从循证医学看CRT治疗适应证的演变演示文稿

从循证医学看CRT治疗适应证的演变演示文稿本文档共69页；当前第1页；编辑于星期一\9点32分“心衰是一个因结构性或功能性心肌失调而影响心室充盈和射血的复杂临床疾病”**“Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.”心衰是什么？**ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult结构性和功能性心肌失调

-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变

-肺病

-高血压

-心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影响本文档共69页；当前第2页；编辑于星期一\9点32分心衰的恶性循环

ViciousCycleofHeartFailure左心室功能受损↓血液输出量↓血压自身调节/补偿机制Frank-Starling机制神经激素反应

血液输出量

(收缩能力增加，心率增加)

血压

(血管收缩，血液量增加)心脏负荷

(前负荷,后负荷)慢性病一般来说本文档共69页；当前第3页；编辑于星期一\9点32分心衰管理的恶性循环

TheViciousCycleofHFManagement心衰门诊急症住院970,000admissions/yr.inUSwiththeprimarydiagnosisofHF1,23,000,000admissions/yr.inUSwithprimaryorsecondarydiagnosisofHF1

1HaldemanGAetal.AmHeartJ.1999;137:3522AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistics.2004Update.2003:19本文档共69页；当前第4页；编辑于星期一\9点32分在心衰下心脏的变化/重构

Howwouldtheheartchange/remodelundertheinfluenceofHeartFailure?形状LVEDDLVEFLVEDD50mmLVEF55%LVEDD65mmLVEF40%LVEDD75mmLVEF25%本文档共69页；当前第5页；编辑于星期一\9点32分不同步的评价方法心电图X-光胸片血液测试–Renalandhepaticfunction心脏超声–LVEDDandLVEF

组织多普勒评价同步化本文档共69页；当前第6页；编辑于星期一\9点32分宽QRS波增加病人的死亡率纽约心功能II-IV级病人电子扫描了3,654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，相对性风险增加五倍!1GottipatyV,KrelisS,LuF,etal.JACC1999;33(2):145[Abstr847-4].Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)60%70%80%90%100%060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvivalQRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220本文档共69页；当前第7页；编辑于星期一\9点32分心室内和左右心室间不同步的患病率

(QRS>120ms)

PrevalenceofInter-orIntraventricularConductionDelay(IVCD–prolongedQRSof120msormore)1HavranekE,MasoudiF,WestfallK,etal.AmHeartJ2002;143:412-4172ShenkmanH,McKinnonJ,KhandelwalA,etal.Circulation2000;102(18SupplII):abstract22933SchoellerR,AndersenD,ButtnerP,etal.AmJCardiol.1993;71:720-7264AaronsonK,SchwartzJ,ChenT,etal.Circulation1997;95:2660-26675FarwellD,PatelN,HallA,etal.EurHeartJ2000;21:1246-1250IVCD15%IVCD>30%综合心衰病人群1,2中度和重度心衰病人群3,4,5本文档共69页；当前第8页；编辑于星期一\9点32分心脏再同步治疗

(CRT)–

治疗目标

CardiacResynchronizationTherapy–GoalofTherapy为改正心脏自身收缩的不同步通过机器起搏来控制收缩部位和时间目标How?RA电极导线RV电极导线LV电极导线本文档共69页；当前第9页；编辑于星期一\9点32分心脏再同步治疗

-治疗机制

CardiacResynchronizationTherapy-Mechanisms改善房室同步

YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445LA血压LV舒张充盈RV每搏输出量LVESVLVEDV逆转心脏重构ReverseRemodeling二尖瓣返流dP/dt,EF,CO心脏再同步治疗改善左室内同步改善左右心室同步本文档共69页；当前第10页；编辑于星期一\9点32分CRT临床试验和适应证发展历程本文档共69页；当前第11页；编辑于星期一\9点32分以心功能为评估指标的CRT临床试验PATH-CHF

PAcingTHerapiesforCongestiveHeartFailure慢性心力衰竭起搏治疗临床研究MUSTIC

MUltisiteSTimulationInCardiomyopathies心肌病多部位起搏治疗临床研究MIRACLE

MulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床研究减轻心衰症状改善心功能提高生活质量增强运动耐量逆转左室重构降低住院率CRT本文档共69页；当前第12页；编辑于星期一\9点32分MIRACLEMulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床研究AbrahamWT,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853本文档共69页；当前第13页；编辑于星期一\9点32分MIRACLE研究第一个双盲、多中心、前瞻性、随机对照研究(1998-2002)美国和加拿大45个医学中心参加研究目的

CRT对于伴室间传导阻滞的中重度心衰患者心功能的作用随机分组:n=453

研究终点主要终点:NYHA分级/生活质量/6分钟步行距离次要终点:最大氧耗量/平板运动时间/LVEF/LVEDD

二尖瓣返流严重程度/QRS宽度/临床综合反应随机CRTONn=228CRTOFFn=225CRTON12个月6个月成功植入评估本文档共69页；当前第14页；编辑于星期一\9点32分MIRACLE入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV级（NYHA）QRS时限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm6分钟步行距离≤450m本文档共69页；当前第15页；编辑于星期一\9点32分对照组CRTPNYHA分级改善(%)38%68%<0.001生活质量评分-9-180.0016分钟步行距离(m)+10+390.005最大氧耗量(ml/kg/min)+0.2+1.10.009平板运动时间(s)+19+810.001LVEF(%)-0.2%+4.6%<0.001LVEDD(mm)0-3.5<0.001二尖瓣返流面积(cm2)-0.5-2.7<0.001QRS时限(ms)0-20<0.001MIRACLE主要结果CRT患者住院天数/次数和治疗心衰的静脉用药减少本文档共69页；当前第16页；编辑于星期一\9点32分CONTAKCD

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150本文档共69页；当前第17页；编辑于星期一\9点32分前瞻性随机双盲对照研究(1998-2000)47个美国医学中心参加研究目的对于室内传导阻滞伴恶性室性心律失常的心衰(NYHAII-IV级)患者，评估CRTD的疗效和安全性随机分组:n=490最佳药物治疗+ICD+CRT关(n=245);最佳药物治疗+CRTD(n=245);研究终点:随访半年对心衰病程的影响主要终点:死亡或因心衰再次入院或VF/VT需要治疗(联合终点)次要终点:心脏功能性指标(VO2、6MW、NYHA和QOL)CONTAKCD背景本文档共69页；当前第18页；编辑于星期一\9点32分CONTAKCD研究方案入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功能II–IV级（NYHA）窦性心率、QRS时限≥120msLVEF≤35%具有ICD植入适应证研究方案本文档共69页；当前第19页；编辑于星期一\9点32分CONTAKCD结果CRTD与最佳药物治疗+ICD相比降低联合终点事件危险达15%(P=0.35)降低死亡率(NS)降低心衰住院率(NS)降低VF/VT治疗(NS)改善心功能增加最大氧耗量(P=0.03)延长6分钟步行距离(P=0.04)改善NYHA分级(NS)提高生活质量(NS)降低LVEDD和LVESD(P<0.05)总死亡率未死亡患者比例%本文档共69页；当前第20页；编辑于星期一\9点32分MIRACLEICD

MulticenterInSyncICDRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床ICD研究

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150本文档共69页；当前第21页；编辑于星期一\9点32分MIRACLEICD背景前瞻性随机双盲对照研究(1999-2001)美国和加拿大45个医学中心参加研究目的对于室内传导阻滞伴恶性室性心律失常的中重度心衰(NYHAIII-IV级)患者，评估CRTD的疗效和安全性随机分组:n=369最佳药物治疗+ICD+CRT(关)

(n=182);最佳药物治疗+ICD+CRT(开)(n=187)研究终点：随访半年主要终点:心脏功能性指标(VO2、6MW、NYHA和QOL)次要终点:神经内分泌、LVEF、VA发生、住院率和生存率本文档共69页；当前第22页；编辑于星期一\9点32分MIRACLEICD入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV级（NYHA）窦性心率、QRS时限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm曾发生VT/VF发生心脏骤停本文档共69页；当前第23页；编辑于星期一\9点32分MIRACLEICD结果CRTD与最佳药物治疗+ICD相比改善心功能提高生活质量(P=0.02)改善NYHA分级(P=0.007)增加最大氧耗量(P=0.04)延长6分钟步行距离(NS)对LVEF、VA发生、住院率和生存率无显著性影响无致心律失常作用，不影响ICD工作NYHA分级变化患者比例%本文档共69页；当前第24页；编辑于星期一\9点32分MIRACLEICDII

MulticenterInSyncICDRAndomizedCLinicalEvaluationII多中心InSync随机临床ICD研究II

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150本文档共69页；当前第25页；编辑于星期一\9点32分MIRACLEICDII背景前瞻性随机双盲对照研究(1999-2001)美国和加拿大45个医学中心参加研究目的对于室内传导阻滞伴致命性室性心律失常的轻中度心衰(NYHAII级)患者，评估CRTD的疗效和安全性随机分组:n=186最佳药物治疗+ICD+CRT(关)

(n=101);最佳药物治疗+ICD+CRT(开)(n=85)研究终点：随访半年主要终点:心脏功能性指标(VO2、6MW、NYHA和QOL)LVEF、LV容量变化和临床综合反应本文档共69页；当前第26页；编辑于星期一\9点32分MIRACLEICDII入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功能II级（NYHA）窦性心率、QRS时限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm具有ICDI类适应证本文档共69页；当前第27页；编辑于星期一\9点32分MIRACLEICDII结果15%CRTD与最佳药物治疗+ICD相比改善心功能改善NYHA分级(P=0.05)改善LVEF(P=0.02)减小LVEDD和LVESD(P=0.04和P=0.01)延长6分钟步行距离(NS)增加最大氧耗量(NS)提高生活质量(NS)本文档共69页；当前第28页；编辑于星期一\9点32分

对于室内传导阻滞伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV级)患者，无论是否植入ICD，CRT与最佳药物治疗相比减轻心衰症状，改善心功能提高生活质量，增强运动耐量逆转左室重构，降低住院率以心功能为评估指标的CRT/D临床试验结论本文档共69页；当前第29页；编辑于星期一\9点32分CRT临床试验和适应证发展历程*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南199019982002DDD+短AV间期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改善心功能III*IIb*IIa*第一阶段第二阶段本文档共69页；当前第30页；编辑于星期一\9点32分以死亡率为评估指标的CRT/D临床试验CRT/D降低总死亡率荟萃分析COMPANION

ComparisonOfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者药物、双心室起搏和除颤治疗对比研究CARE-HFTheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心脏再同步-心力衰竭研究本文档共69页；当前第31页；编辑于星期一\9点32分荟萃分析结果-JAMA200351%CRT降低进行性心力衰竭死亡危险CONTAKCDInSyncICDMIRACLEMUSTIC总体23%CRT降低总死亡危险29%CRT降低心力衰竭住院危险本文档共69页；当前第32页；编辑于星期一\9点32分COMPANION

ComparisonOfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者药物、双心室起搏和除颤治疗对比研究BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150本文档共69页；当前第33页；编辑于星期一\9点32分COMPANION背景

轻中度心衰患者死亡的首因是SCD

MERIT-HFStudyGroup.Lancet

1999;353:2001-07.

NYHAII12%64%24%CHF其他SCDn=103NYHAIV56%11%33%NYHAIII26%15%59%n=232n=27CHFSCDCHFSCD本文档共69页；当前第34页；编辑于星期一\9点32分前瞻性随机对照研究(2000-2002)128个美国医学中心参加研究目的对于QRS>120ms伴LVEF≤35%的中重度心衰(NYHAIII-IV级)患者，比较CRT伴或不伴ICD治疗对生存率的影响随机分组:n=1520最佳药物治疗(n=308);最佳药物治疗+CRT(n=617);最佳药物治疗+CRTD(n=595)研究终点主要终点:死亡或因心衰再次入院事件次要终点:总死亡率COMPANION背景本文档共69页；当前第35页；编辑于星期一\9点32分COMPANION入选标准缺血性或非缺血性心肌病既往12个月曾经心力衰竭住院心功能III–IV级（NYHA）窦性心率、QRS时限≥120ms、PR间期>150msLVEF≤35%LVEDD≥60mm最佳药物治疗β-受体阻滞剂(至少3个月)利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通(1个月)和+/-地高辛本文档共69页；当前第36页；编辑于星期一\9点32分COMPANION结果(1)无终点事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天CRT和CRTD与最佳药物治疗相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率本文档共69页；当前第37页；编辑于星期一\9点32分COMPANION结果(2)无终点事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天CRTD与最佳药物治疗相比可有效降低患者总死亡率本文档共69页；当前第38页；编辑于星期一\9点32分COMPANION结论

QRS波增宽伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV级)患者，与最佳药物治疗相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件发生率CRT-D可有效降低死亡率本文档共69页；当前第39页；编辑于星期一\9点32分CARE-HF

TheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心脏再同步治疗降低心力衰竭病死率研究ClelandJG,etal.NEnglJMed.2005;352:1539-1549本文档共69页；当前第40页；编辑于星期一\9点32分CARE-HF背景前瞻性随机对照研究(2001-2005)12个国家82个欧洲医学中心参加研究目的

CRT对于心脏收缩不同步的中重度心衰患者(NYHAIII-IV级)长期死亡率和发病率的影响随机分组:n=813最佳药物治疗(n=404);最佳药物治疗+CRT(n=409);研究终点主要终点:死亡或心血管事件导致的住院次要终点:总死亡率本文档共69页；当前第41页；编辑于星期一\9点32分缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV级（NYHA）心衰至少持续6周，已接受最佳药物治疗LVEF≤35%身高校正的LVEDD≥30mm/mQRS≥120ms若QRS120-149ms，还需满足心脏收缩不同步下列3条标准中的2条：主动脉射血前间期延迟>140ms心室间机械延迟>40ms左室后外侧壁激动延迟CARE-HF入选标准本文档共69页；当前第42页；编辑于星期一\9点32分CARE-HF结果(1)无终点事件患者比例%天CRT与最佳药物治疗相比可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率37%P<0.001联合终点事件危险本文档共69页；当前第43页；编辑于星期一\9点32分CARE-HF结果(2)未死亡患者比例%天CRT与最佳药物治疗相比可有效降低患者死亡率36%P<0.002死亡危险本文档共69页；当前第44页；编辑于星期一\9点32分随着时间延长CRT降低死亡率的益处越显著40%P<0.0001死亡危险CARE-HF后续研究随访延长7个月天生存率平均随访36.4个月，公布于2005年9月7日ESC会议本文档共69页；当前第45页；编辑于星期一\9点32分CRT有效降低心衰恶化死亡率45%P=0.003心衰恶化死亡危险CARE-HF后续研究随访延长7个月天生存率平均随访36.4个月，公布于2005年9月7日ESC会议本文档共69页；当前第46页；编辑于星期一\9点32分46%P=0.006猝死危险CARE-HF后续研究随访延长7个月CRT有效降低猝死发生率天生存率CRT降低猝死的可能机制改善心功能、逆转左室重构平均随访36.4个月，公布于2005年9月7日ESC会议本文档共69页；当前第47页；编辑于星期一\9点32分对于心脏收缩不同步的中重度心衰患者，CRT与最佳药物治疗相比有效降低总死亡率有效降低总死亡率或心血管事件住院的联合终点有效缓解心衰症状，改善心功能和提高生活质量有效降低心衰恶化死亡和猝死CARE-HF结论本文档共69页；当前第48页；编辑于星期一\9点32分CARE-HF和COMPANION带来的启示CRT治疗主要针对心衰伴收缩不同步的患者心衰伴收缩不同步合并猝死高风险者需用CRTDCAREHFCOMPANION缺血性心肌病40%55%QRS时限160ms若QRS120－149ms，需超声检测有无收缩不同步160msNYHA分级III94%，IV6%III86%，IV14%LVEF25%22%平均随访时间29.4个月12个月降低总死亡率CRT36%(P<0.002)CRT24%(P=0.059)CRTD36%(P=0.003)本文档共69页；当前第49页；编辑于星期一\9点32分CRT临床试验和适应证发展历程199019982002*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南DDD+短AV间期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改善心功能CRT/D(程控AV/VV)COMPANION/CARE-HF降低死亡率III*IIb*IIa*2005I*第一阶段第二阶段第三阶段本文档共69页；当前第50页；编辑于星期一\9点32分轻、中度心功能不全的患者本文档共69页；当前第51页；编辑于星期一\9点32分REVERSE试验充分药物治疗后、NYHAI/II、LVEF≤40%QRS≥120ms、窦性心律LVEDD≥55mm终点：充分药物治疗后、NYHAI/II、LVEF≤40%主要：HF患者临床症状的改善次要：左心室收缩末容量指数（LVESVi）多中心、随机、双盲临床试验旨在评价CRT是否延缓轻度HF患者的进展入选标准：610例本文档共69页；当前第52页；编辑于星期一\9点32分REVERSE24个月随访结果本文档共69页；当前第53页；编辑于星期一\9点32分本文档共69页；当前第54页；编辑于星期一\9点32分MADIT-CRT试验主要终点：全因死亡率或心衰事件的联合发生率次要终点：研究期间患者特异性心衰事件的发生率终点：充分药物治疗后、NYHAI/II、LVEF≤30%QRS≥130ms（LBBB，RBBB）、窦性心律目的：早期再同步治疗是否能减缓NYHAI/II心衰患者的病情进展？入选标准：1820例（CRT-D：1089例，ICD：731例）本文档共69页；当前第55页；编辑于星期一\9点32分MADIT-CRT试验本文档共69页；当前第56页；编辑于星期一\9点32分MADIT-CRT试验本文档共69页；当前第57页；编辑于星期一\9点32分MADIT-CRT试验本文档共69页；当前第58页；编辑于星期一\9点32分CRT临床试验和适应证发展历程199019982002*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南DDD+短AV间期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改善心功能CRT/D(程控AV/VV)COMPANIONCARE-HF降低死亡率III*IIb*IIa*2005I*第一阶段第二阶段第三阶段CRT/D(程控AV/VV)MADIT-CRTREVERSE治疗轻、中度心衰2009I*第四阶段本文档共69页；当前第59页；编辑于星期一\9点32分中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议

（2009年修订版）中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家工作组本文档共69页；当前第60页；编辑于星期一\9点32分I类适应证同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA分级仍在III级或不必卧床的IV级窦性心律EF≤35%QRS≥120ms备注：与2006年版相比，不需LVEDD≥55mm及确定心脏运动不同步。本文档共69页；当前第61页；编辑于星期一\9点32分慢性心房颤动患者，合乎I类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。充分药物治疗后心功能好转至II级，EF≤35%，QRS≥120ms。EF≤35%，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能III级及以上。EF≤35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能III级及以上。IIA适应证本文档共69页；当前第62页；编辑于星期一\9点32分IIB适应证最佳药物治疗基础上EF≤35%、NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。本文档共69页；当前第63页；编辑于星期一\9点32分心衰患者起搏治疗的适应证2006中国2007ESC2008ACC/AHA/HRS2009中国NYHA分级III/IVIII/IVIII/IVIII/IVEF＝<35%＝<35%＝<35%＝<35%LVEDD>=55mmLV扩大无强调无强调QRS>=120ms伴心脏运动不同步>=120ms>=120ms>=120ms药物治疗效果欠佳是是是是其他窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病本文档共69页；当前第64页；编辑于星期一\9点32分2010FocusedUpdateofESCguidelinesondevice

therapyinheartfailure本文档共69页；当前第65页；编辑于星期一\9点32分在NYHA心功能