（杨汉泉）運用醫院評鑑提升醫療品質

台湾医院协会理事长杨汉湶8台湾医院协会壹、医疗质量是追求最好的医疗结果贰、评鉴是引导医疗质量持续提升的方法叁、两岸及JCI评量基准比较肆、病人导向查核方法(PFM)之优点伍、持续性监测安全、质量指针pitalAssociationpitalAssociation台湾医院协会壹、医疗质量是追求最好的医疗结果贰、评鉴是引导医疗质量持续提升的方法叁、两岸及JCI评量基准比较肆、病人导向查核方法(PFM)之优点伍、持续性监测安全、质量指针pitalAssociationpitalAssociation22台湾医院协会台湾医院协会壹、医疗品質是什么？质量是追求最好的医疗结果 因医疗而引起的并发症，还要注意到病人及其免因医疗而引起的并发症，还要注意到病人及其的文书记录。的文书记录。 (G0)pitalAssociation台湾医院协会優質醫療体系一、如何弥补质量的鸿沟idgingtheGapIOM在2001年提出：Betweenthehealthcarewehaveandthecarewe台湾医院协会優質醫療体系一、如何弥补质量的鸿沟idgingtheGapIOM在2001年提出：Betweenthehealthcarewehaveandthecarewecouldhaveliesnotjustagap,butachasm.及時有效essPatient-esspitalAssociation44台湾医院协会1)未落实以病人为中心的原则2)临床面着墨较少3)相关规范制订不够周延4)有效的量测系统建置尚未完备5)面对问题，未有效改善6)过度重视营运绩效7)忽略专业技能以外的医疗教育8)医疗质量文化尚未深耕台湾医院协会1)未落实以病人为中心的原则2)临床面着墨较少3)相关规范制订不够周延4)有效的量测系统建置尚未完备5)面对问题，未有效改善6)过度重视营运绩效7)忽略专业技能以外的医疗教育8)医疗质量文化尚未深耕pitalAssociation55台湾医院协会Tomorrow理想的评鉴，其目地、重点必须符合人民需要。pitalAssociation台湾医院协会Tomorrow理想的评鉴，其目地、重点必须符合人民需要。pitalAssociation66台湾医院协会质量制度倫理醫院自我品質改善同侪目的在引导医疗质量持续提升病人期待外部pitalAssociation台湾医院协会质量制度倫理醫院自我品質改善同侪目的在引导医疗质量持续提升病人期待外部pitalAssociation77台湾医院协会一、评鉴的目的引导医院提升质量与安全2.落实政策、计划与法規执行3.资格认证目评4.健保特約与给付依据的鉴5.提高全员参与度6.形象与营销台湾医院协会一、评鉴的目的引导医院提升质量与安全2.落实政策、计划与法規执行3.资格认证目评4.健保特約与给付依据的鉴5.提高全员参与度6.形象与营销pitalAssociation88台湾医院协会与设备1.6.3.B2订有亲子使用厕所或行动不便厕所兼具功能。1.6.4.B2.小儿科病房厕所有提供婴儿安全坐椅。B4.设有机制定期检查急救铃或紧急呼救pitalAssociation台湾医院协会与设备1.6.3.B2订有亲子使用厕所或行动不便厕所兼具功能。1.6.4.B2.小儿科病房厕所有提供婴儿安全坐椅。B4.设有机制定期检查急救铃或紧急呼救pitalAssociation99台湾医院协会1.对象与范围2.依质量政策订定基准3.评鉴委员4.评审方式5.评分标准6.追踪监测7.结果冲击pitalAssociation台湾医院协会1.对象与范围2.依质量政策订定基准3.评鉴委员4.评审方式5.评分标准6.追踪监测7.结果冲击pitalAssociation台湾医院协会遴聘委托•评鉴说明会•受理医院报名三、台湾医院评鉴的执行机构医策会评鉴委员•订定公告评鉴作业程序、•遴聘评鉴委员•评定、公告评鉴结果排程：受评医院、评鉴委台湾医院协会遴聘委托•评鉴说明会•受理医院报名三、台湾医院评鉴的执行机构医策会评鉴委员•订定公告评鉴作业程序、•遴聘评鉴委员•评定、公告评鉴结果排程：受评医院、评鉴委员成绩核计、分析pitalAssociation台湾医院协会1.分项评鉴，种类繁多。2.由第三者负责评鉴，重视评鉴委员之客觀、公正和专业性。3.以「病人安全」「团队合作」及「全员参与」为核心要求。4.各级医院基准采同项目，标准分级设计；特定功能评鉴分5.引导医院做宏观、前瞻性管理之准绳，重制度建立与人员教育。台湾医院协会1.分项评鉴，种类繁多。2.由第三者负责评鉴，重视评鉴委员之客觀、公正和专业性。3.以「病人安全」「团队合作」及「全员参与」为核心要求。4.各级医院基准采同项目，标准分级设计；特定功能评鉴分5.引导医院做宏观、前瞻性管理之准绳，重制度建立与人员教育。9.医院申请评鉴类别采自愿，但因与健保挂勾，形同强制。pitalAssociation台湾医院协会五、评鉴过多惹人怨一、医院评鉴：除主管部門、医策会的医院评鉴外，县市卫生局及各医学会等，还有各式各样的医院督导考核、基层医疗机构督导考核、医疗机构废弃物查核、护理机构督导考核、医事检验业务质量辅导等各式各样的业务督导考核。二、社福机構评鉴：包括对下属单位执行社会福利绩效评比考核、财团法人社会福利基金会评鉴、老人福利机构评鉴、儿童及少年收养服务机构及团体联合评鉴、身心障碍福利机构评鉴、小区发展工作评鉴等。地方政府办理者有：社会福利类志愿服务运用单位业务查核暨辅导评鉴、志愿服务绩效评鉴、身心障碍福利机构评鉴、社会福利类志愿服务队评鉴、公办民营少年服务中心评鉴、财团法人社会福利基金会业务评鉴、小区发展工作评鉴、小区照顾关怀据点评鉴、居家服务评鉴、老人服务中心及日间照顾中心辅导评鉴、小型老人福利机构评鉴、公办民营机构评鉴、身心障碍者庇护工场业务评鉴、私立台湾医院协会五、评鉴过多惹人怨一、医院评鉴：除主管部門、医策会的医院评鉴外，县市卫生局及各医学会等，还有各式各样的医院督导考核、基层医疗机构督导考核、医疗机构废弃物查核、护理机构督导考核、医事检验业务质量辅导等各式各样的业务督导考核。二、社福机構评鉴：包括对下属单位执行社会福利绩效评比考核、财团法人社会福利基金会评鉴、老人福利机构评鉴、儿童及少年收养服务机构及团体联合评鉴、身心障碍福利机构评鉴、小区发展工作评鉴等。地方政府办理者有：社会福利类志愿服务运用单位业务查核暨辅导评鉴、志愿服务绩效评鉴、身心障碍福利机构评鉴、社会福利类志愿服务队评鉴、公办民营少年服务中心评鉴、财团法人社会福利基金会业务评鉴、小区发展工作评鉴、小区照顾关怀据点评鉴、居家服务评鉴、老人服务中心及日间照顾中心辅导评鉴、小型老人福利机构评鉴、公办民营机构评鉴、身心障碍者庇护工场业务评鉴、私立就业服务机构评鉴、妇女福利机构评鉴、托婴中心评鉴、托育机构评鉴、老人赡养暨长期照顾机构评鉴、儿少福利机构评鉴等。三、教育机構评鑑：包括大专院校统合视导、大学校务评鉴、大学系所评鉴、科技大学专校综合评鉴、科技院校系所自我评鉴、项目评鉴、师资培育评鉴、高级中等学校评鉴、特殊教育学校校务评鉴、特殊教育班评鉴、县市特殊教育行政绩效评鉴、地方教育事务统合视导、各级学校校务评鉴、校长评鉴、教师评鉴、综合高中访视、建教访视和就业导向课程专班、综高访视、进修学校访视、实用技能访视、建教合作访视、体育班访视、综合职能科访视、产业特殊需求类科访视、就业导向课程专班访视、优质化访视、均质化访视、精进优质访视、特色招生访视、健康促进访视、学生辅导咨商中心评鉴、慈辉班访视、中途学校访视等。pitalAssociation台湾医院协会造假嚴重評鑑種類太多評鑑頻次過高評鑑基準太細台湾医院协会造假嚴重評鑑種類太多評鑑頻次過高評鑑基準太細pitalAssociation医疗人员对医院评鉴的看法8010203040506070%取自台:湾医疗关键报告，远见民调中心2014.12.12.-2015.01.09调查，样本8,733份台湾医院协会院感染管制查核2.手部卫生稽核3.人体研究伦理审查委员会查核4.医院紧急医疗能力分级评定5.中心导管照护质量提升推划6.母婴亲善医疗院所认证7.疾病照护质量认证8.美容医学品质认证9.台湾医院协会院感染管制查核2.手部卫生稽核3.人体研究伦理审查委员会查核4.医院紧急医疗能力分级评定5.中心导管照护质量提升推划6.母婴亲善医疗院所认证7.疾病照护质量认证8.美容医学品质认证9.健康检查质量认证10.妇产科医疗(助产)机构查证11.实验室生物安全查核六、评鉴/认证(医策会)1.医院评鉴及教学医院评鉴2.精神科医院评鉴及精神科教学医院评鉴3.精神复健机构评鉴4.儿童医院评鉴5.精神护理之家评鉴6.医学中心任务指针pitalAssociation台湾医院协台湾医院协会日常化優化•簡化基準以200條為目標。•調整適用基準(100床以上、99床以下)。•部分條文改於督考查核•部份條文改列醫日常化優化•簡化基準以200條為目標。•調整適用基準(100床以上、99床以下)。•部分條文改於督考查核•部份條文改列醫學中心指標•檢視100%C之條文考慮退場簡化•範圍擴大，納寧、中醫。•強調照顧員工•增加改善醫院壅塞與病床管理之基準•評量方法與評•導入PFM方式•參考國際評鑑•減少評鑑文書作業•強化資訊填報•建置持續性監測系統。•定期提報品質•整合督考作員協助查證•建立42項指標pitalAssociation医院评鉴基准改革重点台湾医院协会O医院评鉴：O教学医院评鉴重度级急救责任医院癌症诊疗质量认证专科医师训练医院审核地方主管机关年度督导考核pitalAssociation台湾医院协会O医院评鉴：O教学医院评鉴重度级急救责任医院癌症诊疗质量认证专科医师训练医院审核地方主管机关年度督导考核pitalAssociation台湾医院协会格的取得:1.提供重、难症医疗服务，具持续性质量改善成效任务2.发展卓越特色医疗服务，提升区域医疗水平任务3.落实全人照护教育任务4.创新研发提升医疗质量，带动医疗健康科技发展任务5.积极配合卫生医疗政策，并参与国际卫生活动pitalAssociation台湾医院协会格的取得:1.提供重、难症医疗服务，具持续性质量改善成效任务2.发展卓越特色医疗服务，提升区域医疗水平任务3.落实全人照护教育任务4.创新研发提升医疗质量，带动医疗健康科技发展任务5.积极配合卫生医疗政策，并参与国际卫生活动pitalAssociation台湾医院协会医事鉴定案件处理时效的改善台湾医院协会医事鉴定案件处理时效的改善pitalAssociation台湾医院协会台湾医院协会pitalAssociation八、台湾医院评鉴基准(2015)第二篇、医疗照护2.1病人及家属权责2.2医疗照护质量与安全管理第二篇、医疗照护2.1病人及家属权责2.2医疗照护质量与安全管理2.3医疗照护之执行与评估精神科、透析照护与呼吸照护)1.1医院经营策略1.2员工管理与支持制度1.3人力资源管理1.4员工教育训练1.5病历、信息与沟通管理2.5用药安全22.5用药安全2.6麻醉与手术2.7感染控制2.8检验、病理及放射线作业1.7病人导向之服务与管理1.8危机管理、风险分析与紧急台湾医院协会叁、两岸及JCI评量基准比较台湾医院评鉴项目类别项目类别一票否决条款重点项目核心条目评鉴基准评审标准台湾医院协会叁、两岸及JCI评量基准比较台湾医院评鉴项目类别项目类别一票否决条款重点项目核心条目评鉴基准评审标准pitalAssociation台湾医院协会1.适當医师人力配置。2.适当的医师、医事放射人力配置，并由适当训练及经验人员执行诊疗检查及了解其临床意义可()。3.适当之医事检驗服务或临床病理服务组织与人力配置可()。4.依据病房特性配置适當护产人力。5.药劑部门组织分工完善、人力配置适当，足以完成对病人之药事照护。台湾医院协会1.适當医师人力配置。2.适当的医师、医事放射人力配置，并由适当训练及经验人员执行诊疗检查及了解其临床意义可()。3.适当之医事检驗服务或临床病理服务组织与人力配置可()。4.依据病房特性配置适當护产人力。5.药劑部门组织分工完善、人力配置适当，足以完成对病人之药事照护。6.适当之营養与膳食单位或部门组织与人力配置可()。7.适当之复健服务组织与人力配置可()。pitalAssociation台湾医院协会各级医院评鉴最低标准设施别地区护理人数/急性床每4床至少1名每2.5床至少1名每2床至少1名台应有2人以上每班每台2名每班每台2.5名手術恢复室、观察室每床应有1人以上每班每床0.5名每班每床0.5名产房及待产室每产台应有2人以上每床1.2名每床2名婴台湾医院协会各级医院评鉴最低标准设施别地区护理人数/急性床每4床至少1名每2.5床至少1名每2床至少1名台应有2人以上每班每台2名每班每台2.5名手術恢复室、观察室每床应有1人以上每班每床0.5名每班每床0.5名产房及待产室每产台应有2人以上每床1.2名每床2名婴儿室每床应有0.4人以上每床0.4名每床0.4名门诊每诊疗室应有0.5人每班每诊疗室0.5名每班每诊疗室0.5名血液透析室每床应有0.25人以上烧傷病房及婴儿病房每床应有1.5人以上每床应有1.5人以上每床应有1.5人以上pitalAssociation台湾医院协会二、一票否决条款-11.未按时完成“医疗机構执业许可證”校验。2.未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用。4.医院编制床位數和实际开放床位数是否达到三级医院床位数标准。5.医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响。6.台湾医院协会二、一票否决条款-11.未按时完成“医疗机構执业许可證”校验。2.未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用。4.医院编制床位數和实际开放床位数是否达到三级医院床位数标准。5.医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响。6.发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报。pitalAssociation台湾医院协会一票否决条款-27.严重违反财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响。8.帮扶县医院少于2家。9.无故不接受突发公共卫生和重大灾害事故紧急救治任务。、资料：如安全合理用药监测数据、人体器官移植病例数据。11.医院评审资料及评审过程中发現台湾医院协会一票否决条款-27.严重违反财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响。8.帮扶县医院少于2家。9.无故不接受突发公共卫生和重大灾害事故紧急救治任务。、资料：如安全合理用药监测数据、人体器官移植病例数据。11.医院评审资料及评审过程中发現弄虚作假行为。pitalAssociation台湾医院协会三、重点条文-1境。执行医疗业务时之安全。3.定期执行医院设施、设备、医疗仪器或相关器材等之维护、检查、测试、保养或校正作业，并有纪录可查。4.台湾医院协会三、重点条文-1境。执行医疗业务时之安全。3.定期执行医院设施、设备、医疗仪器或相关器材等之维护、检查、测试、保养或校正作业，并有纪录可查。4.定期检查及维修机电、安全、消防、供水、紧急供5.建立医院危机管理机制，应储備或实时取得灾害所pitalAssociation台湾医院协会重点条文-26.订定符合医院危机管理需要之紧急灾害应变措施7.设置大量伤员紧急应变处理小組与健全指挥系8.适当的护病比。9.对于暴露于病人血液、体液及尖锐物品扎伤事件台湾医院协会重点条文-26.订定符合医院危机管理需要之紧急灾害应变措施7.设置大量伤员紧急应变处理小組与健全指挥系8.适当的护病比。9.对于暴露于病人血液、体液及尖锐物品扎伤事件的预防及处置(包含切伤等其他出血)订有作业流程。pitalAssociation台湾医院协会TaiwanHospitalAssociation第一部分国际病人安全第一部分国际病人安全目标第二部分第二部分第三部分第三部分促.进有效沟通.病人及家属权益感.染的预防与控制全策4确.保手术部位、程序及病人的正确4.病人照护4.设施管理与安全的伤害教育台湾医院协会肆、病人导向查核方法(PFM)之优点注重医疗照护成员之互动合作。藉由特定病人照护过程之追查，能深入了解医院持续照护之全貌。同步审查医疗服务质量。藉由特定病人照护之过程追查，能同步观察或了解到其他不同之照护活动。@着重医院组織系统分析及提供医院人员关于高优先议题之教育。台湾医院协会肆、病人导向查核方法(PFM)之优点注重医疗照护成员之互动合作。藉由特定病人照护过程之追查，能深入了解医院持续照护之全貌。同步审查医疗服务质量。藉由特定病人照护之过程追查，能同步观察或了解到其他不同之照护活动。@着重医院组織系统分析及提供医院人员关于高优先议题之教育。使得医師深入参与评鉴过程。pitalAssociation台湾医院协会90.4%的医院表示有助辨识风险、促使改善作为；90.4%的医院表示有助增加医院与评鉴委员的互动；89.5%的医院表示有助发现潜在问题及辨识可能风险；87.7%的医院表示有助强化医院团队合作；60.4%的医院表示能以日常作业取代书面数据查阅，减少文书作业。台湾医院协会90.4%的医院表示有助辨识风险、促使改善作为；90.4%的医院表示有助增加医院与评鉴委员的互动；89.5%的医院表示有助发现潜在问题及辨识可能风险；87.7%的医院表示有助强化医院团队合作；60.4%的医院表示能以日常作业取代书面数