肌电图基本原理

肌电图的基本原理及临床应用王红星陈文红陈思婧康复医学科南京医科大学第一附属医院当前第1页\共有103页\编于星期一\13点神经肌肉疾病的临床表现可能晚于病理改变出现糖尿病周围神经病运动神经元病早期只有乏力、肉跳声音嘶哑腕管综合症某些遗传性神经病腓骨肌萎缩症肌肉疾病当前第2页\共有103页\编于星期一\13点易误诊声音嘶哑——咽炎，球麻痹可能是运动神经元手麻木——颈椎病可能是腕管综合症局部手的萎缩——颈椎病可能是肘管综合症下肢肌肉萎缩——腰椎病可能是肌病、运动神经元病。。。。。某些关节畸形——骨关节发育疾病可能是肌无力继发的关节改变当前第3页\共有103页\编于星期一\13点肌电图是临床体格检查的延伸当前第4页\共有103页\编于星期一\13点电诊断的目的定位损伤程度肌肉神经NMJ定位弥漫性根丛干支病理轴索髓鞘先天获得纤维类型感觉混合运动病程急性亚急性慢性前膜后膜当前第5页\共有103页\编于星期一\13点概念EMG（electromyography）：是研究肌肉静息和随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门科学狭义EMG：指同心圆针电极或常规EMG广义EMG：NCV和F波、RNS、反射、SFEMG、巨肌电图、运动单位计数等当前第6页\共有103页\编于星期一\13点常用的检测技术检测技术具体内容神经传导肢体神经、颅神经、阴部神经各种反射F波、H反射、骶反射、瞬目反射(BR)、皮肤交感反射(SSR)针EMG远端、近端肌肉各种诱发电位SEP、VEP、BAEP定量感觉测定（QST）当前第7页\共有103页\编于星期一\13点当前第8页\共有103页\编于星期一\13点当前第9页\共有103页\编于星期一\13点当前第10页\共有103页\编于星期一\13点同心圆针电极当前第11页\共有103页\编于星期一\13点当前第12页\共有103页\编于星期一\13点神经传导检测技术应用范围运动传导运动神经感觉传导感觉神经F波运动神经近端、前角H反射感觉、运动神经SSR小纤维：自主神经（交感）瞬目反射三叉神经（感觉）、面神经（运动）球-海绵体反射阴茎背神经（感觉）、阴部神经（运动）当前第13页\共有103页\编于星期一\13点神经功能特点StimulusResponse感觉神经运动神经当前第14页\共有103页\编于星期一\13点当前第15页\共有103页\编于星期一\13点运动神经传导的测定刺激运动神经干，诱发所刺激神经支配的肌肉收缩在该肌肉记录运动电位，称为复合肌肉动作电位，compoundmuscleactionpotential，CMAP（M波）当前第16页\共有103页\编于星期一\13点潜伏期等于电信号从刺激点到记录点的传导时间-+-++-+-+-+-+-+-+-+-+-+-神经SM运动动作电位潜伏期=运动神经传导时间+神经肌肉接头传递时间+肌肉兴奋到收缩的时间当前第17页\共有103页\编于星期一\13点当前第18页\共有103页\编于星期一\13点正中神经传导腕肘潜伏期刺激.1刺激2记录.3.5ms8.2ms腕-肘之间的距离:240mm长度腕-肘之间的潜伏期差值:4.7ms腕-肘之间的速度=240/4.7=51m/s当前第19页\共有103页\编于星期一\13点观察指标潜伏期/传导速度波幅当前第20页\共有103页\编于星期一\13点判断标准传导速度降低超过正常值的20%，潜伏期延长超过正常值的高限。波幅下降，低于正常值的低限意义：髓鞘损害：传导速度降低、潜伏期延长轴索损害：CMAP波幅降低当前第21页\共有103页\编于星期一\13点感觉神经的测定顺向性检测：刺激远端神经，在近端神经干记录动作电位（SNAP）逆向性检测：正中神经感觉检测：刺激指I、III、IV，在腕部记录当前第22页\共有103页\编于星期一\13点当前第23页\共有103页\编于星期一\13点尺神经感觉传导检查小指无名指距离刺激记录潜伏期ms2.6潜伏期ms3.1距离mm155速度m/s60距离mm175速度m/s56AVERAGING平均当前第24页\共有103页\编于星期一\13点异常感觉传导的判断标准传导速度降低（SNCV）超过正常值的20%SNAP波幅降低：SNAP波幅＜正常值低限意义：轴索损害：波幅↓髓鞘损害：传导速度↓当前第25页\共有103页\编于星期一\13点神经损伤病理与神经传导异常当前第26页\共有103页\编于星期一\13点神经传导测定的注意点常规测定的是末端神经进行检测和结果分析时要考虑神经损伤的病史和神经损伤部位及病理特点神经损伤早期，其远端神经纤维尚保持完整，未发生继发变性，其神经传导可能正常。除非造成远端继发变性，否则远端传导不能反映刺激部位近端神经功能。当前第27页\共有103页\编于星期一\13点轴突变性：急性期当前第28页\共有103页\编于星期一\13点轴突变性：急性期当前第29页\共有103页\编于星期一\13点轴突变性：数天/周以后当前第30页\共有103页\编于星期一\13点轴突变性：数天/周以后当前第31页\共有103页\编于星期一\13点节段神经传导分别在神经干上进行多点刺激（微移技术/inching技术），以确定神经损伤部位和节段局灶性神经病、嵌压性神经病腕管综合征、肘管综合征、跖管综合征当前第32页\共有103页\编于星期一\13点记录.1英寸距离.刺激与记录点之间刺激.手掌腕部刺激个数.潜期微移检测潜伏期逐渐延长当前第33页\共有103页\编于星期一\13点脊神经节前、节后损害的神经传导节前损害节后损害当前第34页\共有103页\编于星期一\13点后根神经节后根神经节后根神经节正常节前损害SNAPCMAP损害部位节后损害脊神经节前/后损害的神经传导改变当前第35页\共有103页\编于星期一\13点周围神经传导检测两侧对比：一侧异常，必须做对侧整体判断下肢异常，必须做上肢单一神经异常必须排除技术因素、患者因素结合针EMG当前第36页\共有103页\编于星期一\13点F波的测定当前第37页\共有103页\编于星期一\13点概念Ｆ波是超强电刺激神经干在Ｍ波后的一个晚成分，是运动神经回返放电引起的。Ｆ波的由来：1950年Magladery和McDongal首先描述了这个晚成分，因在足部（foot）小肌肉上记录，所以称为Ｆ波。当前第38页\共有103页\编于星期一\13点F波产生的机制当前第39页\共有103页\编于星期一\13点当前第40页\共有103页\编于星期一\13点进行下面游戏F波MF波运动神经当前第41页\共有103页\编于星期一\13点Ｆ波的指标判断潜伏期：最短潜伏期考虑身高、肢体长度出现率F波比率当前第42页\共有103页\编于星期一\13点当前第43页\共有103页\编于星期一\13点当前第44页\共有103页\编于星期一\13点F波的临床应用补充常规运动的神经传导的不足，评价近端运动神经的功能（神经根、神经丛及周围神经近端病变）如GBS遗传性运动神经病糖尿病性神经病、尿毒症性神经病根性或丛性神经损害不能孤立的依据F波进行判断综合神经传导、针EMG当前第45页\共有103页\编于星期一\13点H反射当前第46页\共有103页\编于星期一\13点H反射概念H反射（Hreflex）是指次强刺激胫后神经，在该神经所支配的小腿三头肌上引出的一个迟发性复合性肌肉动作电位。最初由Hoffmann（1918）所描述而得名。是一种单突触性节段性反射。该反射还可以在前臂屈肌引出，如桡侧腕屈肌。当前第47页\共有103页\编于星期一\13点原理在神经干给予电刺激后，经感觉神经的IA类纤维传入脊髓后角，由α运动神经元轴突传出，引起相应肌肉产生动作电位。当前第48页\共有103页\编于星期一\13点在低强度刺激下可诱发出H反射而无M波出现；随着刺激强度增加H反射波幅逐渐增加，并出现M波；进一步增加强度，M波幅逐渐增高，而H反射则逐渐消失。当前第49页\共有103页\编于星期一\13点特征H反射F波机制单突触反射：IA类纤维传入，α运动神经元轴突传出不是反射活动，是逆向冲动所诱发ＭＮ传出性发放，传入和传出均经α运动神经元轴突刺激阈值刺激阈值低，超强刺激可阻断H反射刺激阈值高于诱发H反射及M波所需强度波幅与潜伏期刺激强度不变时，潜伏期和波形保持恒定保持恒定刺激强度，波幅与潜伏期各异低强度度刺激时，H波波幅大于M波，平均为M波波幅的50%～100%F波用小于M波，仅为M波波幅的1%～5%可诱发的肌肉正常成人若不采用易化方法，仅在比目鱼肌和桡侧腕屈肌引出F波在全身肌肉均可引出H反射与F波的区别

当前第50页\共有103页\编于星期一\13点指标H反射的潜伏期是最可靠的判断指标，在临床上应用最多。H反射潜伏期与下肢肢体长度和年龄显著相关。胫神经或正中神经刺激的H反射，其潜伏期可反映沿传入和传出通路全长的神经传导。当前第51页\共有103页\编于星期一\13点临床意义临床上常应用H反射来检测神经根病变。小腿三头肌H反射可作为S1神经根病变的一个敏感指标。H反射的延迟或缺如，表示S1根性病变，这与神经系统体格检查所显示踝反射减弱意义相同。若C6/7神经根受损，桡侧腕屈肌的H反射可出现异常。当前第52页\共有103页\编于星期一\13点S1根性损害当前第53页\共有103页\编于星期一\13点同心圆针肌电图（EMG）当前第54页\共有103页\编于星期一\13点肌肉失神经支配的变化前角细胞及以下水平运动纤维损害后，造成所支配肌肉失神经支配。肌肉同神经纤维一样会发生继发性损害肌纤维数量减少肌细胞膜损害。。。。常在神经损害后2-3周出现当前第55页\共有103页\编于星期一\13点测定指标插入电位自发电位（静息）运动单位电位（MUP，小力收缩）募集电位（大力收缩）当前第56页\共有103页\编于星期一\13点自发电位正常的自发电位：终板噪音及终板电位特点：Seashell声音;疼痛但动针后消失机制：非传导的终板除极,单个Ach量子随机释放引起的异常自发电位：纤颤电位正锐波肌强直放电当前第57页\共有103页\编于星期一\13点当前第58页\共有103页\编于星期一\13点当前第59页\共有103页\编于星期一\13点临床意义纤颤电位：见于失神经后两周。正常人1处自发电位占4.2%。意义：失神经；肌营养不良：肌肉坏死继发的失神经所致；肌炎：肌膜的应激性↑。正锐波：意义同纤颤波肌强直放电：见于先天性肌强直当前第60页\共有103页\编于星期一\13点运动单位电位（MUAP）肌肉轻度自主收缩时的电活动是一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和意义：反应同步化的程度当前第61页\共有103页\编于星期一\13点运动单元电位(MUP)7个翻转3相位6个片段波幅相位时限上升时间卫星波翻转基线片段单相电位,相位≤3

多相电位≥4一组肌纤维产生运动单元电位MUAP不同的神经支配不同的运动电位.

当前第62页\共有103页\编于星期一\13点MUAP的意义多相波增加：见于神经源性或肌源性损害时限：延长↑20%

：见于神经源性损害缩短↓20%

：见于肌源性损害波幅：增加：见于神经源性损害减低：见于肌源性损害当前第63页\共有103页\编于星期一\13点当前第64页\共有103页\编于星期一\13点江苏省人民医院康复医学科王红星65解释神经源性损害失神经支配后，相邻神经轴突长入失神经支配的肌纤维，使该运动单位的肌纤维数目增加。由于轴突再生需要3周时间才支配相邻肌纤维，因此神经损害后针肌电图的检查时间为3周后。肌源性损害肌纤维损害，使运动单位的肌纤维数目减少。当前第65页\共有103页\编于星期一\13点正常神经病神经新生同心针肌电图当前第66页\共有103页\编于星期一\13点肌病正常肌病细胞退化肌纤维减少肌组织变薄运动传导:潜期正常波幅降低Duchenne氏肌病当前第67页\共有103页\编于星期一\13点募集电位（大力收缩）干扰相：大力收缩时足够的MUAPs募集在一起，即难以分辨出基线的MUAP相互重叠，波幅2～4mV病理干扰相：波幅<2mV混合相：MUAPs部分重叠，部分可见基线，波幅通常<4mV（欠合作）单纯相当前第68页\共有103页\编于星期一\13点针电极大力收缩针电极:-同心针电极-单极针电极声音控制:-安静时无声-集中在肌肉-发放频率肌电干扰相<50ms(20Hz)波幅>3mV当前第69页\共有103页\编于星期一\13点当前第70页\共有103页\编于星期一\13点当前第71页\共有103页\编于星期一\13点当前第72页\共有103页\编于星期一\13点正常神经源性病变肌源性病变肌无力CNEMG相同肌肉，相同力量,不同的病理表现Ground神经肌肉接头病变(参见衰减试验/重频刺激)当前第73页\共有103页\编于星期一\13点意义神经源性损害：混合相：运动单位、波幅可达4000V单纯相：运动单位明显、单个可见的MUAP；波幅可达4000V肌源性损害：病理干扰相，低波幅干扰相(2000V)当前第74页\共有103页\编于星期一\13点总结神经源性损害神经传导感觉传导：感觉纤维受累可出现异常，但根性损害除外运动传导：运动纤维受累可出现异常，包括根及前角F波H反射针EMG：自发电位、MUAP时限增宽、募集电位减少肌源性损害神经传导正常，也可以异常针EMG：自发电位、MUAP时限缩短、募集电位减少当前第75页\共有103页\编于星期一\13点神经传导正常,能否排除神经损害神经损害早期脱髓鞘:所谓”正常”相对的,相对于正常参考值.节前:感觉传导正常神经失用:当前第76页\共有103页\编于星期一\13点神经传导异常,一定有神经损伤吗?不一定技术原因患者本身针EMG解剖变异神经传导\针EMG:定范围当前第77页\共有103页\编于星期一\13点神经传导：潜伏期、传导速度与髓鞘有关系波幅与轴索损害相关温度、皮肤、肢体肿胀、电极位置针EMG：神经源性损害：自发电位、MUAP时限增宽、募集电位减少（单纯相、缺失）肌源性损害：自发电位、MUAP时限缩短、募集电位呈病理干扰相当前第78页\共有103页\编于星期一\13点首先NCV，然后针EMGNCV“正常”，针EMG不一定正常NCV“异常”，针EMG也不一定就有问题。单纯感觉纤维受累运动传导异常：检测技术、影响因素损害早期单纯的脱髓鞘，针EMG是正常的。MCV异常，不一定就是神经性损害肌源性损害：可以出现CMAP波幅降低肌无力综合症（Lamber-Eaton）：全身性CMAP波幅降低当前第79页\共有103页\编于星期一\13点上下肢运动传导都异常，考虑是全身性疾病周围神经病运动神经元病双上肢运动传导异常，一定要做下肢。一侧肢体传导异常，一定要做对侧单侧肢体一条N异常，除了做同侧的其他神经，还要做对侧、节段传导当前第80页\共有103页\编于星期一\13点肌肉萎缩：一侧手的肌肉针EMG有异常：同侧的肌肉选择既要按照神经分布、还要按脊髓节段分布；还要作对侧。双侧肢体肌肉针EMG有异常，必须做上下肢+胸脊旁肌+颅N（副N支配

的胸锁乳突肌、舌N支配的舌肌）广泛性神经源性损害当前第81页\共有103页\编于星期一\13点MCV与SCV两者都异常：提示丛或干的损害周围神经病：一者异常MCV异常：运动神经病、根、MND、纯运动支SCV：感觉神经病、丛、感觉支当前第82页\共有103页\编于星期一\13点菱形肌冈上肌，冈下肌胸大肌锁骨部胸小肌喙肱肌肱二头肌肱肌三角肌小圆肌胸大肌胸肋部胸小肌前锯肌肩胛下肌，大圆肌背阔肌当前第83页\共有103页\编于星期一\13点臂丛上干损害C5-6支配的肌肉：三角肌、肱二头肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、肱三头肌长头肩不能外展，上肢不能内外旋，不能屈肘手的功能正常感觉：上臂、前臂外侧和手的外侧面当前第84页\共有103页\编于星期一\13点臂丛中干损害C7肱三头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌肱三头肌反射减弱或消失感觉：前臂后面和中指与桡神经损害鉴别：肱桡肌正常当前第85页\共有103页\编于星期一\13点臂丛下干C8-T1尺神经、前臂内侧皮神经正中神经内侧头、桡神经手的功能明显受累，肩和上臂功能正常桡侧腕屈肌、旋前圆肌功能正常感觉：上臂，前臂和手内侧面，4、5指当前第86页\共有103页\编于星期一\13点外侧束肌皮神经、正中神经中来自C6-7的纤维（外侧头）前臂旋前、屈腕、屈肘无力前臂外侧、1-3指感觉障碍肱二头肌反射消失，肱三头肌反射正常拇短展肌功能正常当前第87页\共有103页\编于星期一\13点后束桡神经、腋神经、胸背神经（背阔肌）垂腕、垂指、前臂伸展无力、肩外展、内收无力臂后面、手背侧感觉障碍肱三头肌反射消失当前第88页\共有103页\编于星期一\13点内侧束同下干类似区别：桡神经的C8纤维不经过内侧索尺神经、正中神经C7-8支配的肌肉无力拇短展肌、拇长屈肌、第2/3指深屈肌示指伸肌不受累，可与下干损害鉴别当前第89页\共有103页\编于星期一\13点当前第90页\共有103页\编于星期一\13点肌电图腓深神经腓总神经坐骨神经腰骶丛L5神经根胫前肌异常异常异常异常异常拇长伸肌异常异常异常异常异常腓骨长肌异常异常异常异常胫后肌异常异常异常股二头肌短头异常异常异常臀中肌异常异常脊旁肌异常神经传导腓浅神经感觉（轴索损害）异常异常异常正常腓肠神经感觉（轴索损害）异常异常正常腓总神经运动（轴索损害）波幅降低波幅降低波幅降低波幅降低波幅降低胫神经运动（轴索损害）波幅降低波幅降低波幅降低腓骨小头传导阻滞有有不同水平损害的肌电图表现当前第91页\共有103页\编于星期一\13点当前第92页\共有103页\编于星期一\13点当前第93页\共有103页\编于星期一\13点距离刺激.1刺激.2运动记录.正中神经运动检查腕肘正中神经感觉检查指2指3指4Latency刺激手指2.3.4距离感觉记录.尺神经正中神经3.5ms6.2ms2.2ms2.4ms1.9ms当前第94页\共有103页\编于星期一\13点正中、尺神经运动传导比较尺神经:腕-第I掌侧骨间肌正中神经:腕-第II蚓状肌当前第95页\共有103页\编于星期一\13点肌肉EMG拇短展肌至少两块正中神经支配的近端肌肉：桡侧腕屈肌、旋前圆肌、拇长屈肌至少两块非正中神经支配但又来自C8-T1的肌肉当前第96页\共有103页\编于星期一\13点神经支配肌肉C5C6C7C8T1肩胛背神经菱形肌肩胛上神经冈上肌冈下肌腋神经三角肌肌皮神经肱二头肌正中神经旋前圆肌桡侧腕屈肌拇长屈肌拇短展肌尺神经尺侧腕屈肌指深屈肌小指展肌第I骨间肌桡神经肱三头肌肱桡肌桡侧腕伸肌指总伸肌尺侧腕伸肌示指伸肌备注表示神经根病变最易出现异常的肌肉表示神经根病变可能出现异常的肌肉当前第97页\共有103页\编于星期一\13点神经支配肌肉L2L3L4L5S1S2臀下神经臀大肌臀上神经