强肝内结石的外科治疗演示文稿

强肝内结石的外科治疗演示文稿本文档共44页；当前第1页；编辑于星期日\13点44分（优选）强肝内结石的外科治疗本文档共44页；当前第2页；编辑于星期日\13点44分治疗原则◆去除病灶

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取尽结石◆通畅引流本文档共44页；当前第3页；编辑于星期日\13点44分影响手术疗效因素★术前诊断正确性★肝内结石分布和胆道树的了解（合并胆管狭窄、狭窄部位,胆管有无解剖异常）★手术方式正确选择★术中应用超声、胆道镜协助取石

本文档共44页；当前第4页；编辑于星期日\13点44分手术方式★胆管切开取石,T管引流术★胆肠吻合术★肝切除术术中超声引导下取石

术中胆镜取石本文档共44页；当前第5页；编辑于星期日\13点44分胆管切开取石,T管引流术对肝内结石的治疗有明显的局限性不能清除胆管病变取石过程中全靠术者的经验，有一定的盲目性

残石率为40%,应用术中超声,胆道镜,残石率为4.3%彭明浩.中华肝胆外科杂志,2003;9,719胆管切开取石,手术残石率为34.6%,辅助术后胆镜取石,残石率为0.5%李绍强.中华肝胆外科杂志,2004;10,729本文档共44页；当前第6页；编辑于星期日\13点44分胆肠吻合术◆胆肠吻合术（biliary-entericanastomosis,BEA）治疗胆道疾病常用手术方式◆

1888年Riedel成功施行第一例胆总管十二指肠侧侧吻合术◆Oddis括约肌切开成形术◆胆管空肠Roux-Y吻合术

本文档共44页；当前第7页；编辑于星期日\13点44分◆上世纪九十年代以前BEA曾风魔一时◆胆道外科常规手术和标志性手术

◆

BEA被广泛用于

胆道损伤后胆道修复肝外胆管病变切除后胆道重建胆道结石手术治疗

4197例肝内结石，61%胆肠吻合术黄志强.中华外科杂志，1988；513本文档共44页；当前第8页；编辑于星期日\13点44分胆肠吻合术的缺点和并发症1.

废用Oddis括约肌的生理功能

★调节胆汁、胰液排出、胆囊充盈★维持正常胆道压力★防止肠内容物返流★受神经和体液的双重调节★维持肝、胆、胰腺功能CJ使胆汁引流永久性改道

废用Oddis括约肌本文档共44页；当前第9页；编辑于星期日\13点44分2.BEA改变了肠道的解剖和生理功能

Roux-Y吻合术横断空肠留置一段长约40~60cm胆汁引流肠袢横断空肠后肠道蠕动功能受到影响

★

Roux-Y肠袢的Ⅲ相蠕动↓★餐后蠕动↓★十二指肠蠕动不协调

上腹部不适腹痛Blanc-LouvryIL.AmJGastroenterol,1999;94:2501

核素扫描:胆肠Roux-Y吻合术后核素在上段空肠明显滞后排空时间明显延长

本文档共44页；当前第10页；编辑于星期日\13点44分3.CJ导致肠道菌群移位

Roux-Y肠袢的蠕动减弱肠内容物潴留

肠内容物返流细菌移位过度繁殖Roux-Y吻合后1周，细菌肠腔内定植、移位到肝脏

1周、1个月、2个月，Roux-Y肠袢内和肝组织中均有细菌定植，术后1周的菌落为最多胆管炎发作和术后肝功能异常密切相关ChuangJW.WorldJSurg,2001;25:1512

本文档共44页；当前第11页；编辑于星期日\13点44分4.返流性胆管炎

不能完全防止胆管炎，发生率10~15%

胆总管十二指肠吻合术↑胆肠Roux-Y吻合↓胆管狭窄未矫正吻合口狭窄Roux-Y肠袢蠕动↓细菌定植和过度生长肠内容物返流应用广泛返流性胆管炎本文档共44页；当前第12页；编辑于星期日\13点44分抗返流措施①增加Roux-Y肠袢的长度40cm~60cm原始Roux-Y肠袢：25cm临床上常用的长度为40~60cm有人认为延长到100cm但仍不能消除返流引流袢过长的缺点影响消化和吸收肠内容物淤积严重细菌种类和数量↑本文档共44页；当前第13页；编辑于星期日\13点44分②人工乳头我们设计15cm引流袢加人工乳头未见返流人工乳头病理发现大量炎症细胞浸润时间延长可能导致乳头失功能本文档共44页；当前第14页；编辑于星期日\13点44分③人工乳头间置空肠胆管吻合术④Y型肠袢半周端侧吻合

短旷置肠袢、抗返流，维持胃肠道生理功能10~15cm内容物单向，抗返流本文档共44页；当前第15页；编辑于星期日\13点44分5.癌变

1003例良性胆道病变行BEA癌变

5.5%

十二指肠乳头切开成型术5.8%CBD十二指肠吻合术7.6%肝门胆管空肠Roux-Y吻合术1.9%

TocchiA.AnnSurg,2001;234:210

返流随访132~218个月

本文档共44页；当前第16页；编辑于星期日\13点44分BEA在治疗胆道结石的作用

建立通畅胆道引流残余结石可通过吻合口排出胆道期望临床事实CJ并不能减少肝内残余结石率废用了Oddis括约肌抗返流功能术后胆管炎仍有发生本文档共44页；当前第17页；编辑于星期日\13点44分T管外引流和胆肠吻合对术后胆镜取石的影响结果表明T管引流组术后残石率为20.3%

胆镜取石后总的残石率为0.5%胆肠吻合组术后残石率为28.3%

胆镜取石后总的残石率为16.7%术后胆管炎肝切除+胆肠吻合为22.0%肝切除+T管引流为8.2%放置的胆道引流管较小引流管在引流袢内潜行距离过长、成角术后无法经窦道取石

李绍强.中华肝胆外科杂志,2004;10,729本文档共44页；当前第18页；编辑于星期日\13点44分术中预留了很大吻合口病变胆管僵硬失去弹性结石不能按照术者设想“自动”流入肠道我们认为结石残留或复发吻合技术不良缝合材料选用不当炎症瘢痕

吻合口狭窄

Roux-Y肠袢增加术后胆道镜取石难度↑本文档共44页；当前第19页；编辑于星期日\13点44分胆肠吻合术的适应症★肝外胆管病变包括肿瘤、良性狭窄、囊性扩张等切除病变胆管后胆道重建★胆道损伤无法局部修补者★检查发现Oddis括约肌功能障碍者★肝内胆管结石必须在结石已取尽肝实质病变和胆管狭窄已切除或整形对于无合并胆管狭窄，Oddis括约肌功能正常者慎用CJ本文档共44页；当前第20页；编辑于星期日\13点44分胆肠吻合术式的选择十二指肠乳头切开成形术胆总管十二指肠吻合术返流性胆管炎发生率↑

极少应用本文档共44页；当前第21页；编辑于星期日\13点44分胆肠吻合术式的选择缺点胆管空肠Roux-Y吻合横断空肠导致Roux-Y胆汁肠襻蠕动障碍影响吸收消化和肠道激素分泌改良袢式吻合优点可避免切断空肠不会造成胆汁引流襻蠕动障碍减少术后返流性胆管炎发生操作简单、省时Roux-Y吻合本文档共44页；当前第22页；编辑于星期日\13点44分★

取除病灶★尽量取尽结石★通畅引流

(切除狭窄胆管)肝切除是治疗肝内结石最好方法肝切除术本文档共44页；当前第23页；编辑于星期日\13点44分肝切除的指征:病人的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切除手术:病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石:伴有肝段、肝叶胆管狭窄又难以解除梗阻:相应肝段、肝叶合并有肝萎缩和纤维化:合并有胆管先天性病变(如Caroli病)、难以控制的胆道出血、肝胆管外瘘或胆源性肝脓肿等病变:疑有肝内胆管癌变本文档共44页；当前第24页；编辑于星期日\13点44分我科498例肝内结石的分布以左肝和右后叶为主占64.3%结石在肝内分布有较强节段性常分布在某一肝段或肝叶解剖性肝切除的基础本文档共44页；当前第25页；编辑于星期日\13点44分解剖性肝切除的基础节段性胆管狭窄结石分布在左外叶肝组织萎缩本文档共44页；当前第26页；编辑于星期日\13点44分肝切除治疗肝内结石的现状◆观点已被广泛接受◆多数基层医院能开展◆大部分文献报道的肝切除以左外叶为主◆对于非局限于左外叶的结石，单纯左外叶切除难以清除结石（特别是右后叶结石）多数须再次手术本文档共44页；当前第27页；编辑于星期日\13点44分作者时间（年）例数左外叶切除左半肝切除右半肝切除联合肝段切除李正平1018478.8

4.32.2

李洪933884.2

2.710.1杨东山1427659.115.92.9何振平2464458.720.54.810.3梁力建1035481.010.22.81.7本组1331251.326.95.116.7

肝切除治疗肝内结石的现状何振平.中华肝胆外科杂志，2000；6：175杨东山.中华肝胆外科杂志，2000；6：170梁力建.中华外科杂志，1998；36：209李正平.中国普通外科杂志，2000；9：99李洪.中华肝胆外科杂志，2003；9：743本文档共44页；当前第28页；编辑于星期日\13点44分肝切除治疗肝内结石的现状作者时间（年）例数优良率残石率李正平1018496.2%李洪93388.3%*

杨东山1427689.3%12.7%何振平2464488%梁力建1035488%13.8%本组1331285.2%19.2%*

术中应用胆镜取石本文档共44页；当前第29页；编辑于星期日\13点44分临床资料和方法

◆时间:1991年1月~2004年6月◆内胆管结石合并肝外胆管或胆囊结石◆肝内结石合并急性胆管炎经保守治疗（PTCD，ENBD）炎症消退1个月或以后择期手术病例选择◆单纯胆总管结石和/或胆囊结石◆合并急性重症胆管炎而行急症手术者◆合并Caroli’s病◆合并胆管癌排除对象本文档共44页；当前第30页；编辑于星期日\13点44分胆道手术史245例以往有胆道手术病史（49.2%）

1次胆道手术史者177例，以胆囊切除和/或胆道探查、T管引流为主

2次胆道手术者53例，以肝左外叶切除和胆肠吻合为主

3~5次者15例498例,男性182例,女性316例平均年龄47.7岁（15~88岁）本文档共44页；当前第31页；编辑于星期日\13点44分肝切除的方式肝切除312例（63.7%）

左外叶切除160例(51.3%)左半肝切除84例(26.9%)右半肝切除16例(5.1%)肝段切除52例(16.7%)肝段切除:右肝单个肝段切除和选择性联合左肝和右肝2个或以上肝段切除本文档共44页；当前第32页；编辑于星期日\13点44分肝切除的比例和范围的变化Ⅰ：1991年1月~1995年12月，111例Ⅱ：1996年1月~2000年12月，135例Ⅲ：2001年1月~2004年6月，252例◆肝切除比例↑

Ⅲ期74.6%vsⅠ期49.5%Ⅱ期51.1%(χ2=30.696，P<0.001)◆肝切除的范围亦比以往大以半肝切除和联合多肝段切除为主我科1986~1989年肝切除治疗肝内结石146例，其中左外叶切除125例，占85.6%梁力建.中华外科杂志，1998，36：209本文档共44页；当前第33页；编辑于星期日\13点44分

不同时期手术方式的变迁胆肠吻合术应用↓单纯胆管切开取石T管引流术↓肝切除术

↑本文档共44页；当前第34页；编辑于星期日\13点44分χ2=9.996P=0.002术后残余结石无肝切除者

31.7%肝切除者19.2%vs全组术后结石残余119例，(23.9%)左外叶切除25.6%左半切除14.3%右半肝切除6.25%肝段切除11.5%半肝切除和肝段切除的残石率低于左外叶切除χ2=8.685，P=0.034本文档共44页；当前第35页；编辑于星期日\13点44分Ⅰ29.8%、Ⅱ28.1%、Ⅲ19.0%，Ⅲ时期低于前两者χ2=6.677，P=0.035

不同时期和手术残石率肝切除+胆肠吻合19.1%肝切除+胆管切开取石T管引流19.5%胆管切开取石胆肠吻合术25.5%单纯胆管切开取石T管引流术33.8%χ2=10.750，P=0.013

本文档共44页；当前第36页；编辑于星期日\13点44分手术并发症无手术死亡住院死亡共7例(1.4%)无肝切除组4例(2.1%)肝切除组3例(1.0%)死亡原因上消化道大出血1例严重低钠血症1例肝功能衰竭5例无肝切除者的死亡率与肝切除者的死亡率无明显差异（Fisher精确检验,P=0.710）本文档共44页；当前第37页；编辑于星期日\13点44分手术并发症表1手术并发症并发症无肝切除肝切除左外叶左半肝右半肝肝段切除总计（%）伤口液化/感染2424192776（15.3）胆漏2581319（3.8）膈下积液/感染1332413（2.6）肝功能不全7011110（2.0）胆道出血210014（0.8）上消化道出血132006（1.2）肺部感染200035（1.0）肠漏100001（0.2）总计403633619134（26.9）（%）21.522.539.237.536.5表1手术并发症本文档共44页；当前第38页；编辑于星期日\13点44分无肝切除者手术并发症21.5%肝切除者30.1%(χ2=4.405，P=0.036)手术并发症剔除伤口并发症无肝切除者并发症8.6%肝切除者13.5%(χ2=2.674，P=0.102)左外叶切除7.5%左半肝切除16.7%右半肝切除25.0%肝段切除23.0%半肝切除和肝段切除并发症高于左外叶切除χ2=10.019，P=0.002主要是胆漏,膈下感染/积液的发生率高文献大宗病例报道手术并发症为18.9%~22.8%主要并发症为胆漏、膈下感染、肝衰本文档共44页；当前第39页；编辑于星期日\13点44分减少肝切除术后并发症的措施肝内结石合并胆道感染者不宜在急性期切肝先放置PTCD或ENBD引流胆道，待炎症消退后1个月，最好3个月后再行肝切除术PTCDENBD本文档共44页；当前第40页；编辑于星期日\13点44分减少肝切除术后并发症的措施术前应作胆道造影，以了解胆道有无解剖异常，避免术中误伤胆管术中仔细结扎肝断面的管道，彻底止血

右肝管畸形PTC本文档共44页；当前第41页；编辑于星期日\13点44分残余结石的处理术中胆道镜能提高结石清除率1162例术中胆镜取石，结合肝切除结石取净率为94.4%

田伏洲.中华肝胆外科杂志，2000；6：187术后胆道镜取石建立通畅的窦道是术后取石成功的关键本组研究：带T管者，经胆镜取石后，总的残石率为2.2%胆肠吻合者，