肠疾病病人护理精华版

外科护理学外科护理学第#页第二十七章肠疾病病人的护理第一节解剖生理概要()小肠的解剖生理解剖生理概要()阑尾的解剖生理()大肠的解剖生理大纲包括十二指肠、空肠和回肠。n壹动脉一一来自肠系膜上动脉；静脉汇入门静脉。(二)阑尾的解剖生理体表投影：脐与右髂前上棘连线中外1/交界处一一麦氏点。(一)小肠的解剖生理（三）大肠的解剖生理包括：盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。结肠的静脉一一经肠系膜上下静脉一一门静脉第二节阑尾炎病人的护理（）急性阑尾炎）病因、病理）临床表现）辅助检查 ）治疗要点）护理措施 ）特殊类型急性阑尾炎的特点（）慢性阑尾炎）病因病理 ）临床表现）治疗要点

一、急性阑尾炎（一）病因、病理1病.因最常见一一阑尾管腔阻塞。细菌感染一一杆菌和厌氧菌。病理一一【总结 】正常烈* 4KHHNK «*!!!«St病理改变临床表现急性单纯性阑尾炎炎症只限于粘膜及粘膜下层较轻急性化脓性阑尾炎病变扩展到阑尾壁各层并有小脓肿形成可形成局限性腹膜炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾腔内积脓，压力升高使阑尾壁血液循环障碍——坏疽、穿孔弥漫性腹膜炎阑尾周围脓肿化脓、坏疽或穿孔，被大网膜包裹并形成粘连形成炎性肿块块或阑尾周围脓肿一一局限转归：①炎症消退；②炎症局限化；③炎症扩散：弥漫性腹膜炎，或引起化脓性门静脉炎、感染性休克。（二）临床表现症状典型—-转移性右下腹疼痛。穿孔—-腹膜炎和麻痹性肠梗阻。盆腔位阑尾炎或出现盆腔脓肿时——大便次数增多、里急后重、黏液便（直肠刺激症状）。

较重者——全身中毒症状：体温升高、脉率增快等。如发生门静脉炎——寒战高热和轻度黄疸，严重者可发生感染性休克。2体.征最重要的体征一一右下腹固定的压痛。如腹膜刺激征范围扩大一一阑尾穿孔。右下腹触及边界不清、较为固定的压痛性包块——阑尾周围脓肿。3.其他检查（）结肠充气试验（ 征）：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。（2）腰大肌试验：病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性——提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。

（3）闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性——说明阑尾靠近闭孔内肌一一较低。（4）直肠指诊：盆腔阑尾炎症一一直肠右前壁有压痛。若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。汇总【N阑尾炎特殊体格检查具体内容意义结肠充气试验一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（十）协助诊断腰大肌试验左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（十）阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方闭孔内肌试验屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（十）阑尾靠近闭孔内肌一一较低直肠指诊直肠右前壁触痛盆腔阑尾炎触痛，有波动感盆腔积脓（三）辅助检查实验室检查血常规——白细胞计数、中性粒细胞比例增高；盲肠后位阑尾炎累及输尿管时2影.像学检查超。——阑尾周围脓肿。（四）治疗原则及早施行阑尾切除术。尿常规：少量红细胞和白细胞。非手术—-适用于（重要）早期单纯性阑尾炎切阑尾周围脓肿（五）护理措施禁止！（ ）切非手术治疗及术前护理——3①禁食——减少肠蠕动，有利于炎症局限。禁止！（ ）②禁用——吗啡或哌替啶;③禁服——泻药及灌肠。术后护理——及时发现有无术后并发症腹腔内出血切口感染粘连性肠梗阻切腔脓肿肠瘘健康指导阑尾周围脓肿病人出院后个月——再次住院做阑尾切除术。（六）特殊类型阑尾炎的特点—-重要！婴幼儿老年人临床特点①病史诉说不清；②常无典型的转移性右下腹疼痛，右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张；③发展快且较重，早期即有高热、呕吐、腹泻;④穿孔率高，并发症和死亡率也较高。①对疼痛反应较迟钝，腹壁肌肉萎缩，主诉不严重，体征不典型；②症状与病理改变不一致，腹痛轻而炎症已很处理早期手术及时手术，同时注意内科疾病的处理妊娠期重，体温和白细胞计数升高均不明显，容易延误诊断和治疗；③常合并其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，使病情更趋复杂严重；④有血管硬化一一易坏死穿孔一一腹膜炎。①腹痛和压痛部位一一上移；炎症阑尾刺激不到壁腹膜一一压痛、肌紧张和反跳痛不明显；②大网膜不易包裹一一炎症不易局限；③炎症刺激子宫一一诱发流产或早产。早期一一阑尾切除为主；围手术期——加•体酮。临产期且并发阑尾穿孔，或全身感染症状严重者一一剖宫产术，同时行阑尾切除术。二、慢性阑尾炎（一）病因、病理1.病因大多数——由急性阑尾炎转变而来；少数——开始即呈慢性过程。2病.理阑尾壁纤维化，及慢性炎细胞浸润。（二）临床表现既往急性阑尾炎病史。体征——阑尾部位局限压痛。线钡灌肠检查。（三）治疗——手术切除。【实战演习】患者男，28岁，上腹痛，发热，恶心4小时后，出现右下腹痛，查体：右下腹固定性压痛，无腹肌紧张及反跳痛，应考虑哪种病理类型的阑尾炎单纯性化脓性坏疽性阑尾穿孔阑尾周围脓肿［答疑编号【正确答案】急性阑尾炎非手术治疗的护理措施，错误的是半卧位，卧床休息禁食应用有效抗生素确诊后可用哌替啶止痛禁用泻药及灌肠［答疑编号【正确答案】急性阑尾炎非手术治疗的适应证是化脓性或坏疽性阑尾炎阑尾穿孔并发腹膜炎小儿急性阑尾炎慢性阑尾炎急性发作阑尾周围脓肿［答疑编号【正确答案】极易发生穿孔的阑尾炎是化脓性阑尾炎单纯性阑尾炎妊娠并发阑尾炎坏疽性阑尾炎慢性阑尾炎［答疑编号【正确答案】男性，37岁，因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术，术后9天切口仍未愈合。最可能的原因是营养不良切口边缘皮肤坏死切口感染腹胀缝线脱落［答疑编号【正确答案】第三节肠梗阻

【大纲】()病因和分类()病理生理()临床表现()辅助检查肠梗阻()治疗要点()护理措施()几种常见的机械性肠梗阻(一)病因与分类(，总结)p1)机械性：最常见。器质因素「病因<(2)动力性：神经/毒素因素1(3)血运性：血供因素肠壁血循环情况！(1)单纯性1.(2)线窄性肠梗阻<梗阻部位低器蓄需输结肠。梗阻程度也言黑性、发展过程快慢｛[11]|.按原因分3类()机械性)肠壁病变：最常见，如肿瘤。)肠管受压：如肠粘连、疝嵌顿。)肠腔堵塞：蛔虫团、粪石堵塞。机械性肠梗阻——(1)肠壁病变：最常见，如肿瘤。机械性肠梗阻——(2)肠管受压：如肠粘连、疝嵌顿。

（）动力性麻痹性：如腹部手术、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿或感染等所致。痉挛性：肠壁肌肉异常收缩所致，可见于急性肠炎、慢性铅中毒。（）血运性由于肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能通过。机械性肠梗阻——（3）肠腔堵塞：蛔虫团、粪石堵塞。麻痹性：如腹部手术、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿或感染等所致。机械性肠梗阻——（3）肠腔堵塞：蛔虫团、粪石堵塞。麻痹性：如腹部手术、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿或感染等所致。按肠壁血循环情况分类单纯性：无肠管血运障碍。绞窄性：伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。依据分类梗阻部位高位：空肠上段。低位：回肠末端和结肠。梗阻程度完全性不完全性发展过程快慢急性慢性（二）病理生理1肠.管变化梗阻以上：肠蠕动增加，肠腔积气、积液，梗阻部位越低时间越久，肠膨胀越明显;梗阻以下：肠管瘪陷、空虚或仅存少量粪便。急性完全性肠梗阻一一肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔内压力不断升高一一最初可致肠壁静脉回流受阻，继而动脉血运障碍，肠管缺血坏死而破溃穿孔；痉挛性肠梗阻一一肠管无变化。全身频繁呕吐，丢失大量液体，潴留在肠腔内的消化液也已丢失在血管外一一严重的脱水、电解质紊乱和代酸。肠壁血运障碍，细菌及其毒素渗透到腹腔内一一严重的腹膜炎和中毒一一感染性休克。（三）临床表现症状一一痛、吐、胀、闭。（）腹痛：机械性一一阵发性;绞窄性一一持续性，伴阵发性加重。麻痹性——持续性，胀痛。（）呕吐：高位一一早且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物;低位一一迟而少，呕吐物为粪样;麻痹性——溢出性;血运障碍一一呕吐物呈棕褐色或血性。（）腹胀：高位——不明显；低位——明显；麻痹性一一均匀性全腹胀；绞窄性一一不对称。（）闭一一停止肛门排气、排便：见于急性完全性；不完全性一一多次少量的排气、排便；绞窄性一一血性黏液样粪便。体征（1）全身：单纯性——早期多无；晚期一一脱水和代酸一一前后对比 ：幽门梗阻一一呕吐一一代碱。严重脱水和感染中毒一一休克和多器官功能障碍综合征（ ）S（2）腹部：单纯性一一肠型和蠕动波；腹部轻压痛，无腹膜刺激征；肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；绞窄性一一腹部固定性压痛和腹膜刺激征。腹腔内渗液，移动性浊音（+）。肠扭转一一腹胀不对称。直肠指诊——指套染血。麻痹性——全腹膨隆；肠鸣音减弱或消失。（四）辅助检查

1.实验室脱水、血液浓缩——血红蛋白值及血细胞比容升高，尿比重增高。绞窄性——白细胞和中性粒细胞明显增加，呕吐物和粪便中有大量红细胞或隐血试验（＋）。晚期——血气：代酸或低钾低氯性碱中毒。线腹平片一一多个阶梯状排列的气液平面绞窄性肠梗阻一一孤立、突出胀大的肠袢，或有假肿瘤阴影。3.直肠指诊若指套染血，提示有绞窄性肠梗阻发生。绞窄性肠梗阻特点——怎么记？原创记忆口诀（ ）腹痛剧烈持续疼,呕吐出现早重频,腹胀偏偏不对称,大便呕吐为血性电早期休克治无效,腹膜刺激体温升.孤立肠神片中见,腹腔积液现了身.腹痛剧烈持续疼,呕吐出现早重频,腹胀偏偏不对称,大便呕吐为血性电早期休克治无效,腹膜刺激体温升.孤立肠神片中见,腹腔积液现了身.补充：机械性麻痹性【N机械性麻痹性腹痛;阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛持续性胀痛呕吐明显（除结肠梗阻外）不明显腹胀低位明显，高位不明显显著，全腹肠鸣音亢进减弱、消失线梗阻近端部分肠管胀气，液平大、小肠均完全扩张（五）治疗原则一一解除肠道梗阻和矫正全身生理紊乱。非手术：禁食禁饮、胃肠减压、解痉止痛、纠正体液失调、抗生素等。手术：粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口术。（六）护理措施1非.手术治疗及手术前护理（）禁食禁饮、胃肠减压，以静脉输液维持体液平衡。胃肠减压如发现有血性液体一一绞窄性。休息与体位：卧床休息，生命体征稳定者应采取半卧位，伴有休克的病人应取平卧位或中凹位。（2）病情观察：及时判断绞窄性——前述口诀。1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早、频繁而剧烈。2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不显著。3）腹胀不对称，腹部有局限性隆起，或触及有压痛的包块（胀大的肠袢）。4）有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。6）经积极非手术治疗，症状、体征无明显改善。）腹部线检查见孤立、胀大的肠袢，且不因体位、时间而改变位置。（3）用药：抗生素。确定无肠绞窄后，可使用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱类；禁用：吗啡、哌替啶等镇痛药一一掩盖病情而延误治疗。早期下床活动一一防止肠粘连。2手.术后护理（1）体位：病人麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，鼓励病人早期活动，有利于肠功能的恢复，防止肠粘连。（2）饮食：术后禁食、继续胃肠减压，禁食期间静脉补充营养，维持体液平衡。保持胃肠减压通畅，观察引流液的性质和量。（3）并发症的观察及护理：严密观察生命体征、腹部症状与体征、伤口敷料及引流液情况。及时发现术后腹腔感染、肠瘘等并发症的发生。3健.康指导（1）术后早期下床活动，防止发生肠粘连。（2）养成良好饮食习惯，多吃富含营养易消化的食物，注意饮食卫生，忌暴饮暴食，忌食生硬及刺激性食物，避免腹部受凉和餐后剧烈活动。（3）出院后有腹痛、腹胀、呕吐等不适时应及时复诊。（七）几种常见的机械性肠梗阻1粘.连性肠梗阻原因：腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物——肠粘连。表现一一典型的机械性肠梗阻表现。治疗：首选—一非手术!症状加重或有肠绞窄—一手术。2蛔.虫性肠梗阻（1）表现：多为不完全性梗阻。

〜岁。脐周阵发性疼痛或呕吐，吐蛔虫或便蛔虫。腹胀一一不明显，但可扪及可变形、变位的条索状肿块，肠鸣音亢进（）治疗—一首选非手术！肠.扭转小肠扭转——多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动而发病。肠.扭转小肠扭转——多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动而发病。（1）表现：突发脐周剧烈绞痛，常牵涉腰背痛，频繁呕吐，腹胀不对称，早期即可发生休克。腹部检查：有压痛的扩张肠袢。（）线—一绞窄性肠梗阻（）治疗—一及时手术！肠套叠—一多见于岁以内的儿童，以回肠末端套入结肠最多见。（）表现：突发剧烈阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样便，腹部可扪及腊肠形、稍有压痛的腹部肿块。()线空气或钡剂灌肠一一“杯口状”阴影。()治疗：早期一一非手术一一空气或钡剂灌肠复位。•手术指征：A.复位不成功；B.病期已超过48小时；C.出现肠坏死、肠穿孔口【实战演习】单纯性机械性肠梗阻的临床特点是阵发性腹痛，肠鸣音亢进持续性绞痛，频繁呕吐持续性剧痛，腹胀不对称持续性胀痛，肠鸣音消失腹胀明显，肛门停止排气［答疑编号【正确答案】最常见的肠梗阻类型是蛔虫性肠梗阻粘连性肠梗阻麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻血运性肠梗阻［答疑编号【正确答案】患者男性，18岁，饭后剧烈运动后突然出现剧烈腹痛，向腰背部放射、呕吐，应考虑为肠扭转肠套叠肠粘连肠肿瘤肠系膜动脉栓塞［答疑编号【正确答案】患者男，70岁。急性阑尾炎穿孔手术后5天，持续腹胀，肛门无排气，排便，全腹轻压痛及反跳痛，肠鸣音消失，腹部线显示小肠、结肠胀气。诊断为粘连性肠梗阻急性小肠不全性梗阻麻痹性肠梗阻急性小肠高位梗阻小肠低位梗阻［答疑编号【正确答案】患者男，50岁，因机械性肠梗阻入院，出现最早和最主要的病理生理改变是感染中毒体液紊乱呼吸困难心功能不全［答疑编号【正确答案】某成年病人，因绞窄性肠梗阻急诊入院，患者呈明显的休克症状， 次分， 2发绀，正确的处理是用升压药加快输液补充血容量用强心药输液输血抗休克同时手术立即手术切除坏死肠段［答疑编号【正确答案】肠系膜血栓异物堵塞肠腔急性弥漫性腹膜炎肠道功能紊乱水、电解质紊乱1机.械性肠梗阻麻痹性肠梗阻［答疑编号【正确答案】呕吐出现早，腹胀轻腹胀明显，而呕吐相对较轻阵发性剧烈腹痛，可见肠型持续性腹痛伴阵发性加重，并有腹膜刺激征持续性胀痛，肠鸣音减弱1高急位肠梗阻绞窄性肠梗阻［答疑编号【正确答案】第四节大肠癌大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，分为结肠癌和直肠癌。好发部位：依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。【大纲】大肠癌（）病因病理（）临床表现（）辅助检查（）治疗要点（）护理措施（一）病因、病理病急因

①过多的高脂肪、高蛋白一一增加致癌作用。②癌前病变：家族性结肠息肉病、结肠腺瘤。③溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿等。④遗传易感性。.病理大体：①溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润，分化程度低，转移较早；②浸润型：沿肠壁浸润，易引起肠腔狭窄和梗阻，分化程度低，转移较早;③肿块型：向肠腔内生长，呈菜花状，恶性程度较低。组织学：腺癌——最常见黏液癌未分化癌——预后最差分期一一我国补充的 分期法（总结）分期病灶范围限于肠壁内，且无淋巴结转移穿透肠壁，无淋巴结转移淋巴结转移仅限于癌肿附近淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移（二）临床表现1结.肠癌①最早一一排便习惯及粪便性状的改变。排便次数增加，腹泻、便秘、粪便中带脓血或黏液。②腹部隐痛。③腹部肿块。④慢性低位不完全性肠梗阻征象。⑤晚期——恶病质和转移症状。结肠癌由于病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。右半结肠肠腔较大，粪便稀薄，肿瘤以肿块型多见，故临床上以全身症状、贫血和腹部肿块等为主要表现。左半结肠肠腔较小，肿瘤多为浸润型，引起环状狭窄，左半结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等为主要表现。不同病理类型和部位，临床表现不同（ ）癌常见病理类型临床特点右半肿块型；肠腔较大一一不易引起肠腔狭窄。全身症状、贫血、腹部肿块。左半浸润型；肠腔较小一一环状狭窄一一肠梗阻。肠梗阻、便秘、腹泻、便血。2直.肠癌①早期——排便习惯改变和便血。便意频繁、便前肛门下坠感、里急后重、排便不尽感；②待癌肿表面破溃继发感染时，大便表面带血及黏液，严重时出现脓血便。③癌肿增大一一肠管狭窄一一大便变形、变细、不完全性肠梗阻征象。晚期：侵犯膀胱一一尿频、尿痛、血尿、排尿困难；侵及骶前神经一一骶尾部持续性剧烈疼痛；肝转移一一肝大、黄疸、腹水。

（三）辅助检查1直.肠指检——诊断直肠癌最重要且简便易行。2粪.便隐血——初筛。3.内镜——确诊。包括直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，在直视下观察病变的部位及形态，同时可取活组织进行病理检查。4.影像学检查（）线气钡双重造影一一是结肠癌重要检查方法之一，能发现较小的结肠病变。（）腔内超一一浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器（） ——直肠癌盆腔内扩散情况，及有无肝转移血清癌胚抗原（）预测直肠癌的预后和监测复发——而不是诊断！（四）治疗原则——手术切除+放疗、化疗。结肠癌根治术；直肠癌根治性术：①癌肿距齿状线 以上一一经腹直肠癌切除术（即 手术）；补充：极其重要！一一【齿状线】直肠肛管的交界线。补充：极其重要！——【腹膜反折】

手术：经腹切除乙状结肠和直肠大部分，作乙状结肠和直肠吻合，保留正常肛门;②腹膜返折以下一一经腹会阴联合直肠癌根治术（即 手术）。切除乙状结肠、全部直肠、肛管及肛门周围直径的皮肤及全部肛门括约肌一一肛门没了！行永久性乙状结肠或结肠造瘘。怎么记？姑息性手术——不能根治的晚期病例。（五）护理措施1.术前护理（1）饮食：高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食。对有不全肠梗阻病人，给予流质饮食，静脉补液，纠正体液失衡和补充营养。必要时少量多次输入新鲜血，以增强手术耐受力。（2）肠道准备——重要！控制饮食、肠道抗菌药物和清洁肠道。【传统肠道准备法】①控制饮食：术前〜3日流质饮食；术前禁食小时、禁水小时；②药物：术前3日口服新霉素或卡那霉素；同时给予口服维生素（肠道菌群被抑制，影响了维生素的合成与吸收）；③清洁肠道：术前3日，每晚用番泻叶 开水冲泡饮服或口服泻剂硫酸镁〜0术前日晚，肥皂水灌肠；术前日晚，清洁灌肠。【全肠道灌洗法】两种：术前〜小时开始服用37℃左右等渗平衡电解质溶液一一容量性腹泻。达到清洁肠道的目的，总灌洗量不少于 。口服甘露醇（术中禁用电刀一一甘露醇在肠道内被细菌酵解，产生易引起爆炸的气体）。禁忌——体弱，心、肾等重要脏器功能障碍和肠梗阻者。心理护理：关心和安慰病人，有计划地向病人介绍手术治疗的目的、手术方式及结肠造口术的知识;介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。心日晨放置胃管和留置导尿管，如癌肿侵及女病人的阴道后壁，术前3日每晚应冲洗阴道。〜术术后护理（1）一般护理：待病人麻醉清醒、生命体征平稳后，改为半卧位。禁饮食，静脉输液补充营养，维持

体液平衡。〜日后肛门排气或造口开放后，拔出胃管，始进流质，周后改为少渣饮食，周左右方可进普食。（2）病情观察：密切观察生命体征，观察腹腔引流液的性状和量，同时观察腹部和会阴部伤口敷料有无渗液、渗血；观察造瘘口处肠黏膜的血运情况，如发现异常时应及时报告医生并协助处理。（3）引流管和切口护理：保持腹腔及骶前引流管通畅，防止引流管堵塞，观察引流液的量和性质。骶前引流管在术后1周可逐渐拔除，拔管后要填塞纱条，防止伤口封闭形成死腔。（）留置导尿管的护理：导尿管约放置周，每日次进行尿道口护理，术后〜天起开始钳夹导尿管，每〜小时开放次，训练膀胱收缩功能。【重点】——结肠造口（人工肛门）护理1）观察造