临床医技科室绩效考核标准

1医院临床医技科室绩效考核标准检查项目扣分方法各种质控相关记录(分)重危、疑难病例讨论记录。无质控方案扣分，质控小组活动少次扣分，季度无小结扣分，活动记录及小结有缺陷扣分，各种讨论少次扣分，排班本、交班本、术前讨讨论、死亡讨论、重危、疑难病例讨论记录有缺陷扣分处。⑴平均住院日≤病床使用率≥处方合格率≥⑵入院诊断与出院诊断符合率≥；手术前后诊断符合率≥质控指标完成情况(分)病历质量控制(分)无菌手术切口甲级愈合率≥临床与病理诊断符合率≥治愈好转率≥危重病人抢救成功率≥门诊病历书写合格率≥成分血使用率≥输血前“四病”检测率⑶传染病漏报为运行病历和出院病历规范书写及病案按时归档前类指标未达到要求每扣分，后项指标未达到要求每扣分，传染病漏报例扣分。将病历得分换算成分计算，不按时归档例扣分，另扣：乙级病历分份丙级病历分份规范诊治执行(分)诊疗常规执行情况发现一例不符合诊疗规范的扣分。(包括不合理检查和不合理用药)2检查项目扣分方法各种质控相关记录(分)质控指标完成情况(分)病历质量控制(分)规范诊治执行(分)重危、疑难病例讨论登记。⑴平均住院日≤病床使用率≥处方合格率≥⑵入院诊断与出院诊断符合率≥；临床与病理诊断符合率≥危重病人抢救成功率≥治愈好转率≥门诊病历书写合格率≥成分血使用率≥输血前“四病”检测率⑶传染病漏报为运行病历和出院病历规范书写及病案按时归档诊疗常规执行情况无质控方案扣分，质控小组活动少次扣分，季度无小结扣分，活动记录及小结有缺陷扣分，各种讨论少次扣分；排班本、交班本、术前讨论、死亡讨论、重危、疑难病例讨论有缺陷分处。前类指标未达到要求每后项指标未达到要求每传染病漏报例扣分。扣扣将病历得分换算成分计算；不按时归档例扣分。另扣：乙级病历分份丙级病历分份发现一例不符合诊疗规范的扣分。(包括不合理检查和不合理用药)3妇产科医疗质量考核标准检查项目内容扣分方法各种质控相关记录(分)质控指标完成情况(分)病历质量控制(分)规范诊治执行(分)重危、疑难病例讨论记录。⑴平均住院日≤病床使用率≥处方合格率≥⑵入院诊断与出院诊断符合率≥；手术前后诊断符合率≥无菌手术切口甲级愈合率≥临床与病理诊断符合率≥危重病人抢救成功率≥治愈好转率≥门诊病历书写合格率≥成分血使用率≥输血前“四病”检测率住院产妇死亡率≤活产新生儿死亡率≤⑶传染病漏报为运行病历和出院病历规范书写及病案按时归档诊疗常规执行情况无质控方案扣分，质控小组活动少次扣分，季度无小结扣分，活动记录及小结有缺陷扣分，各种讨论少次扣分，排班本、交班本、术前讨论、死亡讨论、重危、疑难病例讨论有缺陷分处。前类指标未达到要求每扣分，后项指标未达到要求每扣分，传染病漏报例扣分。将病历得分换算成分计算，不按时归档例扣分，另扣：乙级病历分份丙级病历分份发现一例不符合诊疗规范的扣分。(包括不合理检查和不合理用药)4考核标准检查项目各种质控相关记录(分)质控指标完成情况(分)病历质量控制(分)规范诊治执行(分)⑴处方合格率≥急救车出车时间≤分钟首诊负责制规范落实⑵入院诊断与出院诊断符合率≥临床与病理诊断符合率≥危重病人抢救成功率≥治愈好转率≥急诊留观时间＜小时门诊病历书写合格率≥⑶传染病漏报率为书写及病案按时归档诊疗常规执行情况扣分方法缺任何一个记录扣分，无质控方案扣分，质控小组活动少次扣分，季度无小结扣分，活动记录及小结有缺陷扣分，各种讨论少次扣分，排班本、交班本、死亡讨论、重危、疑难病例讨论有缺陷分处，急会诊登记本有缺陷分处，急诊抢救记录有缺陷分份，重危病人转送登记有缺陷分例。前⑴类指标未达到要求每扣分，救护车出车时间大于分钟每次扣分，标⑵项指标未达到要求每扣分，传染病漏报分例。将病历得分换算成分计算，不按时归档例扣分，另扣：乙级病历分份丙级病历分份发现一例不符合诊疗规范的扣分。(包括不合理检查和不合理用药)5手术麻醉科医疗检查项有质控方案、活动记录，季度有小结，各种质控各种质控相关记录(分)重大手术、高风险手术有麻醉前讨论记录。扣分方法缺任何一个记录扣分，无质控方案扣分，质控小组活动少次扣分，活动记录及小结有缺陷扣分，各种讨论少次扣分，排班本、交班本、死亡讨论、重大、高危手术前无讨论扣分例。，基本备用材料齐全，随时可供使用，术中配合(分)巡回护士坚守岗位，无窜岗，擅自离岗，充分，能按时进行手术，麻醉效果满意率≥，对器械护士满意率≥，临床满意率≥。任何一项满意率下降扣质控指标完成情况(分)麻醉处方合格率≥，使用毒、麻药品知情同意书签字率，前项每下降扣分，签署麻醉同意书，麻醉死亡例扣分。麻醉死亡率≤。(分)麻醉记录规范，择期手术术前探视记录规范，规范书写术后随访记录规范，手术护理记录单，手术器械清点单。任何一项不规范扣分份。(书写规范，可辨认，无涂改，签名清楚，手术器械清点单必须有洗手护士、巡回护士、手术医师共同签字)手术患者运送管理(分)物品管理(分)术前由手术室护士接病人，术后由手术室护士和麻醉师共同护送病人毒、麻药品管理规范，无菌物品储存、管理规范，器械管理规范。任何一项有缺陷扣任何一项有缺陷扣分例分6药剂科医疗质量检查考核标准检查项各种质控相关记录(分)质控指标(分)特殊药品(分)药品、制剂不良反应监测管理记录，有药事管理与药物治疗委员会会议记录，治疗药物监测记录(特殊)。投药出门差错率≤，处方合格率≥，制剂检验率，全省统一招标药品≥，制剂成品合格率≥，饮片配方总误差≤，出入库差错率≤(按件计)，库存药品年报损金额≤(饮片≤)，质检处方不少于总处方的。严格按照管理流程执行，专人、专柜、专用帐册管理，按规定保留处方年。有抗菌药物合理使用制度，抗菌药物有抗菌药物分级管理目录，管理(分)有抗菌药物分线管理实施情况自查记录。药库管理(分)(分)沟通协作(分)仓储条件，效、过期药品。按规定保留处方年(普通处方)，有合理用药咨询窗口。定期到临床科室征求意见促进工作，临床满意度≥。扣分方法无质控方案扣分，质控小组活动少次扣分，季度无小结扣分，活动记录及小结有缺陷扣分，差错事故登记少次扣分，排班本、交班本有缺陷分处，余记录有缺陷扣分处。发现次发药错误扣分，处方合格率下降扣分，余指标每下降扣分。无管理文件、制度各扣分，违反管理流程例扣分，登记、记录有缺陷扣分处，处方丢失张扣分。无制度扣分。无目录扣分。无自查记录扣分，记录有缺陷扣分。仓储环境有缺陷扣分处。发现失效、过期药品次扣分。发药时位交代清楚扣分次处方丢失张扣分。每月有到临床科室征求意见记录，少次扣分。满意率下降扣分。7超声诊疗科医疗质量检查考核标准检查项目交、接班本，各种质控及相疑难讨论记录，关记录差错事故登记， (分)住院病人回访记录(数量≥)，(记录内容应包括病人一般情况，诊断符合率等，对疑难、诊断不清的分析意见)报告单(分)诊断符合率≥，各种检查有登记记录扣分方法无质控方案扣分，质控小组活动少次扣分，季度无小结扣分，活动记录及小结有缺陷扣分，各种讨论少次扣分，排班本、交班本、术前讨论、疑难病例讨论有缺陷分处，差错事故登记少次扣分，回访记录数量少扣分，记录有缺陷扣分处。报告单有缺陷扣分份。诊断符合率下降扣分。检查登记有缺陷扣分。介入管理(分)规范诊疗操作(分)设备管理(分)沟通协作(分)，急救药品设备完好率。万元以上设备完好率≥。定期到临床科室征求意见促进工作，临床满意度≥。登记有缺陷扣分处。不符合手术资质扣份例。无讨论扣分手术记录不规范扣分处，无术者签字扣分例。发现次有缺陷扣分。发现不规范情况扣分例。设备无维护、保养记录扣分台。下降扣分。每月有到临床科室征求意见记录，少次扣分。满意率下降扣分。8放射科医疗质量检查考核标准检查项目各种质检相关记录 (分)报告单(分)介入管理(分)规范诊疗操作 (分)设备管理(分)沟通协作(分)住院病人回访记录(数量≥)，(记录内容应包括病人一般情况，诊断符记录。诊断符合率≥，线甲片率≥，能及时进行床边线检查(≤分钟)。，手术记录规范，术者签字，急救药品设备完好率。设备有维护保养记录万元以上设备完好率≥。定期到临床科室征求意见促进工作，临床满意度≥。扣分方法无质控方案扣分，质控小组活动少次扣分，季度无小结扣分，活动记录及小结有缺陷扣分，排班本、交班本、术前讨论、检查登记有缺陷分处，差错事故登记少次扣分，回访记录数量少扣分，记录有缺陷扣分处。报告单有缺陷扣分份，诊断符合率下降扣分，发放报告单登记有缺陷扣分，线甲片率下降扣分，床边检查不及时扣分次。登记有缺陷扣分处，不符合手术资质扣份例，手术记录不规范扣分处，无术者签字扣分例，发现次有缺陷扣分。发现不规范情况扣分例设备无维护、保养记录扣分台，下降扣分。每月有到临床科室征求意见记录，满意率下降扣分。9检验科医疗质量检查考核标准检查项目各种质控相关记录(分)(分)设备管理(分)(分)规范操作(分)安全管理(分)沟通协作(分)各类试剂、耗材均有生产单位、生产批准文，每批试剂有质检记录，无过期、失效试剂，有标本采集、运送和验收的程序管理文件，有规范的室内质量控制活动并记录，无室内质控的项目有相应的比对程序并有试剂、耗材存放符合要求。护保养并有记录，计量设备及时校准。普通检验在小时内完成，常规检验分钟内完成，急诊检验在小时以内完成。所有检验项目及设备使用有相应的操作规程，填写规范。危险品存放符合安全规定专人管理。定期到临床科室征求意见促进工作，临床满意度≥扣分方法无质控方案扣分，质控小组活动少次扣分，季度无小结扣分，活动记录及小结有缺陷扣分，排班本、交班本、有缺陷分处，差错事故登记有缺陷扣分处，其他登记本有缺陷分处。任何一项未做到不得分。文件记录有缺陷扣分处，未落实发现例扣分；室内质量控制记录有缺陷分处，有缺陷扣分项；反存放规定发现次扣分。应校准的设备没校准扣分台。未在规定时间内完成工作分次。发现不符合检验规范扣分例，报告单填写有缺陷扣分份。落实情况不到位扣分次，危险品存放不符合要求扣分次。每月有到临床科室征求意见记录，少次扣分；满意率下降扣分。准检查项目各种质控相关记录 (分)标本管理(分)设备器材 (分)安全制度措施 (分)报告单规范书写 (分)外借管理(分)(分)规范诊疗操作 (分)沟通协作(分)质控小组活动记录差错事故登记实行计算机管理已发报告单有记录，有副本存，蜡块记录清楚，按规定保存。试剂严格按要求配置、存放标明配置时间，有质检记录重点仪器专人负责，有定期有安全条例；有毒、易燃、易爆品专人管理，巨检报告规范书写，有签名；报告单规范书写，有记录。外借切片、蜡块符合医院程发现外借会诊结果与本院不符及时上报主任，有反馈意见。普通病理在个工作日内完成冰冻病理分钟内完成。有各种诊断、操作规程定期到临床科室征求意见促进工作临床满意度≥扣分方法无质控方案扣分，质控小组活动少次扣分，季度无小结扣分，活动记录及小结有缺陷扣分；其他登记本有缺陷分处。申请单丢失份扣分，无记录扣分；差错事故登记少次扣分已发报告单有记录，有收到人签字，有副本记录，可以是电子版本。无记录扣分，无副本扣分。标本接受无记录扣分，记录不清楚扣分；标本固定不符合要求扣分，存放不符合要求切片、蜡块存放整齐，无记录扣分，记录混乱扣分，丢失份扣分。各种试剂标签清楚，有配置时间，有质检记录；修(保养)记录。全条例扣分；危险品管理不符合要求扣分，巨检报告书写清楚、规范，记录者有签字，签字者符合资质要求，不合格记录份扣分。外借记录有缺陷扣分处外院会诊结果不符者无意见反馈扣分未在规定时间内完成工作分次。发现不规范情况扣分例。每月有到临床科室征求意见记录，少次扣分。满意率下降扣分。检查项目各种质控相关记录 (分)试剂质检(分)血液管理(分)设备管理(分)(分)规范操作(分)沟通协作(分)血液出、入库验收检验、核对记录，输血不良反应报告及差错事故登记，配、储、发血档案及实验室传染病，成分血使用率≥，各类试剂均有生产单位、生产批准文，，每批试剂有质检记录，无过期、失效试剂。严格按照“医疗机构临床用血管理，办法”规定坚持临床用血报审、核查制度，血液管理有临床用血计划，有临床用血及有切实可行的血液应急预案，对有输血史、妊娠史或反复输血等情况要进行物品存放符合要求，有适当的血液贮备。设备维护保养并有记录，计量设备及时校准。普通配血在指定时间前完成，急诊配血在小时以内完成。(疑难配血除外)配血检验严格按照操作规程执行，定期到临床科室征求意见促进工作，临床满意度≥扣分方法无质控方案扣分，质控小组活动少次扣分，季度无小结扣分，活动记录及小结有缺陷扣分，排班本、交班本、有缺陷分处，疑难配血讨论记录有缺陷扣分份，其他登记本有缺陷分处。任何一项未做到不得分。发现不合理用血例扣分，无临床用血计划扣分，按月有临床用血及成分输血统计，少次扣分，无血液应急预案扣分，反复输血前抗体筛查扣分次，试剂、血液存放符合要求，违反存放规定发现次扣分，按病床数有适当的血液贮备，袋)应校准的设备没校准扣分台。未在规定时间内完成工作分次。发现一例不符合检验规程的扣分。配血单填写不规范扣分例。每月征求意见次，少次扣分满意率下降扣分。检查项目扣分方法无质控方案扣分，质控小组活动少次扣分，各种质控季度无小结扣分，相关记录活动记录及小结有缺陷扣分，(分)。排班本、交班本、检查登记有缺陷分处，差错事故登记少次扣分，记录有缺陷扣分处。报告单(分)单有登记记录。报告单有缺陷扣分份，诊断符合率下降扣分，发放报告单登记有缺陷扣分，介入管理(分)规范诊疗操作(分)设备管理(分)沟通协作(分)急救药品设备完好率。有各种诊断、操作规程万元以上设备完好率≥。登记有缺陷扣分不符合手术资质扣手术记录不规范扣发现次有缺陷扣分。发现不规范情况扣分例。设备无维护、保养记录扣分台，下降扣分。每月有到临床科室征求意见记录，少次扣分。满意率下降扣分。“三基三严”培训质量及科教工作考核标准负责考核部门：医教部被考核科室：考核内容、有切实可行的培训计划、有培训考核小组，实。培训覆盖率≥、三基考核合格率≥，有考核管理制度及考评奖惩办法，每月至少组织培基本理论、基本知识、基本技能、相关卫生法规 (参见省二甲复审基础质量考核标准页)。、有见习、实习、进修教学计划；有专人负责每批见习、实习学生以及进管理任务。、积极组织本科室人员参加全院性学习讲座及、医疗纠纷管理：有医发现纠纷或苗头科室按规定及时正确处置、报告、记录。医疗缺陷、差错、事故有登记、有整改考核办法查看培训人员组织、计划、职责、成绩等查看科室每次培训及查看带教计划及见习轮转医生、实习生、登记本。查看医教部签名登记协调及处理意见。查扣分值扣分标准分无组织扣分，职责不明扣分，无计划扣分，无记录及原始资料扣分。培训考核少一次扣分，每次培训覆盖率扣分，每次三基考核合格率扣分，无考评奖惩记录者扣无计划和专人带教扣分无授课、评估、擅自接收进修实习人员、不按规定时间轮转一次扣分。每个专题的参加率大于本科人员的，三基考核合格率大于，不达标者各扣分。无措施扣分，无初步处理及但医院进行经济补偿者每例扣分(本季度未扣除者顺延至下季度扣除)。无缺陷、差错、事故、整改措施扣分。、急、危重以及特殊病人管理：科主任及一、二线值班医生熟悉本科重危、特殊患者病情；床头交接班；按规定下病危通知及谈话告知；科主任二线亲自查房指导诊治；及时组织会诊；有无抢救方、重大手术的围手术期管理：术前诊断、手术指术中处理、术后观察处理、人员资质管理：未获得执业资质证的人员不得独立值班应有老师带教，书写的医疗文件须双签字(二甲评审手册。、手术分级管理：科室应有各级医师手术权限登记，医师本人必须明确自己手术权限，手术审批权限、程序符合要求。、医师外出会诊管理：外出会诊、手术等应先到批准，医教部开具出诊派遣函方可外出。做好评估、登记工作(二甲评审手册页)。查看医教部平时调查查排班表、值班记录申请单、报告单等各种医查科室手术权限登记查手术通知单、查医教部重大或四类手术审批报告单。查看医教部外出会诊报告审批资料，查看科室新技术登记本。发现一处不达标者扣分。发现一处不规范者扣分。未指定带教老师的扣分，发现一份医疗文件未双签字者扣无医师手术权限登记的扣分，发现一位医生对自己手术权殊及重大手术未按规定程序审批每例扣分。不按规定外出会诊、手术发现一未经医院批准擅自开展新技术业务的，发现一例扣分，不认真进行评估登记者每例扣①医教部在绩效考核中总分值为分，所列项目如不达标扣分将实行倒扣制，不局限每项所列分分值，按细项扣分标准直到分扣完为止。②凡经医学会鉴定为医疗事故者，实行一票否决扣分(本季度未扣除者顺延至下季度扣除)。要求考核标准一般项目患者姓名、年龄(婴、幼儿应写明岁、月、天)、性别、科别、住院号、床号、日期、临床诊断、医师签名等填写缺一项为不合格处方正文书写用药量定签名、处方内容不得涂改，需修改者医师应重新签名，并注、药品名称按规范名称书写，医师不得自行编制药品缩、药品剂量和数量用阿拉伯数字书写，剂量使用法定剂超剂量使用的应注明原因并再次签字。、用药与诊断相符合，需做皮试要标明结果。一般病人处方天量。慢性病人处方超过天量的要注明者特殊对待)每张处方不得超过种药品。、无处方权的医师书写的处方必须有上级医师签字。签名必须清晰可辨认。完成调剂后应当在处方上签名或者加盖专用签章。不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方不符合要求者为不合格处方注：以上标准不包括麻醉、精神类处方。扣分扣分标准缺者扣分诊断扣分项未按时完成扣分，某项不妥扣分，妥扣分无上级医师查房扣分，无上级医师职称扣分，记录不具体扣分，上级医师未签字扣分处分某项不妥扣分某项不妥扣分，栏眉缺扣分，病历排列混乱扣分书写潦草扣分，涂改扣分处入院记录病程记录三级医师查房写知情告知其它记录整洁性注对单项重大缺陷按《汉中市人民医院关于医疗文件书写的管理规定》进行处罚。注：最小的扣分单位为分。基本要基本要求程和质量标准。有质量控制小组，质量考核实施记录、分析、反馈及改进措施、效果评价。重点内容补充说明月工作重点上月末完成新开展医疗项目同时制定护理常规护士长管理分病区管理分急救物品管理分。定时组织护理查房护士长手册及各种记录按规范完成。护理质量指标达标率符合等级医院标准病区布局合理，基本设备齐全环境清洁、整齐、安静、有序、舒适、安全。厕所清洁、无异味。人员分工合理，各岗位职责明确。试阳性等标识明显，无不安全因素。有使用消耗登记。有探视陪护制度，管理到位定时召开工休座谈会及满意度调查，有意见建议、急救车定位放置，专人管理。心脏按压板符合要求。主要针对工作人员主要针对实习、进修人员基础护理合格率、特一级护理合格率、褥疮发生数为零、差错事故为病区、病室整体情况悬挂位置统一规范护工及负责护士每月、护士长每季度清点、签名。均固定项。特一级护理合格率≥(合格分为分)基本要基本要求按照分级护理要求护理、观察病人。做到每日床旁交接班，内容齐全。输液时间、顺序、滴数、方法正确。吸氧、雾化、吸痰等治疗及时、正确。昏迷、躁动病人有安全防范措施。有防止并发症措施。重点内容补充说明强调危重病人、特殊药物加药及用药顺序，用床栏、约束带，使用是否合理、正疾病并发症以观察和与医生共同处理为主，护理并发症要求有措施。病情观察治疗护理检查者：被检查护士长：教育教育内容目入院介绍疾病知识项药物知识饮食知识护理措施手术前基本要求病人掌握基本要求病人掌握病房环境、入院须知。册》页共条病人掌握探视、陪护、作息时间。主要诊断主要诊断病人了解发病诱因及症状。。病人了解好转与加重的表现。病人了解主要检查的目的及注意事项。病人了解所用药物名称及用法病人了解特殊用药的注意事项。病人了解自己饮食要求及注意点。。病人了解主要医疗护理措施的方法及注意点(如监护、吸氧、排痰方法、功能锻炼等)。病人了解专科特殊治疗护理方法及注意重点内容补充说明手重点内容补充说明教教肠道准备、大小便训练的目的及方法育观察体温、月经、预防感冒的目的麻醉方式手术后体位目的及方法术术后缓解疼痛方法后术后活动、排气及饮食目的及方法教术后排痰方法育术后引流目的及方法出营养饮食调节的注意事项院康复锻炼方法及步骤指用药方法及注意事项导出院后的自护与复诊方式灵活，时间安排合理，病人易接受。式表格填写齐全，符合要求，版面整洁。注：手术病人考评手术前、后教育，总分为×分；非手术病人不考评手术前后教育，总分。日仪表分语言分姿态分基本要求发型整齐美观，长发盘起，统一戴头花。燕帽整洁，系戴高低适中。工作衣干净整齐，平整挺括。。戴耳环、戒指等饰物。情有礼貌。使用尊称，不叫床号。操作前后有解释，失败有道歉。语音语调运用恰当。使用普通话。接打电话、传呼器语言规范。各项操作盘子化且方法规范。操作车子化，推治疗车方法正确。重点内容补充说明淡妆上岗等。统一夹在左侧上衣口袋耳耵禁戴冬夏季平底鞋站立迎、送用确认方式，不直呼床号。走廊内靠右行基本要基本要求空气清新。床单位平整，无渣屑，干燥无污渍。病床下无杂物，床头柜清洁整齐。有诊断小卡、床头卡且与医嘱内容相符。相符。卧位舒适，符合病情需要。无褥疮发生，有预防褥疮措施及记录。重点内容补充说明病室内无钢丝床，输液架、盒架等摆放在病床上无私人物品病床下无盆子、大小便器。主要指床号、姓名及诊断等。病室环境病人护理检查者：被检查护士长：护理文书书写规范合格率≥体温图分医嘱单分护理记录单分整体护理分基本要求眉栏、页码填写完整、正确。按时、准确填写体温、脉搏、呼吸。正确及时填写出入量、体重、血压数值。用笔颜色正确，点、叉符合要求。无涂改执行医嘱及时准确并及时签名。字迹清晰可辩，格式正确。眉栏项目及页码填写齐全，正确。首次记录按时完成，记录齐全、准确。病程记录及术前后记录根据相应要求按时完成。病程记录及术前后记录反映护理工作连续专科特点。字迹清晰可辩，签全名。入院评估小时完成，书写格式规范。护理问题及时、准确。按方式记录。重点内容补充说明转出不写如遇二次手术，二次手术均应填写至第天新入体温正常者数够六个点，强调晨点必须叉为正叉不允许修正记录在本班内完成，时间记录为接诊时。统一用蓝黑色中性笔。写错可按要求修正。第一行顶格，第二行退后一格。号小时内连续。注：整体护理病区考评“整体护理”部分，总分为护理”部分，总分为分。×分；非整体护理病区不考评“整体年月日项目项目护士长管理分章度分务度分室分基本要求月工作重点，周安排，按护理人员业务考核实施记录。有护理安全教育，差错事故护理风险因素对策、效果评价。护士长手册及各种记录按规范按时完成。护理质量指标达标率符合等级医院标准。有待产室、产房、婴儿室的各项规章制度，有各级人员职责，岗位职责健全。抢救程序及产科登记健全。对病人态度和蔼，语言文明。严肃认真，对产妇体贴能正确掌握产程并及时记录，记录符合要能正确掌握胎心监护的诊断。标检查方法准分扣分标准植查看资料一项缺如扣分查看资料一项缺如扣分查看资料查看资料查看资料查看资料查看资料查看资料现场查看现场提问现场查看现场查看现场查看询问病人询问病人现场查看现场查看提问现场查看一项缺如扣分缺如扣分，未按时扣一项缺如扣分一项缺如扣分一项不符合规范扣分一项不符合扣分一项缺如扣分提问人回答不合格扣分一项落实不到位扣分一项缺如扣分一项未做到扣分人不符合要求扣分人不合格扣分人不合格扣分一项未做到扣分一项不符合要求扣分产房护理质量考核标准(二)产房管理分基本要求为孕产妇做好产前健康指导。严格执行查对制度，输液巡视卡填非产房工作人员未经许可，不可擅孕妇进产房应有专人陪护，给予心接产应由取得《母婴保健技术合格证》的医师或助产士承担。抢救物品、药品、器械定位、足量、抢救药品原装原盒无破损、变质、变色、过期、失效。产房内各类物品定位放置，每班整理补充，不得随意带出，借物应遵守借物手续。产后接生人员及时准确填写各项记体温单、新生儿记录、交班报告等)新生儿标识齐全、规范。产后分钟做到母婴皮肤接触，早开奶、早吸吮(顺产新生儿出生评分满分的正常新生儿)。严格执行床前交接班制度及查对制产妇及新生儿观察护理到位，严格遵守无菌技术操作规程，有抢救应故发生。检查方法现场查看现场查看询问病人现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看查看资料现场查看现场查看现场查看标准分值扣分标准得分未做到扣分发生次扣分一项不符合要求扣分一项未做到扣分一项未落实扣分一项做不到扣分一项未做到扣分一种药未不符合要求扣分一项不符合要求扣分一项不规范扣分一项不符合要求扣分一项不符合要求扣分一项不符合要事发生扣分母婴母婴同室管理基本要求母婴同室设置规范，室内空气清新，温度适宜，安静、整洁，限制探视。实行小时母婴同室，每天母婴分离时间不得超过一小时并建立新生儿(婴儿)检查方式现场查看现场查看准扣分标准得分分一项不符合扣分分健全正常新生儿、高危儿、隔离儿护理常严格执行查对制度，新生儿无错抱、错写为产妇做好安全宣教，婴儿无撞伤，烫伤禁使用奶瓶、奶嘴，非医学指征严禁使用代乳品。母乳喂养率达以上做好新生儿游泳，抚触的指导。做好新生儿疾病筛查宣教及操作，登记完善。善做好新生儿内乙肝疫苗和卡介苗的接种，各项登记完善正常新生儿接种率应达到(特殊情况除外)。现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看查看资料查看资料一项缺如扣分分发生项扣分发生项扣分一项未落实扣分一位患者不知扣分分一项不符合要求扣分一项不符合要求扣分检查表：被检护士长：护护理管理分质量要求环境清洁、整齐、安静、有序、室内布局合理、规范。各种标识醒目、齐全。工作人员按规定着装，工作态度认真。护理常规。护士长实行目标管理。有年度工作计划、月工作重点、周安排，按时完成。有质量控制小组，质量考核实施记录，分析、反。有继续教育培训小组、实施措施及记录，有护理人员业务考核实施记录。负责接待参观人员，有手术室带教组织及教学培手术病人满意度调查。且二项满意度调查表发放护士长手册及各种记录按规范按时完成(除以上记录外必备：手术登记、资产登记)。有参加重大、疑难手术前讨论记录。开展围手术期病人访视工作，有访视单、回访记对进入手术部的人员和物品严格执行有效的净化抢救物品、药品、器械定位、定量、定期检查，抢救药品原装原盒无破损、变色、变质、过期失检查方法现场查看现场查看查看资料、看落实，提问护士长查看资料查看资料查看资料查看资料查看资料查看资料查看资料查看资料现场查看；查存现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看查看资料准扣分标准一项不符合扣分一人不符合扣分一项缺如扣分一项制度落实不到位扣分一人回答不合格扣分一项缺如扣分一项缺如扣分一项缺如扣分一项缺如扣分一项缺如扣分一项缺如扣分一项不符合扣分无记录扣分未开展扣分无记录扣分一人不符合扣分人员、物品进出管理一点做不到扣一项不符合扣分一项未做到扣分一项不符合要求扣分一项不符合扣分手术室护理质量考核标准(二)项目人员业务素质及手术配合质量的基本要求分卫生保洁分无菌物品贮存间管理分质量要求掌握手术室基础知识和专科技能，掌握本院所开展的各项手术的配合技能。有应急能力。熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉局麻、抢救药品的性能、剂量和注意认真查对，及时、准确填写手术护理记录单，粘手术体位摆放、手术野暴露、手术物品准备等正确、规范、到位且安全、舒适。手术开始前、关闭体腔前、后，由巡回护士、洗手护士、医生共同核对手术器械、敷料及特殊用手术部工作人员和实施手术的医务人员严格遵守无菌技术操作规程。术后病人由麻醉医师、手术医师及护理员送回病房室内用物，敷料、药品及时补充，定位放置，排列整齐，无过期。保洁人员分工明确，不同区域的清洁工具不能混洁净手术部的净化空调系统应当在手术前分钟开启，手术室清洁工作应在每天手术结束后净化空调系统进行时进行，达到自净时间后关机。手术室用物必须保持整齐、清洁，物面无尘，地每周保洁按要求进行。专人管理，严格执行无菌技术操作。各种容器及包布清洁干燥、平整、无破损。各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全、填写规无菌物品专柜储存且符合要求。有取放标志，保持清洁，且在有效期内使用。一次性物品按要求放置，包装合格，标识清晰，无过期。检查方法现场查看现场查看现场查看现场查看询问清醒病人现场查看现场查看录现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看准扣分标准一项不达标扣一项不达标扣一项不符合扣一项不达标扣一项不符合扣一项不符合扣分分分分分分违反无菌操作原则扣四周无菌单下垂不符合要求扣分。按要求做不到扣分一项不符合扣一次做不到扣一条做不到扣(或不清楚)分内容中条做不到扣分一项不符合扣一项不符合扣一项不符合扣一项不符合扣分手术室护理质量考核标准(三)器械室管理分污物间管理分质量要求室内整洁，器械分类存放器械柜内。手术器械准备指南和标识齐全。洗、存放符合相关技术规范的要求。外来手术器械重新清洗、包装、灭菌。灵活，性能良好，锐利器械有防护。免)。接有登记。各类医疗废弃物分别放置，标识明确。传染性污染敷料双层包装，标注送洗。应用不掉纤维织物。续。检查方法现场查看记本现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看查看记录现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看准扣分标准一项不符合扣一项做不到扣一项做不到扣一项不符合扣一项不符合扣一项未做到扣一项不符合扣一项未做到扣帐目不清楚扣交接登记扣一项不符合扣一项不符合扣一项不符合扣一项不符合扣一项未做到扣得分分分分分分分分分分分分分分分项目护项目护理管理分质量要求①建立消毒供应中心工作流程和操作规范。、规范。各种标识醒目、齐全。③工作人员按规定着装，坚守岗位，不能在各区④规章制度健全，建立各岗位职责，建立各区域流程与质量标准，有回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放等基本流程并严⑤护士长实施目标管理。有年度工作计划、月工作重点、周安排、按时完成。⑥有质量控制小组，质量考核实施记录，分析、有继续教育培训计划，实施措施及记录，护理人员业务业务考核实施记录。负责接待参观学习人员。有供应室带教组织及教学培训计划、落实记录。有护理安全教育计划、差错事故护理风险因素分析、对策、效果评价。有临床反馈意见记录和满意度调查分析、对策、效果评价。护士长手册及各种记录按规范按时完成。(除以上记录外必备：固定资产登记，各种消毒登记，各急救物品供应齐全，备足数量，储存量大于总数以保证临时医疗、抢救时应对。有停水、停电、灭菌器故障等紧急预案，对突发事件有防范措施和处理指引。护理质量指标达标率符合等级医院标准。得准得扣分标准检查方扣分标准分分一项缺如不得分查看资料(否)一项不符合扣现场查看分一人不符合扣现场查看分提问护士提问护士查看资料看落实查看资料查看资料查看资料查看资料查看资料不到位扣分一项缺如扣分；一项缺如扣分；一项缺如扣分；一项缺如扣分；一项缺如扣分；查看资料一项缺如扣分；一项不符合扣查看资料分一项不符合扣现场查看分查看资料一项缺如扣分；一项不符合扣查看资料分供应室工作质量考核标准(二)质质量要求掌握各种物品的清洗流程、方法及包装要求，选择正确灭菌方法。掌握各种清洗剂、润滑剂、除锈剂、掌握自动清洗机、超声清洗机的性能非压力容器操作人员应熟悉灭菌器的掌握各种监测方法及合格标准掌握无菌技术及无菌物品管理准扣分标准得分一项不掌握扣分一项不符合扣分一项不掌握扣分一人回答不全扣分一项不符合扣分一项不符合扣分检查方法现场查看现场查看现场查问现场查看现场查看现场查看人员业务素质的基本要求分项目去项目去污区管理分包装区管理分灭菌区管理分质量要求根据器材的材质形状、精密程度与污染状况进行分去污区进行污物回收与分类、清洗、下收车辆、塑料箱冲洗消毒等，装污物的筛不能再装已清洗过的物正确使用各种设备并定时保养、维护。洗过的物品无污、无锈、管道通畅。包布完整清洁，一用一洗一更换。器械应无污无锈，关节灵活，功能完好，刀刃、穿刺针锋利。过，器械包不超过。包内物品齐全包内器械、物品摆放规范符合要求。包装中心放化学指示卡，包装严密(一次性塑封宽度应灭菌器锅号、锅次。灭菌岗位人员必须持证上岗。盛器符合要求，进入灭菌器前先打开筛孔，灭菌后及时关闭筛孔。每日清洁灭菌器并做好保养。检查法现场查看准扣分标准分类不清扣分现场查看现场现场查看现场查看现场查看现场查看(否)未按要求保养维护扣分发现一件物品不洁扣分一项不符合扣分现场查一项不符合扣分看现场查看现场查看现场查看现场查看分一项不符合扣分一项注明不全，扣分现场查过期或无证扣分看现场查看现场查看分查看记缺一项扣分录现场查一项未做扣分看项目无菌区项目无菌区管理分下收下送一次性用品管理质量管理及监测得分分分分质量要求人员固定，减少人员进入，入室应洗手，更衣、换灭菌物品分类放置，位置固定，标识清楚，并按有效期顺序排列、无过期物品。架设置符合要求)直接购入的无菌物品，应先拆除外包装，才可进入按照规定路线由专人、封闭式远送车进行发送，并做好发放记录且内容全。从灭菌物品存放区发出的物品不得再退回存放区。有污渍，破损变形等。大小包装必须有生产日期、失效日期，一次性无菌物品不得重复使用。发现不合格产品立即停止发放和使用并通知相关部科室设专(兼)职质量监督员灭菌器每日做试验合格后使用。每锅有灭菌效果监测：化学监测、物理监测并有记每月对无菌区空气物表、工作人员手进行卫生学监有专人负责耗材物品质量的登记、检查、分类和处检查方法现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看查设置记录查看资料查看资料查看资料查看资料查看资料准扣分标准一项未做扣分分一件过期物不符合要求扣分未拆外包装扣分一项不符合要求扣分未做到扣分未做到扣分一项不符合要求扣分一项不符合要求扣分一项未做到扣分一项未做到扣分未设置或记录不全不得分(否)无测试扣分一项未做到扣分，未监测扣分未监测扣分记录不全扣分无记录扣分未监测扣分一项不符合扣分检查者：被检护士长：消毒消毒隔离及操作无菌物品管理污物处基本要求感染与非感染患者分室，特殊感染者单独安置。护士了解病区隔离患者情况。操作前后洗手，方法正确。消毒液浓度、配制方法与使用方法正确。病床一床一巾湿扫，毛巾用后消毒符合要求。各室紫外线消毒有登记且累计时间正确。紫外线灯定期擦拭无灰尘，有登记。紫外线灯定期监测且达标。治疗室、换药室污染区、清洁区划分明确，标识清楚。无菌、非无菌物品分开放置，无菌物品放于无菌无菌容器清洁、定期灭菌。无菌溶液注明开启日期且在效期内使用，液体配无菌包(含自备)清洁、干燥、无破损无过期，指示带填写齐全贴在封口上。无菌持物钳罐加盖，镊罐配套，消毒符合要求。一次性物品废弃后处理规范。重点内容补充说明时更换湿化瓶等每周一统一擦拭、登记。一季度测一次，一类一张—季粘贴，指示卡填写灯管名称、辐照强度、监测日期并签名。一月一次，一类一张—月粘贴。至少应分层无菌溶液应注明用途且在有效期内使用(如口护、换药、雾吸等，溶煤如皮试、静脉注射等)。理理拖把分区有标识且悬挂。查。查。结的调料记制情项要分组织管理病房管理消毒灭菌与隔离医疗废物看录不求看监符扣现看识记项要分查交，符扣考员看录不求抽人分场场项目、有科室医院感染控制措施每月组织一次科内医院感染学习、使用抗菌药物治疗者，细菌培养标本送检率＞，根据药考核染培现场查分分分分待产床有防水中单，被服一人一用一更换；产床每人用后消毒液擦拭。、患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，用物严格按消毒灭菌要求单独处理，用后的一次性物品及胎盘必须密闭运作人员手和使用中消毒剂的监测符合消毒技术规范要求。、医疗废物按要求分类收集，入黄色垃圾分分分分分分分分分分检查方法及扣分标准得分登记，查制度及落实情况，一项不符合要求扣除、有符合要求的清洗消毒灭菌设备(高压水枪、，灭菌后内镜每月监测并有记录。分分分分分分分分分分分分检查方法及扣分标准得分现场查看，看制度落实情况，一项未达到分现场查看，看操作和记录、监测资料，一项达不到或记录不全分、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间不得超过小时，标明开启日期、时间。种修复体应使用中效以上消毒方法。作规程，戴帽子、口罩，手套(一人一换、更换时洗手)，必要时配戴防护镜。、消毒灭菌锅有工艺、化学监测，每月生物监测符、每月对环境物表、无菌物品、工作人员手进行生物学监测；定期监测紫外线灯管照射强度；如使用戊二醛灭菌必须每周监测浓度。、医疗废物分类收集，入黄色垃圾袋，锐器放入锐分分分分分分分分分分分分分分分分现场查看制度实，一项达不到扣除分。现场查看，一项不符合要求现场查看，检录，一项不符合要求扣除、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，检查方法及扣分标准得分分分分分现场查看，看操作和措分施的落实情况，一项不符合要求扣除分分分分分、参观手术人员应穿有明显标识的参观衣，人员应严格、隔离病人手术通知单应注明，手术间有标志，术后进灭菌，手术间严格终末消毒。、各类手术切口感染要有统计、分析，无菌手术切口感和使用中消毒灭菌剂的监测要符合标准。、各区卫生洁具标志清楚，拖布分区分池洗放；医疗废分分分分分分分分分分分分分分检查方法及得分除分求扣除分达到扣除分、布局合理，分办公和工作区域，工作区域分去污区、检查包装区、灭菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；符合由污到洁的作流程，无交叉逆行；室内清洁，无落尘。、下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后清洗消毒，分区存放。、严格按照操作程序清洗器械，一般诊疗器械必须先清洗再消毒或灭菌，特殊感染污染的器械先消毒再清洗再消毒或灭菌。、清洁区打包和无菌区的工作人员按规定着装，必须衣帽整洁、带口罩，注意手卫生。，物品摆放的位置应符合要求。、灭菌后物品应标识清楚，内容齐全，按有效期顺序排列，在效期内使用；存放环境、条件符合要求，包布干净无破损。、压力蒸汽灭菌每锅有工艺监测；灭菌包每包外和手术包包内有化学监测每；月有生物学监测，预真空锅每天灭菌前进行测试，均应登记备案。分分分分分分分分分分分分分现场查看，看制度和措施的落实情况，一项未达到扣除至分现场查看，看资料，一项不符合要求扣除至分现场抽查，看落实情况，一项达不到要求扣除至分、布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，、入室换鞋，进入手术室更衣，戴口罩、帽子，严格执行无菌操作规程。、严格执行卫生消毒制度，室内保持整洁，湿式擦、工作人员操作时必须作好自身防护，接触开放性、一次性导管一次性使用，进货与使用要有记录并相符，严禁重复使用。、手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力灭菌的毒剂和一次性物品。分分分分分分分分分分分分分得分得分现场查看，不符合要求一项扣除现场查看制度措录，一项不符合要求一项扣除现场查看，不符合要求一项扣除质量考核标准管理设置。，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴手、无过期物品(无菌物品、消毒剂、一次液等高压灭菌后，密闭运送至医废暂存，交市医疗废物处理中心。分分分分分分分分分分分检查方法及扣分标准得分现场查看制度和措施的落实，一项未达到扣除分现场查看，一项不符合扣、布局合理，分清洁区、半清洁区和污染区，各区使用符合要求；并配备有相应、保持环境清洁，有定期的环境清洁消毒、其管理与操作符合《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《全国临床输血技、严格试剂管理，输血科使用的试剂必须的许可证，、工作人员操作时衣帽整齐，接触血液必须戴手套，脱手套后认真洗手。消毒一次，每月对冰箱的内壁进行生物学检测，不得检出致病性微生物。、正确处理血标本、检验标本和废血，符、工作人员有定期体检，有预防感染的自、无过期的无菌物品、消毒剂、一次性物分分分分分分分分分检查方法及扣分标准得分项不符合要求扣分。考核内容合格率(≥)合格率(≥)单合格率(≥)服务态度礼仪规范劳动纪律诊疗室环境卫生基本要求突出，现病史、既往病史录准确，处理恰当，签名漏项，传率＜。要求书写整洁、字迹清晰、，解释问题耐心，不泄露病人隐私和秘密。不穿拖鞋上班。男医生头须短，女医生发不过按时到岗，提前—分钟进入工作状态，不早退。时打扫，桌面干净整，地面无垃圾，检查床单及时更换，不在诊疗室抽烟。考核方法分值扣分标准得分合格率≥下降扣现场检查合格率≥下降扣现场检查场查看—现场检查查岗情况。普通门诊病历≥分此项全分，每下降分扣分；急诊病历≥分此项全分，每下降每漏一项扣分；未上报疫卡此项不得分。每月每人抽查一天登记内容，与每日挂号数核对，得出漏登率，每下降扣分。以质控部检查及医技科室上报合格率为准，每下降扣分。称谓不恰当一次扣工作服不整洁扣分；未佩戴胸卡扣分；上女医生发过肩扣分；投诉一次扣分。分。门(急)诊病历评分标准质质量要求一般项目就诊时间、科室主诉现病史(初诊病历)既往史主要的体格检查诊断或初步诊断处理医师签名分值分分分分分分分分(普分(急分检查项目及扣分标准写不全，如：姓名、性别、年龄、就诊科室、单位或住址、药物过敏史。不全者每项扣分。体到主诉症状简明扼要重点突出，发病时间明确。每缺一项扣分既往史及重要相关病史、药物过敏史，不全者每项扣分。查，缺一项扣分。必要的检查项目未作扣分；用药记录不规范扣分；如病人拒绝必要的检查，治疗或拒绝住院，无相关记录扣分。注：普通门诊病历评分标准共分，急诊病历共分甲级病历≥分(普通门诊病历)；≥分(急诊病历)分(普通门诊病历)；分(急诊病历)丙级病历分(普通门诊病历)；分(急诊病历)评审等级：年月日考核项目一、身份病种核定考核内容分检查方法及扣分标准扣分()日常监控、随机抽查，项发生一次()项发生一次扣分；()、项一次不符合扣分。二、医保合疗政策宣传分清楚扣分。三、用药查分分、定期检查、月汇总统计结()、项发现一次扣分；()项不符合扣分。五、审批和自费协手续履行情况、审批单规范填写；、自费项目内容解释详细；、自费协议签定完善。分 ()日常审批及结算时登记、定期检查， ()项一次不符合扣分； ()项一次不符合扣分