骨科手术麻醉与镇痛管理

骨科手术麻醉与镇痛骨科手术术后疼痛1.大部分骨科手术创伤较大，疼痛较重2.术后要尽早功能康复训练，活动痛显著3.高龄、卧床或制动患者多，需围术期预防DVT4.骨科手术患者是术后发生慢性疼痛的高危人群骨科手术后疼痛的程度极重度疼痛轻度疼痛重度疼痛中度疼痛Anesthesiology.1995;83:1090-4.EurSurgRes.1999;31:97-107RowbothamEuropeanAnnualMeetingofAnaesthesiologists,2007

创伤、术后的急性疼痛对生理和心理的影响1.提高生活质量2.减少住院费用时间3.提高患者满意度中枢敏感化疼痛的发生机制大型手术术后疼痛是多环节的产物，单一镇痛机制不足以达到理想的镇痛效果外周神经元背根神经节转化传导调节疼痛感知疼痛的生理性传导分四个阶段伤害感受器的痛觉传感

疼痛的发生机制

一级传入神经：（A纤维、C纤维）-脊髓丘脑束等上行束的痛觉脊髓传递丘脑--Aδ纤维是有髓鞘纤维，传导快速疼痛大脑的信号，终止于脊髓背角第I和第V中枢层---C纤维较细，传导慢速信号，终止于脊髓背角第II层上下行行---突触前膜包括阿片受体、NMDA传调局麻药受体、NK-1受体、capsaicin受体、导控阿片类物质以及众多离子通道α2受体激动剂脊髓背角皮层和边缘系统的疼痛整合

选择性Cox-2抑制剂丘脑---至网状结构和丘脑核；背根神经节至边缘系统以及额叶和扣带回；至上行性网状系统；脊髓丘脑束至大脑皮层

下行控制和神经介质的疼痛调控

外周神经创伤机械损伤温度变化化学因素脑和脊髓通过分泌阿片肽，肾上腺素有害刺激能物质和5-羟色胺能物质调节疼痛外周伤害感受器镇痛作用机制阿片类药物α2受体激动剂中枢性镇痛药物NSAID作用机制：抑制中枢和外疼痛三环类药周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯抗癫痫药酸转为前列腺素，从而减少这些抗炎药(Cox-2抑制剂、炎症介质引起的疼痛刺激向中枢非选择性上下传递NSAID)行行传调局麻药导控阿片类药物作用机制：阿片类物质α2受体激动剂–作用于外周神经的阿片受体脊髓背角选择性Cox-2抑制剂–与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质背根神经节释放，阻止疼痛传入脑内脊髓丘脑束–作用于大脑和脑干的疼痛中枢，局麻药

发挥下行疼痛抑制作用抗炎药物外周神经曲马多作用机制：–弱的μ阿片受体作用创伤局麻药–抑制5-HT和去甲肾上腺素的再抗炎药物(Cox-2摄取抑制剂、非选择性NSAID)阿片类药物外周伤害感受器抗癫痫药疼痛治疗的目标

持续、持久地消除疼痛，防止转为慢性疼痛

控制药物不良反应将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低最大限度地提高生活质量

术后镇痛方法的选择上肢手术麻醉与镇痛臂丛-肌间沟入路适应证：肩部、锁骨远端和肱骨近端手术的麻醉和镇痛。体位：仰卧头转向对侧，肩下可垫小枕。阻滞针：5cm&22G短斜面阻滞针超声探头：高频线阵探头超声技术：常采用平面内技术由外侧进针，将局麻药注射至肌间沟内。局麻药：RP10-15ml0.15%10ml,5ml/hC7C6C5C4ASMMSMSA上肢手术麻醉与镇痛臂丛-锁骨上入路适应证：肱骨中下段、肘部、前臂和手的外科手术麻醉和镇痛。体位：仰卧，上臂外展，肘部屈曲。阻滞针：10cm&22G短斜面阻滞针超声探头：高频线阵探头超声技术：常采用平面内技术由头侧向尾侧进针，也可采用平面外技术。将局麻药注射至腋动脉周围，呈U型包绕腋动脉。局麻药：20-25ml上肢手术麻醉与镇痛臂丛-肋锁间隙入路适应证：同锁骨上臂丛阻滞探头：高频探头，平面内技术，局麻药20ml上肢手术麻醉与镇痛臂丛-锁骨下入路适应证：肱骨、肘部、前臂和手的外科手术麻醉和镇痛。体位：仰卧，上臂外展，肘部屈曲。阻滞针：10cm&22G短斜面阻滞针超声探头：高频线阵探头超声技术：常采用平面内技术由头侧向尾侧进针，也可采用平面外技术。将局麻药注射至腋动脉周围，呈U型包绕腋动脉。局麻药：20-25ml上肢手术麻醉与镇痛臂丛-腋路适应证：前臂和手的外科手术麻醉和镇痛。体位：仰卧，上臂外展，肘部屈曲。阻滞针：5cm&22G短斜面阻滞针超声探头：高频线阵探头超声技术：常采用平面内技术由外侧进针，也可采用平面外技术。进针至腋动脉的浅部和内侧，注射局麻药将其包绕，4-5ml局麻药单独阻滞肌皮神经。局麻药：15-20ml上肢手术麻醉与镇痛肘部神经阻滞适应症：手、腕关节、远端前臂手术高频探头、平面内、局麻药：0.3%-0.375%罗哌卡因，桡神经5-10ml，正中神经5-10ml，尺神经3-5ml下肢手术麻醉与镇痛腰丛神经阻滞适应症：大腿前方、内外侧手术麻醉镇痛，膝关节及小腿内侧术后镇痛。联合坐骨神经阻滞，可以对下肢有较为完善的阻滞。低频探头、平面内或者平面外进针，最好联合神经刺激器。局麻药0.5%罗哌卡因25-30ml下肢手术麻醉与镇痛腰丛“三叶草”下肢手术麻醉与镇痛1.股动脉2.股静脉3.髂筋膜4.髂腰肌5.股神经股神经阻滞适应症：大腿及膝关节前方，小腿内侧及内踝。高频探头，平面内进针0.375%-0.5%罗哌卡因20ml下肢手术麻醉与镇痛闭孔神经阻滞适应症：大腿内侧及内收肌手术、膝关节手术后联合镇痛高频探头、平面内穿刺、0.3%-0.375%罗哌卡因10-15ml下肢手术麻醉与镇痛收肌管阻滞高频探头、平面内缝匠肌下肢手术麻醉与镇痛下肢手术麻醉与镇痛骶丛阻滞（骶旁坐骨）适应症：1.骶丛神经阻滞联合腰丛神经阻滞可用于髋部或更近端下肢手术

2.臀部、坐骨神经分布区疼痛的治疗低频探头、平面内、0.5%罗哌卡因20ml下肢手术麻醉与镇痛坐骨神经阻滞-梨状肌下缘处适应症：联合腰丛神经阻滞可用于下肢手术麻醉镇痛，小腿（除去隐神经支配区域）手术麻醉镇痛低频探头，平面内，罗哌卡因0.5%15-20ml下肢手术麻醉与镇痛坐骨神经阻滞-坐骨结节和股骨大转子水平高频或者低频探头，平面内，0.5%罗哌卡因20ml下肢手术麻醉与镇痛坐骨神经阻滞-臀下入路高频或者低频探头，平面内，0.5%罗哌卡因20ml下肢手术麻醉与镇痛坐骨神经阻滞-前路高频或者低频探头，平面内或者平面外，0.5%罗哌卡因20ml下肢手术麻醉与镇痛坐骨神经阻滞-腘窝上高频探头，平面内，0.375