作，防止不必要的误解。（3）认真履行告知义务，鼓励患者及其家属参与医疗安全。（4）进一步规范医疗行为，认真履行诊疗常规。我院医疗安全（不良）事件报告为非惩罚性，制度规定按照报告人的意愿对报告人给予保密，对报告的非责任人给予奖励，希望各科室加强管理，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的医疗不良事件处理原则，鼓励医务人员积极报告威胁患者安全的因素并积极整改，营造医疗安全文化氛围。第五篇：20XX年第二季度护理不良事件小结20XX年第二季度护理不良事件小结20XX年第二季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。一、护理不良事件上报种类：给药差错□压疮跌倒（坠床）管路滑脱□辅助检查□意外事件二、存在问题分类：给药差错：0件压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：1件管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）辅助检查：0件（）其他事件：0件（）三、原因分析：1、患者病情致体质虚弱，下床时不忍心叫醒陪床家属，自行下床，双下肢无力致跌倒。2、患者衣着过于宽松，将两条腿误穿于一条腿内致跌倒。3、患者长期卧床，下床时高估自己的体能致跌倒。四、整改措施：1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。2、加强住院患者及陪护家属的安全知识宣教，宣教工作贯穿于住院整个过程中，按要求定期对坠床/跌倒高风险患者进行评估，提供有效的预防措施。对不愿求助的老年患者给予心理护理，让其认识自身的生理变化及跌倒的危险性和严重后果