第九章 外斜视

第九章外斜视第一页，共三十四页，编辑于2023年，星期四第一节概述垂直斜视在眼肌疾患中其诊断和治疗较复杂，具有一定的挑战性。大多数垂直斜视是非共同性的，常伴有一个或多个垂直旋转肌肉的麻痹或功能亢进。临床常见的垂直斜视包括上斜肌麻痹、下斜肌功能亢进、上斜肌功能亢进、分离性垂直斜视、上斜肌腱鞘综合征、双上转肌麻痹、眶壁骨折。第二页，共三十四页，编辑于2023年，星期四第二节上斜肌麻痹上斜肌麻痹（SOP）是旋转性垂直斜视的最常见病因，眼性斜颈的代表性疾病，也是麻痹性斜视最常见的病因。分类：可分为先天性或后天性，单侧性或双侧性，以先天性上斜肌麻痹最为常见，多合并水平斜视，多为双侧性。病因：先天性上斜肌麻痹先天发育异常中枢神经系统的神经核与核上联系异常第三页，共三十四页，编辑于2023年，星期四支配眼外肌的神经干发育异常眼外肌与筋膜发育异常分娩时外伤生后早期疾病后天性上斜肌麻痹：外伤引起的滑车神经麻痹是其主要原因第四页，共三十四页，编辑于2023年，星期四临床特征及诊断：先天性上斜肌麻痹

代偿头位：是该病最主要体征和就诊原因。表现为头歪向健侧或低位眼侧，下颌内收，面向健眼侧转，目的是为了消除或减小复像距离。第五页，共三十四页，编辑于2023年，星期四眼位：轻度的单侧上斜肌麻痹时，第一眼位可无明显上斜，当患眼内转或内上转时，直接拮抗剂表现出功能过强而使内转眼位向内上偏斜明显。较重的单侧上斜肌麻痹，第一眼位可有垂直斜度，头正位时如检验作注视眼，患侧则明显高位；如果眼外肌有继发性改变而取得共同性或交替性斜视时，患眼可作注视眼，此时咋健侧低位。眼球运动：患眼向鼻下方转动时，表现上斜肌功能不足，向鼻上方转动时则继发下斜肌功能过强。第六页，共三十四页，编辑于2023年，星期四Bielschowsky歪头试验：单侧上斜肌麻痹当头向麻痹眼侧倾斜时，高位眼位置更升高，其垂直斜视及复视均增强，将头歪向低位眼侧时其垂直斜视及复视均减轻或消失。双侧上斜肌麻痹时，向左右两侧倾转头位，会出现倾转侧眼位交替上斜视V征：上斜肌功能不足时，向下方注视时外转作用减小，双眼由下方向上移动时，外转增加，呈V型斜视改变，水平斜视呈现非共同性表现。复视：代偿头位不在起作用，代偿范围较小，外头角度不够恰当时即会出现复视，常主诉突然发现复视。第七页，共三十四页，编辑于2023年，星期四旋转斜视：通常无主观旋转斜视，通过炎帝照相可发现第一眼位存在外旋转斜视，双侧上斜肌麻痹时外转斜视一般＞10°。视功能：若无明显屈光不正，双眼视力一般正常或相等，于代偿头位时可有立体视功能。但若一眼经常处于上斜位，则易发生单眼抑制或弱视。第八页，共三十四页，编辑于2023年，星期四后天性上斜肌麻痹混淆视或复视：为后天性上斜肌麻痹的主要就诊原因。多因垂直旋转性混淆视或复视而就诊，以向下注视时明显，并且在向非麻痹眼侧注视或头倾向患眼侧时加重。代偿头位：典型代偿头位为头向麻痹较轻眼侧或健眼侧倾斜，面向健眼侧转，下颏内收，以避开下方视野视物。眼位：后天性上斜肌麻痹多表现为双侧性，因此第一眼位可发现双眼分别注视时呈交替性上斜视，垂直斜视度数可不对称。旋转性斜视：通过双Maddox杆主观检查或眼底照相客观检查可发现较明显的外旋转斜视。第九页，共三十四页，编辑于2023年，星期四眼球运动：表现为上斜肌功能不足，双眼运动时患眼向鼻下运动落后，可伴有或不伴有拮抗剂功能亢进。Bielschowsky试验：双侧Bielschowsky头位倾斜试验阳性。V征：多数患者存在V型斜视，常见的是内斜V征。鉴别诊断分离性垂直斜视（DVD）原发性下斜肌功能亢进第十页，共三十四页，编辑于2023年，星期四治疗非手术治疗：先天性上斜肌麻痹以手术治疗为主。后天性上斜肌麻痹早期可考虑病因治疗，以及扩张血管、营养神经、激素等药物对症治疗。也可以考虑三棱镜帮助克服症状。手术治疗手术适应证包括存在明显代偿头位、垂直斜视及复视者。手术设计以恢复第一眼位和下方视野的双眼单视功能为目的。手术方式下斜肌手术对侧下直肌后徙术第十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期四上斜肌折叠术同侧上直肌后徙术Harada-Ito术第十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期四第三节下斜肌功能亢进分类：可分为原发性及继发性。当不伴有同侧上斜肌麻痹表现时，称为原发性下斜肌功能亢进；伴有直接拮抗肌上斜肌麻痹时，称为继发性下斜肌功能亢进。病因：原发性的病因尚不完全清楚，机械的、神经支配的或者两者并存的异常时可能的病因。继发性下斜肌功能亢进时由于其直接拮抗剂上斜肌不完全麻痹或完全麻痹而继发的改变。临床特征：当眼球内转时下斜肌肌肉行走方向与视轴趋于吻合，下斜肌的上转作用增强，故下斜肌功能亢进者内转时眼位上转，内上方注视更为明显。第十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期四若为双侧下斜肌功能亢进，在向左右侧方注视时，可交替性上斜视，内转眼为高位眼。双侧的下斜肌功能亢进不对称时，第一眼位表现为垂直斜视。原发性下斜肌功能亢进程度一般较轻。常与水平斜视同时存在，上方注视时外转作用增强，可表现出水平斜视非共同性，呈V型斜视。继发性下斜肌功能亢进，可表现为患眼上斜肌功能亢进。第一眼位垂直斜视时，可有代偿头位。第十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期四治疗：轻度原发性双眼下斜肌功能亢进，仅在上方两个第三眼位轻度垂直斜视，不影响第一眼位和下方视野的双眼但视功能，不需手术。下斜肌功能亢进第一眼位或侧向注视时的垂直斜视影响融合，或V型斜视影响向上注视的融合，或影响向下注视的融合时，可行下斜肌减弱术。伴有水平斜视时，需手术矫正水平斜视。第十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期四第四节上斜肌功能亢进上斜肌功能亢进几乎都是原发的。临床特点：眼球内转时可伴下转，特别是内下转时明显。单侧或不对称性双侧上斜肌功能看近的患者，原在位可存在垂直斜视。第十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期四常伴发水平斜视，特别是外斜视。一般无主观旋转斜视，眼底照相时可发现客观内旋转斜视。可有代偿头位，头向低位眼侧倾斜、颏内收。第十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期四治疗双侧上斜肌功能亢进者，伴有A型斜视、内旋转斜视、应该对称性减弱双眼上斜肌。合并DVD、垂直斜视者可行上直肌后徙或联合后固定术。第十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期四第五节分离性垂直性斜视分离性垂直性斜视（DVD）：是一种与眼球运动的Hering神经支配法则相矛盾的眼球垂直运动异常，双眼运动呈分离状态，双眼交替遮盖时，被遮盖眼交替上斜视，常合并隐形眼球震颤或其他类型斜视。病因及发病机制尚不明确。临床特征及诊断：眼位及眼球运动旋转斜视眼球震颤Bielschowsky现象第十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期四头围侧转后向一侧注视，遮盖外转眼以内转眼注视时，外转眼呈上转位。头位异常斜肌功能合并其他类型斜视Helveston综合征视功能第二十页，共三十四页，编辑于2023年，星期四检查视力检查DVD的斜视度数测量三棱镜遮盖法复像检查同视机检查法凹透镜法鉴别诊断：与下斜肌功能亢进相鉴别第二十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期四治疗非手术治疗：不愿手术的患者，可保守疗法改善上斜，如光学或药物压抑疗法。手术治疗：各家意见不一。双眼DVD一般主张同期手术；合并其他斜视者，可同期或分期矫正；如存在斜肌因素，应先行斜肌手术。第二十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期四第六节上斜肌腱鞘综合征上斜肌腱鞘综合征：又称Brown综合征，指由于先天或后天因素，限制了眼球上转运动，使眼球内转位时不能上转，内转时被动牵拉眼球向上有阻力的眼球运动异常。病因与发病机制：多倾向于认为上斜肌肌腱或腱鞘紧张，使眼球上转功能受限。肌腱或腱鞘异常矛盾性神经支配手术所致医源性Brown综合征第二十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期四分类先天性上斜肌腱鞘综合征是指先天性上斜肌腱鞘短而紧张，以及肌腱肥厚，限制了上斜肌肌腱的正常活动。后天性上斜肌腱鞘综合征是指继发于外伤、手术或炎症所致的上斜肌腱鞘和肌腱过分增厚或粘连。第二十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期四临床特征及诊断眼球内转时常呈下转位，眼球处于第一眼位及外转位时，上转正常或接近正常。第一眼位可为正位或患眼下斜视。被动牵拉试验阳性。少数患者伴有同侧上斜肌功能亢进。向上注视时V型外斜。可有异常头位。多幼年发病。第二十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期四临床分级轻度：原在位无垂直斜视，内转时眼球下转不明显重度：原在位无垂直斜视，内转时可伴有眼球下转重度：原在位有垂直斜视，内转时伴眼球下转，并常伴下颌上举代偿头位。第二十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期四鉴别诊断下斜肌麻痹爆裂性眶底骨折双上转肌麻痹先天性眼外肌广泛纤维化Graves眼病第二十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期四治疗非手术治疗：轻、中度患者，如第一眼位正位，并有双眼单视功能，无明显代偿头位，则无需手术；后天性患者不应急于手术矫正，应待病情稳定后再考虑手术。手术治疗：重度Brown综合征患者，第一眼位时存在垂直斜视，或有明显代偿头位。现多主张上斜肌完全断腱术或上斜肌肌腱部分切除术。第二十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期四定义：指同一眼的上直肌和下斜肌共同麻痹，也称单眼上转不足。病因：先天性双上转肌麻痹病变是核上性，可能与母体怀孕时动眼神经核收到损害有关；后天性双上转肌麻痹可能因甲状腺功能不全或外伤性眶底骨折、颅脑肿瘤、炎症等导致动眼神经麻痹所致。临床特征：眼位眼球运动双眼视功能代偿头位第七节双上转肌麻痹第二十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期四上睑下垂牵拉试验Bell征下睑变化以手术治疗为主第三十页，共三十四页，编辑于2023年，星期四第八节眶壁骨折定义：是指在眼眶眼部遭受暴力，使眶压急剧增高，引起眼眶较薄的骨壁骨折，而坚实的眶缘保持完整，又称爆裂性眼眶骨折。可伴有眶内容、眼外肌嵌顿，引起斜视和复视、眼球内陷和眼球运动受限。病因和发病机制：与眶内流体压力突然增高有关。眶内侧壁和眶下壁最薄，是爆裂性眼眶骨折的好发部位。第三十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期四临床特征外伤早期急性反应眼球