麻疹肾综合征出血热-课件

麻疹肾综合征出血热PPT肾综合征出血热

(HFRS)2主要内容概述病原学流行病学发病机制与病理解剖√临床表现并发症√实验室检查诊断与鉴别诊断√治疗原则√预防3流行性出血热

EpidemicHemorrhagicFever

肾综合征出血热

hemorrhagicfeverwithrenalsyndromeEHMHFRS1982年WHO统称肾综合症出血热4概述肾综合症出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、低血压休克、充血、出血和急性肾功衰竭为主要表现典型病例五期经过主要病理变化全身小血管和毛细血管广泛损害广泛流行亚欧等国，我国是高发区5病原学

6大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静汉坦病毒8病原学属布尼亚病毒科汉坦病毒属圆形或卵圆形，直径78-210nm有双层包膜，外膜上有微突负链单股RNA基因9病原学RNA基因组3片段：大中小S基因：核衣壳蛋白

核蛋白抗体出现最早早期诊断M基因：膜蛋白

中和及血凝抗原，诱导中和抗体；

膜蛋白对病毒进入受染细胞质起到重要作用L基因：聚合酶10病原学

汉坦病毒（Hantaanvirus）分型依据抗原结构至少20个血清型,不同鼠携带不同血清型Ⅰ型汉滩病毒（Hantaanvirus，野鼠型；亚洲、东欧；重型Ⅱ型汉城病毒（Seoulvirus，家鼠型；全球；轻、中型）Ⅲ型普马拉病毒（Puumalavirus，棕背鲆鼠型；欧洲；轻型）Ⅳ型希望山病毒（Prospecthillvirus，田鼠型；）Ⅴ型贝尔格来德-多布拉伐病毒（Belgrade-Dobravavirus黄颈姬鼠)人类致病4型

ⅠⅡⅢⅤ型我国所流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型重于Ⅱ型WHO汉坦病毒理化特性对外界抵抗力不强对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感不耐热、不耐酸56度30分钟或100度1分钟灭活对紫外线、酒精和碘酒敏感流行病学传染源：

主要宿主啮齿类动物及其他动物猫猪狗鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）人不是主要传染源黑线姬鼠褐家鼠流行病学---传播途径呼吸道传播接触传播消化道传播母婴传播虫媒传播？五种传播途径流行病学---人群易感性人群普遍易感本病隐性感染率低:野鼠型为1%~4%，家鼠型为5%~16%感染后大多发病并获得稳定的免疫力流行病学---流行特征地区性主要分布亚洲其次为欧洲、非洲中国疫情最重流行病学---流行特征地区性除青海、新疆外，均有报道。流行病学---流行特征季节性全年可发病，但有季节高峰野鼠型11月—1月份为高峰，5—7月为小高峰家鼠型3—5月为高峰林区姬鼠型夏季高峰周期性野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显人群分布男性青壮年农民和工人发病多见我国3种出血热特点比较型别宿主季节病病死率分布感染野鼠姬鼠5-7月小峰，11~1月高峰重约1~5%农村镇隐性少家鼠褐家鼠3~5月轻约0.5%城市隐性多混合兼有呈双峰

兼有

发病机制与病理解剖

20发病机制EHFV侵入人体血流全身通过血小板内皮细胞巨噬细胞表面β3整合素血管内皮细胞骨髓肝脾肺肾淋巴结进入病毒血症感染细胞结构和器官功能损害诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放病毒作用免疫损伤增殖发病机制---病毒直接作用有病毒血症期及相应的中毒症状不同血清型的毒力均不同所有脏器组织中均能检出病毒抗原，尤其是血管内皮细胞中，有病毒抗原分布的细胞，就有病变体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，感染HFV后出现细胞膜和细胞器的损害22发病机制---免疫损伤1免疫损伤：Ⅲ型变态反应:早期补体下降，循环中特异性免疫复合物I型变态反应:早期特异IgE抗体升高Ⅱ型变态反应：EHF患者PLT中存在免疫复合物、肾小管基底膜线状IgG沉积Ⅳ型变态反应：淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，病毒可通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞发病机制---免疫损伤2细胞免疫反应CD8升高，CD4/CD8下降细胞毒T淋巴细胞升高各种细胞因子和介质的作用如白细胞介素Ⅰ（IL-1）和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量TNF能引起休克和器官衰竭血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素-Ⅱ等的升高，能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功能衰竭的发生24

发病机制---休克、出血、急性肾功衰竭

25病理生理---休克原发性休克继发性休克病程的3-7天，少尿期前发生血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降血浆外渗，血液浓缩，血粘度升高促进DIC循环淤滞，有效血容量进一步降低少尿期以后发生大出血继发感染水电解质补充不足26病理生理---出血血管壁损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质增加DIC凝血机制异常27急性肾功能衰竭肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血压迫肾小管肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素的激活渗出蛋白管型阻塞肾小管管腔病理解剖基本病变小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管腔不规则收缩和扩张最后坏死崩解管腔内形成微血栓病变范围小血管和肾脏最明显

其次心、肝、脑等病理解剖重要脏器的病理变化肾脏：肉眼可见肾脂肪囊水肿、出血。切面见皮质苍白,髓质暗红、极度充血、出血和水肿镜检

肾小球充血，基底膜增厚、

肾小球囊内有蛋白和红细胞，

肾近曲小管上皮有不同程度的变性。

肾间质高度充血、出血和水肿，使肾小管受压而变窄或闭塞30肾脂肪囊水肿、出血31病理解剖心脏：肉眼可见右心房内膜下广泛出血，

镜检心肌纤维变性、坏死，部分断裂脑垂体肿大，前叶显著充血、出血及凝固性坏死。肝、胰和脑实质有充血、出血、和细胞坏死。特征改变：腹膜后、纵膈胶胨样水肿。32临床表现潜伏期2周多见，

一般7—14日长至46天三大主症发热、充血出血、肾损害五期经过：

发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期五型

非典型、轻型、中型、重型、危重型

肾综合症-----出血----热33临床表现---发热期（3~7天）发热-三痛-三红发热：体温39～40℃，热度越高，热程越长病情越重全身中毒表现：--胃肠道中毒症状：食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，部分病人类似急腹症。约50%有腹痛--三痛症状：头痛、腰痛及眼眶痛。可伴全身酸痛、有头痛、腰痛者占80%以上，眼眶痛者约为半数临床表现---发热期毛细血管损伤症状充血、出血和渗出水肿征。充血：面红、眼红、颈胸红（三红）。重者呈醉酒貌。出血：腋下和胸背部挠抓样瘀点。软腭呈针尖样出血点。眼结膜为片状出血。渗出水肿征球结膜、眼睑水肿和面部浮肿。可出现脉率增快、肝脏肿大，重症可有腹水。肾损害病后2～3天起出现蛋白尿，且多数骤然增至+++~++++。尿中有管型。38临床表现---低血压休克期即原发性休克病程4～6天，持续1～3天，时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时正确有关低血压或休克表现少数病人可合并DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰临床表现---少尿期病程5—8天。早在第三天，迟至第十天，一般持续2~5天此期重，病死率高少尿时间越长，肾脏损害越重。无少尿型肾功不全：患者无明显少尿而存在氮质血症尿蛋白、细胞及管型增多，尿中可出现膜状物。少尿（每日尿量少于400ml）无尿（每日尿量在50ml以内临床表现---少尿期尿毒症消化道和神经系统症状，出血更重。水电解质紊乱：水钠潴留腹水、高血钾、低血钠、低血钙等酸中毒：呼吸频率加快或深大呼吸高血容量综合征：体静脉充盈心慌、头痛、血压增高，脉压增大，心音亢进，此时易出现肺水肿、心力衰竭、脑水肿等本期轻重与少尿其持续时间、尿素氮升高幅度速度有关。41临床表现---多尿期病程的9~14天，持续时间1天——数月多尿指24小时内尿量2000ml以上肾损害越重，尿量越多，持续时间越长。原因肾小管未恢复，尿素氮出溜

移行期24H尿量400增至2000ml，BUN及Cr，症状加重此期可死于并发症多尿早期＞2000ml,氮质血症无改善，症状仍重多尿后期＞3000ml，症状改善，也可继发水、电解质紊乱、感染、休克。临床表现---恢复期大多数患者病后3~4周开始恢复。1~3个月才能恢复尿量逐渐减少趋于正常(<2000ml)各种症状逐渐消失，尿比重及BuN等正常。少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损等。43并发症㈠腔道出血如呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔出血，常引起继发性休克死亡。㈡中枢神经系统合并症包括脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血压脑病和颅内出血等。CT颅脑检查有助于以上诊断。44

并发症㈢肺水肿常见于休克期和少尿期⒈成人呼吸窘迫综合征(ARDS)∶由于严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。表现为呼吸急促、缺氧、紫绀，氧分压及血氧饱和度明显下降。胸片毛玻璃样。汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病死率高达67%。

⒉心衰性肺水肿∶由肺毛细血管受损，肺泡内大量渗液，或高血容量或心肌受损、过量补液所引起45并发症其他肝损害

继发性感染自发性肾破裂心肌损害46实验室检查

47实验室检查血常规检查①2天血小板减少。②3天白细胞计数升高，中性粒细胞增多。③4天淋巴细胞增多，并有异型淋巴细胞。④血红蛋白和红细胞明显升高。尿常规尿蛋白+~++++尿中膜状物~：大量尿蛋白红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物便常规潜血阳性必查48实验室检查血液生化：血BUN和Cr升高，ALT升高，少数胆红素升高。血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊乱。凝血功能检查：DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血酶元时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。49实验室检查免疫学检查特异性抗体∶IgM1∶20阳性IgG1∶40为阳性

双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。病毒抗原∶血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞中分离。

PCR法检出汉坦病毒RNA确诊本病的主要方法

50辅助检查心电图改变∶可心肌损害、心律失常。胸片∶可见肺淤血、肺水肿、胸腔积液。眼压常增高，脑水肿者常见视神经乳头水肿。B超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强腹水。51诊断52诊断流行病学史：临床特点：三大主症：发热、出血、肾损害五期经过：发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期。实验室检查：白细胞增高，异型淋巴细胞出现，血小板减少，尿蛋白阳性，肾功能异常。免疫学：EHF-IgM阳性或EHF-IgG两次有4倍升高。53临床分型54鉴别诊断病毒性上呼吸道感染：败血症：急性肾小球肾炎：急腹症：病毒性肝炎：感染性休克55综合治疗原则：“三早一就”（早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗）注意：“把好三关”（休克、肾功能衰竭和出血）。治疗

56治疗---发热期原则抗病毒、减外渗、改善中毒、预防DIC抗病毒：利巴韦林1g/d，3-5d,减轻外渗：休息Vitc降低血管通透性，补糖盐或NS，高热、大汗可增加补液量改善中毒症状：高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，中毒症状重者可给地塞米松5~10mg静点预防DIC：

低分子右旋糖苷或丹参，监测凝血时间，高凝时肝素。57治疗---低血压休克期原则扩容、纠正酸中毒、改善微循环补充血容量：早期快速（4h内稳定血压）适量，晶体和胶体相结合，忌单输葡萄糖。不宜输全血，血压正常后维持输液24H纠正酸中毒：5%NaHCO3改善微循环：补液纠酸扩容后使用58治疗---少尿期原则：稳、促、导、透。⒈稳定内环境⑴严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500—700m1。补液成分除纠正酸中毒所需5％碳酸氢钠溶液外，主要输入高渗葡萄糖液。⑵供给充分热量，减少蛋白分解主要输入高渗葡萄糖液(含糖量200一300g)。⑶纠酸59治疗---少尿期⒉促进利尿⑴20％甘露醇125m1静注，以减轻肾间质水肿⑵高效利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量至100一300mg／次。

扩血管：酚妥拉明10mg，或山莨菪碱10—20mg，每日2—3次，静脉注射。60治疗---少尿期⒊导泻和放血疗法缓解髙钾高血容量，消化道出血禁用。常用甘露醇25g，每日2—3次日服。应用硫酸镁25g或中药大黄20-30g煎水口服。放血疗法目前已少用。⒋透析疗法指征少尿持续4d或无尿24h以上或之一①明显氮质血症BUN>28.56mmol/L②高分解每日升高BUN>7.14mmol/L③高血容量综合征④高血钾>6mmol/L61治疗---多尿期

原则移行期和早期同少尿期，维持水和电解质平衡，防治继发感染。后期：维持水与电解质平衡给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。⒉防治继发感染发生感染后应及时诊断和治疗。保护肾脏功能，忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。62治疗---恢复期

补充营养，逐步恢复工作。出院后休息1-2月定期检测肾功能、血压、和垂体功能63治疗---并发症⒈消化道出血-病因治疗①DIC用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤溶亢进则应用六氨基已酸或对羧基苄氨静滴。②肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白（50-100mg静脉注射）。③尿毒症所致需透析治疗。④局部治疗可应用凝血酶4000U，用生理盐水100mI稀释后口服，每日2—3次。⑤出血严重伴贫血者，输入新鲜血。64治疗---并发症⒉中枢神经系统并发症：抽搐时应用安定等静脉注射。

脑水肿或颅内高压①头部冷敷；②脱水；③地塞米松；④无尿时应考虑透析治疗。⒊心力衰竭肺水肿：①严格控制输液速度与输入量②镇静

③强心，④扩张血管

⑤利尿，⑥必要时透析治疗65治疗---并发症⒋ARDS：可应用大剂量肾上腺皮质激素静脉注射20-30mgq8h，进行高频通气或应用呼吸机进行呼气末正压呼吸（PEEP）。⒌自发性肾破裂：手术治疗。66预后目前病死率3-5%病死率与临床类型、治疗时机及措施有关。67

预防

68㈠控制传染源：灭鼠。㈡切断传播途径：防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。㈢保护易感人群：肾综合征出血热灭活疫苗注射，，1年后加强1针。发热、严重疾病和过敏者禁用预防69小结以鼠类为主要传染源的乙类传染病发病机制-病毒直接作用、免疫损伤病理生理---出血、休克、急性肾功衰竭基本病变---小血管内皮细胞肿胀变性坏死主要表现三大症状发热出血急性肾损三痛-头痛、腰痛及眼眶痛。面红、眼红、颈胸红（三红）

五期经过诊断确诊依据-特异性抗体70小结治疗原则

发热期——抗毒、减渗、改善症状，防DIC低血压休克期-扩容、纠酸、改善微循环少尿期——稳、促、导、透多尿期——早同少尿期，晚稳水电，防感染恢复期——补充营养，逐步恢复。71北京某青年男性，主因“高热4天”于2002年7月30日入院。患者4天前无明显诱因突然发热，测体温40℃，伴畏寒、周身酸痛，明显头痛、腰痛、眼痛、腹痛，食欲极差，偶有恶心。自服退热剂后，体温可暂时正常。近一天来，家属发现其烦躁不安，24小时尿量少于500mL，遂来就诊而收住院。入院时查体：T40.5℃,P100/分，BP80/50mmHg,急性热病容，颜面、颈、胸部潮红，软颚可见针尖样出血，球结膜水肿，心肺听诊无异常发现，腹软，全腹有压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阳性。双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院后查WBC20×109/L,N50%,L49%,PLT65×109/L，可见异型淋巴细胞。尿常规Pr++++，BUN24.5mmol/L,Cr170umol/L。患者既往体健。无手术外伤史。14天前赴林区游玩并宿营在林区。病例721.该患者初步诊断？依据是什么？（注意分期）2.进一步确诊需作哪些检查？3.目前的治疗原则？

73思考题肾综合症出血热的传染源是什么？简述肾综合症出血热的典型临床表现（三大主症及五期经过）肾综合症出血热的确定诊断依据是什么？肾综合症出血热原发性休克和继发性休克的原因是什么？74麻疹

（Measles）7576定义由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病临床特征是发热、咳嗽、流涕、结膜炎、科氏斑（Koplikspots，口腔粘膜斑）及全身皮肤斑丘疹77副粘液病毒科麻疹病毒属、麻疹病毒属，为单链RNA病毒只有一个血清型，人是唯一宿主外界抵抗力不强，对热、紫外线及一般消毒剂敏感，但耐低温、干燥病源学78传染源患者为唯一传染源从发病前2天至出疹后5天内都具有传染性口、鼻、咽、结膜分泌物含有病毒流行病学79传播途径主要经呼吸道飞沫传播密切接触者也可经污染的手传播流行病学80易感人群人群普通易感，主要为6月~5岁儿童易感者接触后90%以上发病注射麻疹疫苗不能获得终生免疫流行特征全年散发，以冬春季节为多流行病学81麻疹病毒鼻、口咽粘膜、结膜至引流淋巴结内增殖第一次病毒血症

单核巨噬细胞系统第2次病毒血症病毒散布全身发热及卡他症状麻疹黏膜斑出现皮疹出现－全身皮疹出齐发热减退皮疹开始消退皮疹退尽留浅褐色色素斑糠麸样脱屑发病机制82病理解剖病理特征为感染部位数个细胞融合成多核巨细胞见于皮肤、结膜、呼吸道及消化道粘膜、肝脏、脾脏、全身淋巴结等处。83潜伏期：6～21天，平均10天。典型经过；分三期，即前驱期，出疹期和恢复期。无并发症者病程约10～14天非典型表现：轻型、重型、异型临床表现84前驱期：从发热到出疹，一般3~4日发热、全身不适结膜炎：结膜充血、畏光、流泪上呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏及咳嗽等麻疹黏膜斑：具早期诊断价值临床表现85见于90%以上患者时间：发热第2～3天出现，持续2～3天部位：双侧第二磨牙对面的颊黏膜上形态：0.5～1mm针尖大小灰白色斑点，微隆起，周围有红晕，可融合为前驱期特征性表现，有诊断价值Koplik'sspots（柯氏斑）86出疹期时间：多在发热第3、4天出疹顺序：依次出现于耳后发际、整个面部、颈部及胸部、背部、腹部及四肢、手掌、足底皮疹特点：斑丘疹，充血性，加压褪色，疹间皮肤正常，皮疹可融合临床表现87888990出疹期全身症状：出疹时加重，体温高达40℃，眼部及呼吸道症状加重，可有嗜睡或烦躁不安，甚至谵妄、抽搐其他：肝、脾、淋巴结肿