医院PDCA管理工具应用

医院PDCA管理工具应用第一页，共66页。

PDCA的源由

PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出的，它是全面质量管理的科学程序和工具。典型的模式：“四个阶段”、”八个步骤”、”七大管理工具“。第二页，共66页。PDCA的四阶段Action处理标准化已取得的成果，提出未解决的问题，进入下一个循环Plan计划收集资料，确定方针、目标及活动计划Do实施实地去做，实现计划中的内容Check检查总结执行计划的结果，明确效果，找出问题从这里开始第三页，共66页。PDCA的八个步骤PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题确认问题收集和组织数据设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划寻找可能的解决方法测试并选择提出行动计划和相应的资源DO

5.实施行动计划CHRCK6.检查、评估结果（分析数据）ACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环第四页，共66页。PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具阶段步骤质量管理工具资料P分析现状，找出质量问题流程图、直方图、控制图项目、规范、规定、制度、流程、预案、科室、人员找出质量问题的原因因果分析图、散点图“5W1H”即：为什么制定该措施（why）？达到什么目标（what）？在哪（where)?由谁负责完成（who）？什么时间完成（when）？如何完成（how）？找出主要原因排列图正对主要原因制定改进计划对策表D实施改进计划甘特图院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录各科室：培训记录各科室人员执行、实施并记录C检查实施效果直方图、控制图、对策表相关职能科室：每月督察记录、月、季、年总结、反馈意见科室：自查记录、总结、反馈A巩固成绩，形成标准化制定或修改相应规章制度相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）提出尚未解决的遗留问题下一个PDCA循环第五页，共66页。常用质量管理工具检查表（点检表）分层法（层别法）柏拉图（排列图）鱼骨图（因果图）控制图（管制图）直方图散点图流程图对策表甘特图质量管理七大工具第六页，共66页。质量管理工具1.检查表用途：日常管理

收集数据改善管理能在最短时间内完成必要的数据收集定义：用来收集整理数据或信息而设计的一种表格或图表。也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表。第七页，共66页。检查表的类型

点检用调查表主要作用是确认检查工作过程中的状况，以防止疏忽或遗漏。如：设备点检表、温度点检表等第八页，共66页。

点检用调查表制作

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1列出每一个需要调查的项目必须调查的项目是什么有顺序要求时，应注明序号，依序排列尽可能将机种、人员等分出层别，利于分析

5检查、将不符合要求的地方改善后应用第九页，共66页。检查表的类型

记录用调查表主要用来收集资料、数据、信息。如满意度调查表，健康问卷表等

第十页，共66页。

记录用调查表制作方法01020304决定希望把握的项目及所要收集的数据决定收集数据的方法决定调查表的格式

决定记录的方式，如：√×∆第十一页，共66页。点检表的使用方法1)点检表的内容要让相关现场的所有人员了解2)明确指定点检负责人3)公正，客观的记录事实及现场点检事项4)点检后要立即记录在点检表上5)点检表要迅速汇报给相关人员6)在点检中发现的问题要迅速采取措施7)点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上8)要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨第十二页，共66页。质量管理工具定义2.层别法用途使用步骤分层方法对观察到的现象或所收集的数据，按照其共同的特征加以分类、统计的一种分析方法。发现问题，界定问题。发掘问题的要因。验证要因产生的影响。确定分层的对象。利用检查表收集数据。根据数据绘成图表将其分层比较。按部门分层。按工作方法分层。按设备分层。按人员分层等。第十三页，共66页。

层别法实例介绍

第十四页，共66页。质量管理工具定义以不同区分标准加以整理、分类，计算出各类项目所占的比例而按照大小顺序排列，再加上累积值的图形。用途找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键原因。3.柏拉图第十五页，共66页。柏拉图的“80/20”原理找出产生造成最大错误（80%）的主要因素（20%）--------柏拉图精神80%20%第十六页，共66页。柏拉图的制作1.决定引起问题的分类项目。2.决定数据收集期间，并按照分类项目收集数据。3.计入图表纸。4.计算累计比率。5.标记代表意义.6.记上累积值，并用线连接7.计入柏拉图的主题及相关资料。第十七页，共66页。柏拉图注意事项1.横轴按项目别，依大小顺序由高而低排列下来，“其他”项排末位。2.柏拉图的分类项目在4-9项较合适，少于四项无意义。3.次数少的项目太多时，可归纳成其他项。4.前2-3项累计影响度应在70%以上。5.柏拉图做成时如果发现各项目分配比例差不多，柏拉图就失去意义，应从其他角度收集数据再做分析。第十八页，共66页。

柏拉图案例

第十九页，共66页。定义对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺或树枝形状表示的图。又叫特性要因图、因果图。原因型鱼骨图鱼头在右，特性通常以“为什么”来写。（常用型）用途整理问题，寻找质量问题产生的原因，寻找对策。对策型鱼骨图鱼头在左，特性通常以“如何提高/改善······”来写质量管理工具4.鱼骨图第二十页，共66页。鱼骨图制作2.确定大要因（大骨）3.依据大要因，分出中要因（中骨）一般从“人、机、料、法、环”着手。管理类问题一般以“人、事、时、地、物”着手。4.更详细的列出小要因头脑风暴法。6.确认要因有无遗漏1.确定特性明确分析对象（主骨）5.选取最重要的原因圈出头脑风暴法。第二十一页，共66页。

鱼骨图要因解读

人：指的是院领导、科主任、护士长及医院的所有员工以及患者。机：就是医院里的各种设备（包括CT、X光、B超、腔镜等等）料：就是各种物资材料（包括输液管、消毒包、药品等等）法：指的是各种医疗、护理操作办法、制度、法规等等环：就是医院诊疗中的各种环境（医院内部环境，社会外部环境）第二十二页，共66页。

头脑风暴法

要素：1.以科室为单位，全员参与，由科主任或护士长主持2.大家自由平等3.每个成员都可以表达自己的观点4.不允许讥讽、批评、指责任何人提出的观点规则：1.依次发言（不能打断别人的发言）2.每一轮发表一个想法（第二个想法下一轮发表）3.可以放弃发言机会（不能强迫发言，全凭自愿）4.不要对自己的想法进行解释第二十三页，共66页。

鱼骨图案例

第二十四页，共66页。鱼骨图注意事项1.以事实为依据。2.无因果关系者，予以剔除，不予分类。3.多加利用收集的资料。4.重点放在解决问题上，并依结果提出对策，依5W1H原则执行。5.依据特性别，分别制作不同的特性要因图。6.大要因通常代表是一个具体方向。中要因通常代表的是一个概念、想法。小要因通常代表的是具体事件。7.至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨，且这些要因都不能重复。第二十五页，共66页。5W1H工作方法1.WHAT：任务是什么？目标是什么？2.WHY：为什么要做这项工作？3.WHEN：要求什么时候完成？各阶段的时间要求？4.WHO：由谁主要负责？参与者有谁？5.WHERE：工作地点在哪？6.HOW：任务怎么执行？需要采取哪些措施?

第二十六页，共66页。质量管理工具5.控制图用途：通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。定义：是美国的质量管理专家休哈特提出的，又称休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条线是控制界限。第二十七页，共66页。

控制图示例

中间的一条为中心线，简称CL，一般以蓝色的实线绘制，在上方的一条线成为上控制界限线，简称UCL，在下方的线成为下控制界限线，简称LCL，一般以红色虚线绘制，以表示可接受的变异范围。第二十八页，共66页。质量管理工具6.直方图用途：了解分布状态

比较特性值的规格与分布计算分布的中心及散布状态通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题定义：是描述某种质量指标频数分布图像。由一系列宽度相等，高度不等的矩形组成，其宽度表示质量指标值，高度表示某指标值的数量。第二十九页，共66页。直方图案例第三十页，共66页。数据的散布状态如何规格对比如何分布的中心位置在哪分布的形态是什么样的BCDA直方图确认事项第三十一页，共66页。直方图形态判断及确认事项左（右）倾斜型下（上）限得到控制时。正常型可判断为正常分布（工作过程正常进行）。绝壁型除去规格以下项时出现。确认有无测定不当。不平型确认数据记录时有误异常（不正常的分配）。第三十二页，共66页。小岛型测定有错误，工作过程错误或使用不同方法所引起。一定有异常原因存在，去除异常原因即可。高原型平均值有些相异的几个分布混在一起时出现。再次进行层别后比较。双峰型不同平均值的两个分布混在一起是出现。如2种材料等，需再次进行层别。直方图形态判断及确认事项第三十三页，共66页。7.散点图质量管理工具第三十四页，共66页。散点图形态判断正相关弱正相关第三十五页，共66页。散点图形态判断负相关弱负相关第三十六页，共66页。散点图形态判断无相关曲线相关即X与Y之间看不出任何关系。应再一次将数据层别化后再分析。即X增大、Y也随之增大，但是X增大到某一值后，Y反而开始减少，反之X减小，Y也减小，当X简直某一值后，Y开始增加。如患者满意度与医院环境就诊温度一般就是曲线相关关系。第三十七页，共66页。质量管理工具流程图定义：是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。第三十八页，共66页。流程图符号第三十九页，共66页。流程图示例临床路径流程图第四十页，共66页。质量管理工具对策表定义：是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。用途：制定质量改进计划。第四十一页，共66页。对策表示例控制药物不良事件的对策表第四十二页，共66页。

甘特图定义：对质量改善一系列步骤进行时间控制的方法。用途：以图示的方式形象的表示出特定项目的活动顺序与持续时间。第四十三页，共66页。甘特图示例创二甲工作安排第四十四页，共66页。甘特图示例2第四十五页，共66页。质量管理工具总结质量管理工具主要用途调查表数据收集分层法数据整理流程图根据服务流程，发现系统问题直方图根据质量静态分布，发现质量问题控制图根据质量动态监测，发现质量问题鱼骨图寻找产生质量问题的原因排列图找出主要质量问题或主要原因散点图验证质量问题与原因之间的关系对策表制定质量改进计划第四十六页，共66页。QC手法口诀除去规格以下项时出现。确认有无测定不当。第四十七页，共66页。管理工具之间逻辑关系1.鱼骨图与查检表:

查检表的数据偏离原因的项目来自于鱼骨图小骨、中骨、大骨，查检表的数据验证鱼骨图标准的部位。2.鱼骨图柏拉图：柏拉图的项目和鱼骨图的大骨、中骨或小骨相对应。3.鱼骨图与对策表：鱼骨图与对策表的要因、次要应、问题点一一对应。4.查检表与柏拉图：查检表收集的数据用作柏拉图分析用，柏拉图的项目来自查检表收集的问题。5.柏拉图与对策表柏拉图的项目来自鱼骨图，与对策表要相应，对策表中按柏拉图的重要度进行排序。第四十八页，共66页。PDCA案例危急值管理的PDCA持续改进问题：存在危急值管理执行不到位的情况（经统计，漏报率在3.5%）第四十九页，共66页。危急值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下：检验、检查科室建立处理、复核确认和报告危急值的程序，做好详细记录，同时为临床诊断提供预警提示。

临床科室危急值管理制度如下：临床科室医护人员对接听的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接听者必须规范、完整地记录检验结果和报告者姓名与电话，确认后方可提供医师使用。第五十页，共66页。危急值报告流程第五十一页，共66页。P-plan分析问题产生的原因流程有疏漏？制度不完善？制度执行不到位？召集检验科、临床科室主任、临床药师及护士长等人员召开会议成立危急值管理改进小组，讨论问题产生的原因，并做好记录（头脑风暴法）。假设召开会议验证是否如此第五十二页，共66页。P-plan分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因：1.人员紧张（3票）2.工作量大（2票）3.电脑速度慢（1票）4.设备陈旧，处理速度慢（3票）5.临床医师未引起足够的重视（8票）6.流程存在缺陷（8票）7.检验科与临床科室之间缺少沟通（9票）第五十三页，共66页。P-plan：鱼骨图危急值管理不到位的原因分析人员材料环境机器方法为何危急值管理不到位人员紧张临床医师未引起足够重视流程有缺陷设备陈旧，运行速度慢电脑运行缓慢工作量大检验科与临床科室缺少沟通第五十四页，共66页。P-plan：柏拉图例次98833

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1百分比26.4723.5323.538.828.825.882.94累积%26.4750.0073.5382.3591.1897.06100第五十五页，共66页。P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标：

制定更加合理优化的检验科危急值管理流程，加强危急值管理的落实，减少危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。第五十六页，共66页。P-plan：计划针对前述的三个最主要可控制因素制定：

1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法：每个月召开临床科室与检验科之间的碰头会，就加强危急值管理进行协商，解决落实碰到的困难，做好会议记录（原始资料的积累）第五十七页，共66页。P-plan：计划针对前述的三个最主要可控制因素制定：

2、临床医师未引起重视解决办法：职能科室组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯、签到表、学习记录、考核记录、原始资料的累积）第五十八页，共66页。P-plan：计划针对前述的三个最主要可控制因素制定：

3、流程存在缺陷解决办法：设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引