临床医疗病案讨论PPT优质课件

临床医疗病案讨论病例资料

女性、41岁。主诉：高热3天，尿频、尿急1+天。PE：T39.5℃，贫血貌，双肾区叩痛。

辅助检查血常规：RBC2.96×1012∕L,Hb52g∕L,RBC压积19﹪,WBC17.2×109∕L,

中性粒细胞杆状：15﹪分叶：69﹪血小板210×109∕L。尿常规：外观混浊，比重1.031,尿蛋白＋＋，尿糖（－），

PH酸性，镜检WBC10～15个∕HPWBC管型3～4个∕LP

上皮细胞2～3个∕HP尿菌落计数：106个∕ml,尿细菌培养：Klebsiellapneumonia生长。

血糖6.0mmol∕L(3.9～5.9),BUN4.5mmol∕L(3.1～7.2),Cr60μmmol∕L(44～133),

血清铁5.1μmmol∕L(女性9～27),总铁结合力86μmmol∕L(54～77),

总蛋白68g∕L(60～80)。血生化：病史特点：⒈中年女性，起病急，病程短。⒉以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。⒊PE：T39.5℃，贫血貌，双肾区叩痛。

⒋实验室检查：⑴外周血：WBC总数↑,中性为主，伴核左移。⑵尿液检查：尿常规：镜下WBC10～15个∕HP，WBC管型3～4个∕LP，尿蛋白＋＋，尿菌落计数：＞105个∕ml。尿细菌培养：有致病菌生长。

⑶血常规：RBC计数,Hb量,RBC压积均降低。血小板计数正常。⑷血清铁降低，总铁结合力增高。⑸血糖正常，尿糖(－)，肾功正常。临床症状、体征实验室检测异常从病史特点推断：尿路感染贫血临床症状、体征实验室检测异常是否为尿路感染感染部位发病机理第一部分：尿路感染诊断步骤一、尿路感染：支持点：①中年女性②尿路刺激症状伴全身中毒表现③肾区叩痛④外周血：呈感染性血象⑤尿检：WBC数增高，可见WBC管型⑥尿菌落计数：阳性尿细菌培养：有致病菌生长back尿感诊断的确立,

只能依靠尿细菌学检查清洁中段尿和导尿尿培养菌落计数>105个/ml尿培养有致病菌产生back尿路感染的初步诊断：病史、症状、尿液异常发现

●尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物（注意：尿酸盐/磷酸盐/血尿/Hb尿/乳糜尿）●尿比重增高：高热、尿蛋白阳性（注意：脱水/出汗过多/饮水过少/糖尿病等）●蛋白尿：高热、炎性分泌物、WBC崩解产物、白带混入等，但一般不＞＋＋。（注意：肾小球病变/肾小管病变/大量血尿/MM等。）back感染部位：上尿路：（主要）肾盂肾炎下尿路：（主要）膀胱炎膀胱炎：

＊尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。

＊一般无全身症状。

＊尿中WBC↑/伴血尿，但不会出现管型。

＊常见致病菌：大肠杆菌（75﹪）

＊其次已婚妇女：凝固酶阴性葡萄球菌（15﹪）。

肾盂肾炎：

＊尿频、尿急，但尿痛不一定明显。

＊常伴腰痛，肾区压痛/叩痛，输尿管点压痛。

＊可有全身症状：寒战、高热、全身不适等。

＊常伴血中WBC增高，中性粒细胞为主，可伴核左移等。

＊尿中WBC↑，可有管型。＊致病菌：大肠杆菌/克雷伯杆菌/变形杆菌/凝固酶阴性葡萄球菌等。

back＊二者尿培养及菌落计数均可阳性。＊本例符合……back

常见发病机理：①女性，尤其已婚妇女。女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染；尿道口周围局部刺激：月经、妊娠等②尿流不畅：尿路狭窄/结石/肿瘤/畸形/压迫等③尿道口周围或其他部位有感染灶。④机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病/糖尿病/贫血/严重感染/恶性肿瘤/化疗/免疫抑制剂等。

back对本例患者：机体免疫力↓贫血的原因？临床症状、体征实验室检测异常尿路感染贫血第二部分：贫血的诊断步骤贫血（anemia）：不是一个疾病，而是多种病因所致的一组症状群。⒈贫血标准：外周血单位容积中RBC数、Hb量以及RBC压积低于同年龄、同性别正常人的最低值。⒉贫血程度（以HB为标准）：轻中重极重＞90g/L60～90g/L30～60g/L＜30g/L

本病例存在贫血支持点：病史？查体：贫血貌实验室检查：Hb降低RBC降低、Hct降低血清铁降低总铁结合力升高

⒊RBC数与Hb量之间呈一定比例关系：

RBC数：Hb量1.00(×1012/L):30(g/L)本例：2.96(×1012/L):理论值88.8(g/L)

实际值52(g/L)

提示：Hb下降较RBC数更明显常见于小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血常见疾病：①缺铁性贫血②海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍）③铁粒幼细胞贫血④感染（单纯小细胞性贫血）

⒋关于血清铁与总铁结合力＊铁是人体必需的微量元素之一＊成人体内总含铁量约3～5g，男性＞女性

＊铁的分布：⑴血红蛋白铁：占2/3，约62﹪；⑵肌红蛋白铁：约5﹪；⑶各种酶类及辅酶：约0.3﹪；⑷转运铁：约0.1﹪，铁的重要运输形式；血清中：运铁蛋白＋铁——血清铁⑸贮存铁：约31﹪铁蛋白血清中微量含铁血黄素肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞中。＊运铁蛋白结合Fe3＋，一般仅1/3的量2/3的量

未被结合。总铁结合力：血清中所有运铁蛋白的总量。

未饱和铁结合力＝总铁结合力－血清铁运铁蛋白饱和度=血清铁/总铁结合力*100％缺铁时：血清铁↓，总铁结合力↑运铁蛋白饱和度↓，＜0.15

＊贮存铁骨髓可染铁——缺铁的金标准

血清铁蛋白—判断缺铁可靠、方便易行。

⒌本例分析：（小细胞低色素性贫血）①铁粒幼细胞贫血﹡遗传性/获得性铁利用/代谢障碍﹡呈小细胞低色素性贫血﹡血清铁↑总铁结合力↓。本例：不支持

②海洋性贫血﹡属先天性珠蛋白合成异常﹡自幼发生﹡呈小细胞低色素性贫血﹡血清铁正常/增高本例：不支持

③感染/炎症﹡有相关病史﹡呈单纯小细胞性贫血，无低色素﹡血清铁、总铁结合力均↓﹡贫血多呈轻度～中度本例：不支持

④缺铁性贫血﹡最常见﹡生育年龄妇女（月经/妊娠/哺乳）﹡血清铁↓，未饱和铁结合力↑，总铁结合力↑，骨髓可染铁↓/－。本例：有可能

缺铁性贫血原因丢失过多（慢性失血）铁摄入不足⒍可能病因﹡各种失血：失血＝失铁1ml血液≈0.5㎎铁月经/妊娠/消化性溃疡/痔疮出血/钩虫病/消化道肿瘤/血管内溶血（Hb蛋白尿）/反复咯血等。﹡其他：胃大部切除术后/吸收不良综合征/偏食等。﹡与其他贫血的鉴别追问病史现病史:头昏、心悸、眼花、乏力？既往史：消化道疾病史？月经/生育情况？个人生活习惯等等…补充资料有5年月经量多、周期缩短的历史B-us：子宫肌瘤骨髓可染铁↓/(-) 子宫平滑肌瘤（leiomyomautero）最常见的良性肿瘤40～50岁女性多见症状：月经改变最为多见：如经期延长，经量增多，周期缩短本例病理生理过程分析：月经量↑铁丢失↑当铁丢失↑＞体内贮存铁量时机体免疫力↓临床症状、体征实验室检测异常小细胞低色素贫血缺铁性贫血尿路感染子宫肌瘤本例最后诊断：⒈急性肾盂肾炎（上尿路感染）⒉缺铁性贫血（重度）⒊子宫平滑肌瘤

病案讨论

四川大学华西第二医院李振英病史简介

患者邓××，女，21岁，因阴道流血6天，腹痛3天，加重1天于2004年11月2日入院。于6天前来月经，3天前出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地以月经不调给予止血、止痛和消炎药治疗（药名不详）因无效疼痛加剧1天而来院就诊。

3－4

月经史：132004.9.20.28－30

曾怀孕2次，均行人工流产。采取避孕套避孕。入院检查T：37.5℃P：85次/分R：20次/分BP：98/60mmHg一般情况尚可，心肺（—），腹平，下腹压痛，反跳痛，肌紧张。妇科检查

外阴:已婚未产式,阴道通畅，光滑,子宫颈轻度糜烂，血来自子宫腔，右附件增厚，压痛明显，未扪及确切肿块，左附件未扪及异常。

实验室检查

尿妊娠试验（—）

血化验：WBC：11.5×109/L；中性：70.5%；单核：2.0%；淋巴：25.5%；嗜酸：1.0%；嗜碱:1.0%；HB：98.9/L；RBC：4.14×1012/L血小板：162×109/L阴道B超

子宫3.5×4.5×4.7㎝，未见孕囊，子宫内膜厚0.5㎝，右附件见2.1×1.7×1.9㎝，弱回声，左附件未见异常。

讨论

临床特点

诊断与鉴别诊断

处理意见

你有何建议还需作何检查

一、需要补充的资料

1.查血β-HCG：灵敏，准确2.作后穹隆穿刺：有无内出血，新鲜或陈旧3.必要时做腹腔镜检查，

金标准二、临床表现特点1.年轻女性，两次人流史，可能有输卵管炎2.虽采取避孕套避孕，并不完全可靠3.以往月经规则，此次月经推迟6天，可能怀孕4.阴道出血：胚胎死亡5.腹痛，以一侧为重；压痛、反跳痛6.超声：附件上有小肿块三、诊断

㈠异位妊娠：输卵管妊娠流产型㈡慢性子宫颈炎诊断依据

1.停经史：月经推迟6天2.阴道流血：胚胎死亡所致3.腹痛：主要症状，压痛、反跳痛4.辅助诊断：血β-HCG：1200miu/ml

（正常＜10miu/ml，可疑≤10-29miu/ml，阳性≥30miu/ml）5.后穹隆穿刺：有不凝血抽出6.阴道B超：右附件低回声小肿块四、鉴别诊断

1.流产：增大变软，出血多；超声：宫内有组织2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高，

β-HCG（-）3.黄体破裂：β-HCG（-）4.卵巢肿瘤蒂扭转：有肿块史，突然剧痛，无停经史，β-HCG（-）

五、治疗

手术：输卵管妊娠切开取胚术，开腹后见输卵管壶腹部有一蓝紫色膨大部，盆腔内积血1200ml六、讨论

1.异位妊娠：生育年龄妇女，为妇产科急腹症之一，可致死。2.发生于壶腹部最多见。出血最猛烈为间质部，可出血性休克、死亡。3.病因主要为输卵管炎。淋病及沙眼衣原体为常见致病菌。

4.治疗分为⑴手术：根治性：切除一侧输卵管保守性：保留病侧输卵管，挤压术、开窗术、吻合术⑵非手术：

化疗药：MTX（甲氨蝶呤）全身局部杀胚中药：杀胚，化包块⑶期待疗法：不手术，不化疗，自然萎缩、吸收腹腔镜七、小结

生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血，腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。辅以血或尿-HCG（+），后穹隆穿刺有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。病案讨论

病史

男性，56岁，因“腹痛4天，加重6小时”入院。入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。

以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小变色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。

自患病以来，患者精神食欲差，小便少，色黄，大便难解，色白，体重增减不详。过去史无特殊。查体

生命体征：T：35.7。C，P：100次/分，R：25次/分，BP：148/105mmHg

急性病容，表情痛苦，平车推入，神志清楚。皮肤巩膜重度黄染，心肺（-）。腹膨隆，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，肝脾未扪及，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。

？1.病史特点是什么？2.你认为根据上述资料可以做出那些诊断？依据是什么？3.你认为还需要做那些检查？4.根据补充的资料，你认为此患者最终的诊断是什么？中老年男性，起病急，病程短。4天前进食午餐后突发左上持续性胀痛，阵发加剧，放射至背部，持续3小时症状稍好转。上述症状每天反复发作。

3天前发现小变色黄，甚至为浓茶色。

2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解T：35.7。C，P：100次/分，R：25次/分，BP：148/105mmHg急性病容，皮肤巩膜重度黄染。腹膨隆，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，肝脾未扪及，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。血常规：RBC:5.27*102/L，HGB:156g/L，WBC:13.36*103/L，中性粒细胞:93.5%急诊尿常规：潜血：2+，白细胞：+，尿蛋白：2+，酮体4+，尿胆原：+，胆红素：3+生化：总胆红素：114.1μmol/L，直接胆红素：74.9μmol/L，间接胆红素：39.2μmol/L淀粉酶：2338IU/L，脂肪酶：2306IU/LB超：胆总管直径约1.3cm，轻度扩张；胆囊胆汁粘稠，胰腺长大伴胰周积液。CT：1.急性胰腺炎

2.双侧胸腔积液

3.小肠淤张实习生临床病案讨论华西临床医学院感染病中心刘自贵病历摘要

周XX，男，44岁，某市公安局干部。反复乏力、纳差、黄疸6年，加重伴肛周疼痛2周于2001年9月25日入院。

6年前不明原因出现乏力、食欲下降、黄疸、肝功能异常、血清HBsAg阳性，诊断为中度慢性肝炎，住当在某医院治疗(具体不详)1月后症状消失，肝功好转出院。其后于1997年5月及1999年11月先后2次因劳累出现前述症状，经当地住院治疗(具体不详)好转。病历摘要

入院前1月饮“全兴大曲”300克后极度乏力，继之厌食、腹胀、黄疸，肝功全面异常，“酶胆分离”，住某院静脉输肝细胞再生因子、BCAA、血浆、白蛋白等2W无效。腹胀及黄疸加重，腹痛，会阴部出现小丘疹，搔抓后发红，肛周疼痛，发热(T38.1℃)。按“肛周炎”给氟哌酸治疗2天无好转，肛周皮肤呈黑褐色，压之有波动感，红肿扩散至双侧病历摘要

腹股沟。切开引流脓性切开引流脓性液体约10ml，改氨苄青霉素+灭滴灵4天仍无效，高热持续不退，寒战，极度软弱，尿减少到300ml/24h，转入我院。既往史、个人史及家族史均无特殊。查体:T39.2℃，P121/min,BP84/68mmHg,慢性重病容，神志恍惚，皮肤巩膜重度黄疸全身皮肤散在瘀斑及出血点，颈部蜘蛛痣，病历摘要

心率121次/min，双肺未闻及干湿呜。腹丰满，上腹中部压痛，可疑反跳痛，大量腹水征，肝脾均未扪清。肛周皮肤坏死灶约9×6cm2，溃烂，脓性分泌物多。脊椎无畸形，双肾区无叩痛。扑击样震颤，双下肢踝关节以下水肿明显，肢端冷。实验室检查

WBC14.2×109/L,N0.78,PLT60.5×109/L,Hb109g/L.PT35.3/13秒，PTA38%。血糖12.9mmol/L。尿常规：P75mg/dl(++),WBC4-8/hpl,RBC(-),GLU(+).

大便常规：WBC1-2/hp,RBC4-10/hp,脓细胞(-),大便隐血阳性.实验室检查

生化：TB537.4μmol/L,DB203.7μmol/L,A/G=24/44,ALT58U/L,AST96U/L.

BUN11.3mmol/L,Cr356umol/L.HBVm：HBsAg(+),抗-HBs(-),HBeAg(-),抗-HBe(+)，抗-HBc(+).

血氨85umol/L。分析思考与讨论

1．临床诊断及其主要依据是什么？

2．为了明确诊断还需要作哪些检查？

3．应该与哪些疾病相鉴别？

4．治疗原则及主要药物应用的根据是什么？

临床分析讨论临床主要特点

病程6年，

2次劳累出现症状，住院治疗好转。入院前1月饮酒后，极度乏力、厌食，腹胀腹痛，肛周痛引脓10ml，高热寒战，尿减少查体:T39.2℃，P121/min,BP84/68mmHg,重病容，神志恍惚，重度黄疸，瘀斑及出血点，蜘蛛痣。上腹压痛反跳痛，大量腹水，肛周坏死灶9×6cm2，扑击样震颤，肢端冷。

临床主要特点

WBC14.2×109/L,N0.78,PLT60.5×109/L,Hb109g/L.PT35.3/13秒，PTA38%。尿P(++),WBC4-8/hpl,GLU(+).大便隐血(+)TB537.4μmol/L,DB203.7μmol/L,A/G<1,ALT58U/L,AST96U/L.

血糖12.9mmol/L。血氨85umol/L。

HBVm：“小三阳”.BUN11.3mmol/L,Cr356umol/L.诊断分析

诊断应考虑慢性重型肝炎、肝硬化失代偿期，并发：原发性腹膜炎肝肾综合征肝性脑病败血症?

感染性休克?

肛周脓肿诊断分析

慢性重型肝炎慢性乙肝病史6年以上；近1月呈亚急肝坏死：极度乏力、厌食、腹胀、黄疸进行性加深,尿少,意识障碍；重度黄疸，瘀斑及出血点，蜘蛛痣；肝功异常(TB537.4μmol/L,DB203.7μmol/L,A/G=24/44,ALT58U/L,AST96U/L)，酶胆分离，PTA38%。诱因大量饮酒。诊断分析

肝肾综合征：严重肝病；尿少

BUN11.3mmol/L及Cr356umol/L升高。肝性脑病：重肝病程中神志恍惚、计算力障碍、扑击样震颤，血氨高(85umol/L）诊断分析

原发性腹膜炎：发热，腹部疼痛，上腹中部压痛，可疑反跳痛，

14.2×109/L、N78%。

肛周脓肿：肛周疼痛，局部皮肤呈黑褐色，压之有波动感，切开引流出脓液。诊断分析

败血症：高热持续不退、寒战、极度软弱及休克等毒血症状；多部位(肛周、腹膜腔)感染血白细胞及中性粒细胞明显增高。原发病灶为肛周感染，应考虑G-杆菌败血症。也不排除真菌败血症的可能性。诊断分析

感染性休克：严重感染的基础上，体温高达39.2℃

神志恍惚、少尿肢端冷，血压下降(收缩压84mmHg)，脉压差小于20mmHg；心率加快达121次/min等。诊断分析

肝硬化失代偿期：

6年以上的慢肝反复活跃史；蜘蛛痣；大量腹水白蛋白低于35g/L、A/G＜1.0需要作的检查项目

某些诊断尚不完全明确需作的检查：

HVM

血淀粉酶腹水常规、生化，细菌培养血细菌、真菌培养，药敏试验肛周感染灶脓性分泌物培养，

B型超声波检查

检查结果

HVM:

抗-HAV-IgM(-)，抗-HCV(-)，HDAg/抗-HDV(-)，抗-HEV(-)，抗-HGV(-)。

血清蛋白电泳：γ-球蛋白27%AFP2.5ng/L。血淀粉酶100（正常80-180）u/dl检查结果

腹水常规:

外观：清，呈微黄色，

WBC1.2×109/L，N67%，L33%，生化：糖5.5mmol/L，蛋白0.2g/L，氯化物121mmol/L。细菌培养：大肠埃希菌生长检查结果

血培养：大肠埃希菌、白色念珠菌生长肛周分泌物培养：大肠埃希菌、白色念珠菌生长。大肠埃希菌对头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦、头孢三嗪、头孢他啶、泰能敏感，对氨苄青霉素、氨苄青霉素/舒巴坦、头孢噻肟、环丙沙星耐药。白色念珠菌（未作敏试）白色念珠菌检查结果B型超声波检查：肝脏：缩小，以左叶明显，右叶斜径10.4cm，左叶前后径4.5cm，肝脏表面呈锯齿态，肝实质回声不均匀增粗增强，散在分布低回声小结节，

PV横径1.6cm。脾脏：长大，厚度7cm，长度15cm，脾门静脉1.0cm。鉴别诊断

急性重型肝炎：急性肝炎起病，病情迅速加重，

2周内出现肝性脑病、肝肾综合、腹水等并发症，严重肝功异常（酶胆分离）

本例蜘蛛痣等慢性肝病体征及G44g/L等均不支持急重肝诊断。鉴别诊断

亚急性重型肝炎：重肝病程4周以