第二十二章 抗高血压

第二十二章抗高血压第一页，共四十二页，编辑于2023年，星期四高血压的判定标准1978年WHO建议：成年人正常血压为140/90mmHg，≥160/95mmHg为高血压，之间者为临界性高血压。1990年WHO抗高血压指南中规定的标准：成年人正常血压为≤140/90mmHg，超过此称为高血压。1999年WHO-国际高血压学会规定：成年人血压≥140/90mmHg即诊断为高血压。第二页，共四十二页，编辑于2023年，星期四高血压分类：1、按病因分类

原发性高血压（essentialhypertension，高血压病）（90-95%）继发性高血压（secondaryhypertension，症状性高血压）是某些疾病的一部分症状2、按舒张压和主要器官受累程度分类

轻度：<104mmHg休息后可恢复，无脏器病变中度：105-114mmHg血压持续在较高水平，休息后不恢复，脏器有轻度病变重度：≥115mmHg血压持续在较高水平并伴有明显的脏器病变和功能异常第三页，共四十二页，编辑于2023年，星期四高血压的两种特殊的类型：高血压脑病hypertensiveencephalopathy

高血压病人突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、昏迷、惊厥。血压高达200/120mmHg以上者，称高血压脑病。高血压危象hypertensioncrisis

指全身小动脉暂时性强烈痉挛，致使血压急剧上升。第四页，共四十二页，编辑于2023年，星期四抗高血压药的治疗目标控制血压于正常水平,目标降压135/85mmHg平稳降压、持之以恒降低致死性及非致死性并发症的发生率逆转靶器官病理损害改善生活质量，延长寿命第五页，共四十二页，编辑于2023年，星期四影响血压形成的因素外周血管阻力心脏功能——射血能力循环血量

第六页，共四十二页，编辑于2023年，星期四动脉血压的调节神经调节-压力、化学感受性调节和中枢缺血反应体液调节RAA-S精氨酸加压素内皮舒张因子（NO）内皮素缓激肽和血管舒张素心钠肽肾脏调节肾-血容量控制系统第七页，共四十二页，编辑于2023年，星期四高血压病的发病机制血压形成的基本因素及参与血压调节的神经、体液因素发生异常均可导致高血压。高血压病发生发展的病理生理过程中涉及多种因素，包括神经机制紊乱，外周自身调节机制减弱，激素或局部活性物质异常以及电解质失平衡。第八页，共四十二页，编辑于2023年，星期四高血压病的病生理改变：早期：全身细小动脉平滑肌张力增加，管腔变小，血压升高。

长期：血压持续升高引起全身细小动脉增生硬化，管壁弹性下降，管腔狭窄（血管重构），使高血压进一步加剧。最终导致心、脑、肾的损害，是诱发脑卒中和冠心病的主要危险因素。

第九页，共四十二页，编辑于2023年，星期四抗高血压药分类：作用于中枢神经系统药：可乐定、莫索尼定，α-甲基多巴神经节阻断药：美加明，咪噻芬影响肾上腺素能神经递质药：利血平，胍乙啶肾上腺素受体阻断药

α-受体阻断药：哌唑嗪

β-受体阻断药：普萘洛尔

α、β-受体阻断药：拉贝洛扩血管药：肼屈嗪、米诺地尔、酮舍林等钙拮抗药：硝苯地平利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮

影响RAA-S药：卡托普利、氯沙坦、瑞米吉仑等第十页，共四十二页，编辑于2023年，星期四作用于中枢神经系统药：

可乐定clonidine

莫索尼定moxonidineα-甲基多巴α-methyldopa第十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期四可乐定clonidine作用及机制降压作用降压机制：

1、激动延脑孤束核抑制性神经元突触后膜α2受体，导致外周交感神经活动抑制，血压下降。

2、激动外周突触前膜α2受体，引起NA释放的负反馈作用，NA释放减少

3、激动延脑腹外侧核的I1-咪唑啉受体，致外周交感神经活性降低，血压下降。

4、激动脑内阿片受体，促进内源性阿片肽释放。抑制胃肠道的分泌和运动用于高血压伴溃疡者更合适。中枢神经系统镇静作用与激动中枢α2受体有关。第十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期四应用和不良反应应用：高血压麻醉药品成瘾者的戒毒不良反应：多见有口干、恶心、眩晕等，久用可引起水钠潴留（使肾血流量减少引起），合用利尿药可对抗。停药反应：停药过快可引起交感神经亢进症状，如血压↑，心悸等。第十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期四α-甲基多巴的特点原理以激动中枢α2受体为主，也可减少肾素的释放。对肾血流量影响小，因此对肾性高血压或伴有肾功能不良的高血压患者尤为合适。不良反应：常见嗜睡、口干、眩晕、注意力不集中。少数人有粒细胞↓，肝毒性、狼疮样综合征。第十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期四利美尼定与莫索尼定

主要激动I1咪唑啉受体而降压咪唑啉受体分为咪唑啉I1和I2受体，。I1受体仅参与血压的中枢调节，不产生镇静。利美尼定单用降压作用与噻嗪类利尿药、β受体阻断药、ACE抑制药以及其他中枢降压药相当，与利尿药合用可增强降压作用。长期应用能减轻左室肥厚和改善动脉顺应性。无停药反跳现象

第十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期四神经节阻断药特点降压作用强大迅速作用广泛，副作用多仅在高血压急症，或在麻醉中发挥控制性降压作用（如脑外科和血管手术时，低血压可减少出血）时使用。药物常用的有：美加明，咪噻芬第十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期四影响肾上腺素能神经递质药

利血平reserpine

胍乙啶（guanethidine）

第十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期四利血平作用及机制降压作用缓慢、温和而持久

机制：与囊泡膜上的胺泵结合，抑制胺类的转运，使去甲肾上腺素能神经末梢内递质耗竭。

1）阻止囊泡对递质的再摄取

2）阻止多巴胺进入囊泡，使NA合成↓

3）损害囊泡膜镇静、安定作用第十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期四应用和不良反应应用：用于复方制剂抗高血压工具药不良反应常见有鼻塞、乏力、胃酸分泌↑、腹泻中枢神经系统反应如嗜睡、抑郁症等。第十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期四肾上腺素受体阻断药α-受体阻断药：哌唑嗪β-受体阻断药：普萘洛尔α、β-受体阻断药：拉贝洛尔第二十页，共四十二页，编辑于2023年，星期四α-受体阻断药哌唑嗪(prazosin)特拉唑嗪(terazosin)多沙唑嗪(doxagosin)曲马唑嗪(trimagosin)第二十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期四哌唑嗪(prazosin)作用及机制

α1受体阻断→小动脉、小静脉扩张→血压↓药物特点：

-因不影响突触前膜α2受体，NA释放的负反馈作用依然存在，因此一般不增加心率和肾素活性；

-降压时对肾血流量影响不大

-长期应用改善脂类代谢，使TG、LDL、VLDL均降低，HDL升高。应用各型高血压及伴发肾功能不良者。不良反应一般较轻、较少

首剂效应（firstdosephenomenon）首次给药出现严重的体位性低血压、眩晕、出汗、心悸，甚至晕厥、意识消失，尤其在首剂大于1mg时出现。避免方法：首剂减半；睡前服用第二十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期四β受体阻断药普萘洛尔propranolol，心得安美托洛尔metoprolol阿替洛尔atenolol吲哚洛尔pindolol纳多洛尔nadolol第二十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期四β受体阻断药作用机制β1受体阻断→心率↓，心收缩力↓→心输出量↓→血压↓肾小球旁器β1受体阻断→肾小球旁细胞分泌肾素↓→血管紧张素↓，醛固酮↓→血管扩张，水钠潴留↓→血压↓外周交感神经突触前膜β2受体阻断→递质释放的正反馈作用↓→NA释放↓→血压↓心血管中枢β受体阻断→外周交感神经张力↓→血压↓促进具有扩血管作用的前列环素（PGI2）生成。第二十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期四β受体阻断药应用广泛的用于治疗高血压，疗效很好，对伴有心输出量↑，肾素活动↑，有心绞痛和脑血管病者效果更好。注意此药个体差异大，要根据情况试量给药，停药要缓慢。血脂代谢异常者不宜使用。第二十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期四α、β受体阻断药拉贝洛尔(labetalol)主要阻断α1、β1受体降压作用温和，适用于各型高血压。静脉给药用于高血压危象。不良反应为神经和消化系统反应第二十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期四血管扩张药肼屈嗪hydralazine硝普钠(sodiumnitroprusside)吡那地尔（pinacidil)米诺地尔(minoxidil)二氮嗪（diazoxide）酮舍林(ketanserin)西氯他宁（cicletanine)第二十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期四肼屈嗪hydralazine药理作用及机制

直接作用于小动脉，使血管扩张。降压特点：

-起效快、效果好，维持时间长，降压同时不减少心、脑、肾血流量，甚至有所增加。

-但常反射性的引起心率↑，心收缩力↑，易诱发心绞痛及心衰；也有肾素活性↑钠水潴留。应用中度高血压，联合用药效果更好不良反应较多，有消化道不适、血管扩张性头痛等，长期使用还可发生全身性狼疮样综合征，严重者引起死亡。孕妇禁用.第二十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期四硝普钠(sodiumnitroprusside)口服不吸收，降压作用强大而短暂，停药后降压作用迅速消失。直接扩张小动脉和小静脉。当硝普钠与血管内皮细胞接触时产生NO，NO激活细胞内的鸟苷酸环化酶，使cGMP↑，导致平滑肌松弛。主要用于高血压急症。第二十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期四吡那地尔（pinacidil)作用及机制

降压作用强大、持久。机制：

-钾通道开放→钾离子外流↑→细胞膜超极化→使电压依赖性Ca2+通道难以开放→Ca2+内流↓→平滑肌细胞内Ca2+↓→平滑肌松弛→血压↓。

-

促进Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+外流增加

-促使胞浆Ca2+重新分布到胞内周边部位，使结合Ca2+增加

-抑制IP3形成，抑制内钙释放

-降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性

应用一般用于轻、中度高血压。与利尿药和β-受体阻断药合用可避免水钠潴留和交感神经反射性兴奋。不良反应水肿发生率高（25-50%），其他有头痛、乏力、心悸、体位性低血压等。第三十页，共四十二页，编辑于2023年，星期四酮舍林(ketanserin)作用及机制通过阻断5-HT2受体，使血管扩张，以及抑制中枢5-HT2受体产生降压作用。同时对α受体有轻度阻断作用降低总胆固醇、甘油三酯、LDL和升高HDL。应用适用于各型高血压，包括急症。不良反应

头痛、头晕、疲劳感、消化不良心动过缓第三十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期四西氯他宁（cicletanine)促进前列环素合成，血管扩张，血压下降。用于轻、中度高血压不良反应轻，偶见胃肠道反应，乏力，尿频等

第三十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期四钙通道阻滞药药物

-硝苯地平nifedipine(心痛定)-氨氯地平amlodiping(洛活喜)-非洛地平felodipine-尼群地平nitrendipine降压原理抑制细胞外钙内流→血管平滑肌收缩所需的钙减少→血管扩张→血压下降。第三十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期四硝苯地平（nifedipine）药理作用及应用

对高血压患者有降压作用，对正常血压无影响。但降压同时引起心率快、心输出量大、肾素活性增高。降压特点：降压程度与原高血压程度呈正比，可用于各型高血压，如与利尿药或β-受体阻断药合用则更安全有效。不良反应

常见头痛、眩晕、脸部潮红、心悸、踝水肿第三十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期四利尿药——氢氯噻嗪作用治疗高血压的常规用药，单用治疗轻症，与其它抗高血压药联合，能增强其他药物的降压效果，同时减少用药量和副作用。机制：

-早期排钠利尿，使血容量↓，血压↓。

-长期用药（一般3-4周）小动脉壁细胞内钠↓，钠-钙交换使细胞内钙↓，血管扩张，血压↓。应用

中效利尿药氢氯噻嗪用的比较广，高效利尿药仅用于高危及有慢性肾衰的高血压患者。第三十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期四影响肾素-血管紧张素系统的药物ACEI类：卡托普利Captopril

依那普利enalapril

赖诺普利lisinopril

苯那普利benazeprilAng-II受体阻断药：洛沙坦losartan，氯沙坦缬沙坦valsartan肾素抑制药：

瑞米吉仑remikiren第三十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期四第三十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期四卡托普利Captopril应用

-对肾性高血压，降压作用迅速而明显；对其他型高血压也可以用，降压作用缓慢而温和。

-可防止和逆转高血压患者