肩难产预防2016(l刘志辉)

湖南省妇幼保健院刘志辉•等待娩肩的意义•手膝俯卧位与肩难产处理HELPERR•坚决禁止腹部加压娩胎儿•实践应用测任何导致胎儿肩膀不能娩出的情况，或需要产科辅助手段娩出胎肩者，诊断为肩难产。一半肩难产发生在正常体重的新生儿•如果没有等待复位完成就急于娩出胎肩，胎肩既未能衔接，或由于错误诊断，以不恰当或错误的方向牵引胎头和胎颈，造成前肩嵌顿于耻骨联合或一侧耻骨支而导致肩难产。•即使未发生肩难产，不恰当的牵引也会导致臂丛神经损伤•这是多数正常大小新生儿顺产中发生肩难产的机制如果是头位阴道助产术后立即娩前肩，发生肩难产的可能机制为：•没有时间来复位—因此不知道哪一边为前肩，胎背部在哪一侧•胎肩没有机会进行衔接，而是直接被牵拉抵在骨盆缘•后续进行的操作可能是错误的—包括哪侧胎肩，以及胎背的实际位置•因此随后试图娩出后臂或进一步旋转胎肩的措施也是徒劳的•胎儿脸和下巴娩出困难•胎头在会阴部伸缩(“乌龟征”)(常见于巨大儿)•复位失败(可被视为胎肩衔接困难)•外旋转失败(是胎肩嵌顿于骨性骨盆的某部位的信号)•轻轻牵拉不能娩出的作用•视诊：胎儿大小及腹部形状胎产式、胎先露、胎姿势和胎儿大小羊水量子宫形状及有无不规则•测量宫高：如第二产程宫高≧37cm(未屏气用力时)应警惕肩难产•胎心听诊•衔接•下降•俯屈•内旋转•仰伸•外旋转/复位•娩出•胎头娩出后帮助外旋转急于娩肩等待至少一次宫缩娩肩——因有宫缩的时候肩才会下降、旋转——胎头自行外旋转•过度牵引胎颈、胎头•胎头反向旋转头-----肩时间621例完整记录胎头到胎肩娩出时间(胎儿均正常娩出无产最短时间5s,最长时间480s有研究发现，小于8分钟的头—肩时间是安全的头—肩时间长于60秒，大部分肩在第一次宫缩自然娩出通过观察肤色、呼吸动作等评估娩肩过程胎儿生理指标骶骨活动度好胎肩松动纠正异常胎方位ELPERR•启动针对肩难产的院内常规•适当的通知方式•增加助产士E=EvaluateforEpisiotomy评估是否要作会阴切开•肩难产不是软组织造成的难产•考虑为进一步操作，需增加必要的空间•根据临床判断及最初操作效果做出决策Legs•McRoberts操作•将母亲的髋部屈曲，使大腿贴向腹部方向外展•效果•拉直腰椎及骶椎的突起•增加骨盆的前后径•使胎儿脊柱屈曲•减少≥40%肩难产P=Pressure助手在耻骨上加压•手的放法同心肺复苏•作用力应能使前肩内收•一开始持续用力，但可以震动样•进行30~60秒钟两大腿贴向腹部并外展，耻骨上压Rubin操作法•从后方进入到前肩的后部•用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上•继续Mcroberts操作nterIIWoods旋转操作•从前方进入到后肩的前部•向耻骨轻轻旋转肩向耻骨•结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转E=Enter(III)反向Woods旋转法：•从后方进入到后肩的后部•与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎儿•当以前用的手法失败时，或许此法可获成功Rubin法转肩着力点在肩胛骨或腋下-----不要转脖子胎胎枕在哪侧用哪只手，手顺着骶骨进以手压后肘窝，使胎儿后肘及前臂屈沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩eArm•把产妇转为“四肢着床”位•增加骨盆前后径•转动及重力作用有利于解•轻轻向下牵拉，娩出后肩而后可试行旋肩、牵后臂肩难产时不可以腹部手推宫底加压，这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加新生儿产伤都禁止使用腹部加压娩出胎儿(1987年)有报道，当只应用腹部手推宫底加压作为唯一的方法来试图娩出肩难产时，有高达77%的新生儿产伤发生率有效减少肩难产的误诊，防止盲目的牵拉。究报道85%的肩难产可通过可有效的避免•任何情况下，不得采用腹部加压方法试图娩出胎儿，会导致子宫破裂、母亲和新生儿死亡，加重新生儿产伤进行阴道检查,肩难产其他操作第二次宫缩,胎肩娩出进行阴道检查,肩难产其他操作第二次宫缩,胎肩娩出肩难产的评估处理流程(张宏玉助产学)评估：胎头娩出后等待一次宫缩娩肩胎肩自然娩出,正常分娩过程一次宫缩未娩出首先转为手膝位,等待第二次宫缩第二次宫缩胎肩仍未娩出呼叫协助人文关怀—精神心理与生理支持鼓励产妇自由活动鼓励产妇进食制定院内肩难产标准化流程团队有效沟通交流---医生与助产士之间医生、助产士与产妇、家属之间团队规范培训、模拟操作准确和完整的处理肩难产的记录姓名：测评人：日期：分数:0=未完成2=完成但不正确或未完全4=按正确顺序准确完成课程满分项目0241.肩难产时孕妇的主要并发症？血，子宫破裂，耻骨联合分离2、对新生儿的主要并发症？(5 (5分)软组织损伤，肛门括约肌损伤，产后出分)2.如何预测肩难产？(10分)肥胖孕妇(分娩前体重≥80Kg)，次出生儿体重≥3500g的经产妇，糖尿病孕妇(随机血糖≥11.体重增加过多≥16Kg，身高≤150cm，年龄大于35岁。肩难产病史，前1mmol/L)，孕期判断4述说肩难产概念：4评价肩难产的方法：胎儿脸和下巴娩出困难，胎头不复位；胎头在会阴部伸缩(“乌龟征”)；轻轻牵拉不能娩出；求助(H)4提出：增加助产士4提出：增加新生儿复苏人员4提出：增加产科及外科人员4提出：增加麻醉人员评估(E)4是否要作会阴切开4正确示范会阴切开处理4正确示范屈大腿助产法(L)：将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部4正确示范压前肩法(P)：助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，进行30—60秒，以缩小双肩周径，同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前4范旋肩法(E)：接产者手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出4正确示范娩后肩法(R)手顺骶骨伸入阴道，将食指、中指尖放入胎儿后肘窝，然后以手压后肘窝，使胎儿后肘及前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩。4正确示范趴(R)：娩出后肩病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径，轻轻向下牵拉，4述说剪断胎儿锁骨：损伤评估4示范检查产道损伤4预防产后出血，述说缩宫素使用4新生儿APG-dr评分4检查新生儿臂丛神经损伤，锁骨骨折等损伤结束4缝合会阴伤口4述说清点纱布器械分数小计•劳记让复位来揭示枕部和胎肩的真实位置•如果外旋转失败，应当引起警觉—立即采取补就措施：—在宫缩间隙期且未屏气用力时，通过阴道检查，识别胎背从而明确胎儿前肩位置•劳记永远不要在阴道分娩中操之过急，尤其是手术助产时(即使加剧前肩嵌顿于骨盆入口，并导致后续的评估及操作更为困难•不恰当的增加宫缩强度(t缩宫素的输注)，也会导致上述情况的发生，宫缩过频不能留有足够时间操作，同时加剧胎儿缺氧•允许一定时间进行评估及实施各种手法，因此抑制宫缩频率，避免屏气用力，直至知道自己该如何做•指导产妇配合你的操作，就是说真正指挥分娩过程•避免不合时宜、不正确的操作及宫缩过频。允许顺其自然的旋转过程，自然避免了肩难产的发生•接生技术不到位是导致肩难产较常见的原因带不会受压，胎盘循