医院质量管理与医院评审工作论坛

本文档共11页；当前第1页；编辑于星期三\3点14分LOGO于晓初——中国医院协会护理管理专业委员会主任委员北京协和医院副院长李昂——北京市重症医学质量控制和改革中心主任北京友谊医院副院长郑一宁——北京市护理质量控制和改革中心主任北京友谊医院护理部主任致辞由Nordri®（nordridesign）设计提供本文档共11页；当前第2页；编辑于星期三\3点14分2023/6/18德国护理标准及制定范畴德国护理标准及德国护理专家标准护理标准——简明的护理标准可以统一护理操作流程可对新员工进行广泛的培训必须是快速能接受、能计划、能实施的护理流程但要明确，它不一定绝对改善护理质量以操作表的形式进行评估、打分操作表只是做为一个措施来制定的因此并不一定适合于个案本文档共11页；当前第3页；编辑于星期三\3点14分2023/6/18德国护理标准及制定范畴护理专家标准——制定标准的依据是法律基础和社会责任制定：1992年在德国创立了德国护理发展网工作方式是专题导向式依据循证护理原则，使其具有科学的保证（1992年开展的研究和实验项目，1998年第一批标准陆续诞生）；2009年在德国已制定出了所有的专家标准，并获批准和示范性的试用制定法则，是必要的，只要工作中遇到问题，有法可依循证护理（存在于被护理和护理人员之间的工作经验）

区别：在实际操作时有选择权（根据实际情况，不是照本宣科）每一个个案都是单一性的，没有“通用知识”照搬照用不同的病人、相同的问题，专家级的操作可能更好做出自己的处理，执行过程中不断思考、不断修改和完善更兼顾支持患者在生理和心理的康复本文档共11页；当前第4页；编辑于星期三\3点14分2023/6/18德国2012护理工作面临的挑战职业高度的专业化（否则仅仅是医生的助手）能力的提高：专业化、社会化、组织化复合型工作能力：多学科、跨学科的协作质量和风险的管理：重点是差错的预防，消除过程中的差错，而不是对结果的检查和后续的改进。理想、未完全实现沟通：社交能力（团队、患者、管理层），在德国过去10年中，被认为责任事故的，60~80%是由于缺乏沟通引起费用承担方（医保）对服务透明度和效益的要求：矛盾在于健康卫生事业高成本，又希望可以降低成本；媒体很愿意暴露医疗差错的压力医患之间的矛盾：个性化的服务同时，又希望价格合理，又希望不因假期、夜班时对质量的要求下降本文档共11页；当前第5页；编辑于星期三\3点14分2023/6/18德国2012护理工作面临的挑战完善各种专业化的流程，不断提升自己的专业能力一定要求按PDCA的质量管理原则，万变不离其宗全面质量管理的步骤：反应性（事件性）、主动性（国家标准）、生产性（建设性）、保证性（自我、外部评估）的管理流程，实现组织管理的成熟度；依靠合理性、实用性的质量管理，规避不必要的风险以达到预期目标；患者至上的理念；及时的诊断和治疗、个性化的护理、及时给予解释和建议；从而建立起良好和谐的医患关系，也为自己营造了和谐的工作氛围；患者也因此获得稳定的、高品质的医疗服务经验表明：清晰的流程、良好的沟通、充分的资源（人力、空间、设备）是良好的工作绩效的先决条件本文档共11页；当前第6页；编辑于星期三\3点14分2023/6/18三级综合医院评审标准解读转变观念1.主要是看我们怎么做的，而不是怎么写的2.应付检查、学学看看、”标准“成为案头书3.减少随意性、盲目性、搞运动4.国家对一个区域需要几个三级医院、二级医院统一规划，不在强调升级5.评审是促进医院自身建设和管理、保证医疗安全、改善医疗服务、更好的履行社会职责和义务、提高医院整体服务水平和服务能力6.同期评审占70%（四年一次），同期中评审占30%（四年内护士和患者的满意度，并找出反映最多的前三名的问题进行分析，检查目的：发错了药，不是问责谁，而是多部门如何改进的问题）7.目前正在编写《评审手册》：横看是一章一章内容、纵看是一个一个系统、标准是ABCD均有递进关系、章与章之间有内在联系、系统与系统之间均有系统性关联本文档共11页；当前第7页；编辑于星期三\3点14分2023/6/18三级综合医院评审标准解读不因你的专业特长加分文字要看，主要是问评审员70%的时间在巡查例如：1.护士在取药、送单子（时间还给护士？护士还给病人？）2.每份病历必查医嘱（护士记录？病程记录？）3.病区小组长？（领导2个年轻护士，每个小护士分管8个病人，业务技术把关和指导，存在的意义和护士满意度）4.单病种病历发现延迟住院时间（因手术感染——什么原因；因不良事件——是否上报；因不安全事件——有无改进措施；因工作流程——怎么加以改进）优质护理服务目标及内涵（重点）1.相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%2.目标：落实到位，实现目标3.对护士分管的病人做一一对应检查本文档共11页；当前第8页；编辑于星期三\3点14分2023/6/18三级综合医院评审标准解读建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度（为什么而做、每次达到什么目的、如何跟随医生查房、护士查房学习了什么？举例说明）护理安全管理共6条1.护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施2.有主动报告护理安全（不良事件、隐患信息的制度、改进措施到位）3.有护理不良事件成因分析及改进措施——案例4.有护理风险防范措施（跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错等；改进措施）

5.临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范

6.有紧急意外情况的应急预案和处理流程——有培训和演练特殊药物的管理，提高用药安全（高浓度电解质、易混淆——听似看似的药物有严格的储存要求）；严格执行毒麻药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用和管理规章制

本文档共11页；当前第9页；编辑于星期三\3点14分2023/6/18三级综合医院评审标准解读特殊护理单元质量控制和监测——手术室、消毒供应室、新生儿室评审方法——主要是传统检查、追踪法、访谈法三种方法相结合重点：1.看排班——是不是扁平化包病人、责任到护士2.询问患者——是不是护理到位、是不是护士做护理工作3.询问护士——对患者病情掌握、检查护理质量4.询问护士长——了解医院护理管理5.通过与科室主任访谈——了解护理质量是否提升、护士是否观察病情变化、护士能力水平能否满足临床需求、医生是否放心追踪护理部主任、看医院整体、科学管理护士、有效培训护士、绩效考核护士、晋级晋职导向正确本文档共11页；当前第10页；编辑于星期三\3点14分2023/6/18三级综合医院评审标准解读通过护理管理标准复合可追踪折射出问题1.医院整体管理状况存在的问题2.能感受到医院是一种什么文化3.医院发展思路和理念存在的问题4.医院人力资源管理存在的问题5.医院信息化建设存在的问题6.医院领