无创正压通气(讲义)

无创正压通气

noninvasivepositivepressureventilation,NPPV基本概念

㈠机械通气

呼吸机--气道口--肺泡之间压力差，提供肺泡通气的动力和提供氧

㈡无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气

㈢经鼻(面)罩无创正压通气容量控制压力控制压力支持通气等2面罩示意图无通气口34面罩示意图有通气口56呼吸机模式1、呼吸机触发方式容量触发压力触发时间触发2、NPPV工作模式

选择由于无创通气时管路漏气难以避免，需采用定压模式，以持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BiPAP）、辅助控制通气（A/C）、比例辅助通气（PAV）较为常用。其中，BiPAP是最常用的模式，相当于有创通气中的PSV+PEEP。PCV作为背景通气。7持续气道正压(CPAP)是在呼吸的全程提供一个持续的气道正压，只有病人存在自主呼吸时才有效，如果病人出现窒息，就不能提供通气应用吸气与呼气始终保持恒定压力，目的为了补偿漏气扩张支气管，降低气道阻力，萎陷肺复张，促进气道分泌物清除，抵消PEEPi，吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响8压力支持通气（PSV）原理1、呼吸机辅助的自主呼吸2、病人自主呼吸的流量或者压力触发吸呼切换由患者控制的流量切换3、送气为定压方式，送气流速为减速波型4、由患者吸气触发机器送气---高流速送气—气道压力短时间内达标（可调压力上升时间）---肺泡充盈，平台压---吸气流速下降---机器监测到阈值水平—切换呼气5、PSVS/PSVST自主模式(Smode)；自主/时间模式(S/Tmode）由于PSV对每次自主吸气给予支持，一旦病人呼吸暂停，由窒息危险，所以，设置压力支持/后备（呼吸暂停过长，自动给以压力支持吸气。适应证1）先决条件好为患者有自主呼吸驱动力2）对抗气道和管道的阻力，以辅助撤机，5-20cmH2O3）与SIMV合用9压力控制通气（PCV）原理1、可定容也可定压；呼吸机每次送气均为指令性通气，所有吸气相参数有机器控制2、结合了控制予辅助两种方式，有自主呼吸时压力或流量触发送气，辅助通气；无自主呼吸或低于设定值时，时间触发机器强制通气，为控制通气。3、定压后---按预设压力和（直接设或吸呼比）吸气时间送气（此时潮气量可变）---时间压力值到—切换呼气4、有一预设的吸气时间和频率，PCV可为自主呼吸较弱的病人提供更有效的通气5、PCV/PACV压力控制/压力辅助控制适应证：支持程度高，一般作为初始机械通气用。20次/分钟的SIMV+20cmH2O的PSV效果不好可选用10呼气末正压(positiveendexpiratorypressure,PEEP)

在呼气末将气道压力维持在高于大气压的水平应用治疗急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征；对抗内源性PEEP原理声门关闭后，肺泡内的正压为内源性PEEP，1-3cmH2O，防止肺泡萎陷，气管插管丧失了该功能，所以，常规给以3cmH2OPEEP11无创正压机械通气的常见护理问题与处理1.面罩漏气：大量漏气减少肺泡通气，降低NPPV有效性，增加呼吸功,影响人－机同步和呼吸机的操作运行，干扰病人的睡眠质量。漏气量与固定带的松紧程度、面罩与面部塑形是否良好及管路内压力有关。(1)固定带的松紧度应以能插入1～2指为宜。(2)选择适合型号的鼻罩或鼻面罩:过大、过小均易造成漏气，无牙患者面颊部凹陷，以致面罩不能达到满意密闭，此时可选择佩戴义齿或选择足够大的面罩以增强面罩密闭性。12无创正压机械通气的常见护理问题与处理2.口咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)、雾化吸入和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器,气道加温湿化可以减少机体热量消耗。温度愈高,热量消耗愈少,且气体相对湿度愈高。但温度过高,即使水蒸气饱和,纤毛的活动却反而受阻,水蒸气凝集后形成微小的水珠,使弥散距离增加,不利于气体的弥散。甚至还可出现体温升高、出汗、呼吸功能增加等表现。相反,温度过低,则失去温湿化作用。湿化器的温度控制在35℃可以达到较好的湿化效果。13无创正压机械通气的常见护理问题与处理3.胃肠胀气:正常人静态上食道括约肌的压力为25～30cmH2O，当面罩内压力＞25cmH2O时就可打开上食道括约肌发生胃胀气，有明显胃胀气者，可考虑采取以下措施：A、避免碳酸饮料摄入。B、调整合适的吸气末正压值和呼气末正压值，尽量使IPAP不超过25cmH2OC、胃肠减压和胃动力药。D、不要张口呼吸，不说话，不做吞咽动作E、间断应用呼吸机。14无创正压机械通气的常见护理问题与处理4.皮肤损伤：主要是面部受压部位，去除压力因素可缓解。A、正确佩戴面罩B、应用减压贴C、选择合适的面罩D、间断应用呼吸机（视病情）15无创正压机械通气的常见护理问题与处理5.排痰障碍：往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关，适度的湿化有利于痰液的稀释。无创通气时主要依赖病人主动咳痰，虽然药物可以改变痰液粘稠度和运输，但排出体外仍需要有效的咳嗽。A、体位半卧位或坐位B、指导有效咳嗽C、多饮水D、翻身、拍背E、雾化吸入F、负压吸引16无创正压机械通气的常见护理问题与处理如果病人神志清醒，一般状况良好，能够配合，指导您掌握有效咳嗽的正确方法:病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气并屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。经常变换体位也有利于痰液咳出。如果病人久病体弱，长期卧床，排痰无力，家属可以通过胸部叩击帮助病人排痰。具体方法为：病人侧卧位，扣击者使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击5～15分钟，扣击时避开乳房、心脏和骨突部位，在餐后2小时至餐前30分钟完成。17无创正压机械通气的常见护理问题与处理6.误吸：与意识障碍及胃胀气有关。口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。A、应注意患者体位（坐位或半卧位）、防止胃肠胀气等。B、口腔护理C、及时倾倒冷凝水B、教会患者如何在紧急情况下（如咯痰、呕吐）迅速摘下面罩，以及时有效的清理分泌物，保证气道通畅。18无创正压机械通气的常见护理问题与处理7.幽闭恐惧：成功应用无创性治疗