第三章第4节心律失常

指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心脏的传导系统定义本文档共70页；当前第1页；编辑于星期三\10点20分窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞生理性传导障碍：干扰与房室分离窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，房性、房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速:（连续3个以上，房性、房室交界性和室性)扑动与颤动（心房、心室）房室间传导途径异常：预激综合征心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍分类

本文档共70页；当前第2页；编辑于星期三\10点20分

分类

快速性心律失常“快”缓慢性心律失常“慢”快速性伴缓慢性心律失常“乱”本文档共70页；当前第3页；编辑于星期三\10点20分

异常自律性：不适当冲动的发放

触发活动：后除极

折返：是快速性心律失常最常见的发病机制

冲动形成异常发病机制

冲动传导异常本文档共70页；当前第4页；编辑于星期三\10点20分胸导联

肢体导联标准十二导联心电图本文档共70页；当前第5页；编辑于星期三\10点20分正常窦性心律起源于窦房结成人频率60～100次/分钟P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置PR间期0.12～0.20秒本文档共70页；当前第6页；编辑于星期三\10点20分窦性心律失常本文档共70页；当前第7页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：窦性P波，频率＞100次/分钟【窦性心动过速】

本文档共70页；当前第8页；编辑于星期三\10点20分【窦性心动过速】

病因：1.健康人:吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动或情绪激动。

2.某些病理状态:发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭。

3.药物：应用肾上腺素或阿托品等药物。本文档共70页；当前第9页；编辑于星期三\10点20分【窦性心动过速】

治疗：针对病因和去除诱发因素，如治疗心衰、甲亢等必要时：

β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

用于减慢心率10本文档共70页；当前第10页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：窦性P波，频率＜60次/分钟【窦性心动过缓】本文档共70页；当前第11页；编辑于星期三\10点20分【窦性心动过缓】

病因：1.常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态2.窦房结病变、急性下壁心肌梗死3.其他：颅内疾患、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸4.药物：应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮或拟胆碱药等12本文档共70页；当前第12页；编辑于星期三\10点20分【窦性心动过缓】

治疗：无症状者：通常无需治疗心率过慢致出现症状可用：阿托品麻黄碱异丙肾上腺素心脏起搏治疗本文档共70页；当前第13页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：窦性P波或P波与QRS波群缺如出现一个较长的P-P间距长P-P与窦律周期不呈整倍数关系【窦性停搏或窦性静止】

本文档共70页；当前第14页；编辑于星期三\10点20分窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性逸搏心律本文档共70页；当前第15页；编辑于星期三\10点20分病因：迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化脑血管病变、应用洋地黄或乙酰胆碱等药物治疗：同病窦综合征【窦性停搏或窦性静止】

临床表现：可发生头晕、黑朦、晕厥严重者可发生阿-斯综合征甚至死亡本文档共70页；当前第16页；编辑于星期三\10点20分病因：硬化与退行性变、淀粉样变性甲减、纤维化与脂肪浸润窦房结周围神经和心房肌的病变窦房结动脉供血减少迷走神经张力增高某些抗心律失常药物抑制窦房结功能

【病态窦房结综合征】

临床表现：

发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等症状

---简称病窦综合征，窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现。本文档共70页；当前第17页；编辑于星期三\10点20分心电图特征：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下）窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）：指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作房室交界区性逸搏心律等【病态窦房结综合征】

本文档共70页；当前第18页；编辑于星期三\10点20分【病态窦房结综合征】

治疗要点：无症状者：不必治疗，仅定期随诊观察有症状者：接受起搏器治疗慢-快综合征病人发作心动过速：

---起搏治疗后，可同时应用抗心律失常药物19本文档共70页；当前第19页；编辑于星期三\10点20分房性心律失常本文档共70页；当前第20页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：P波提前发生，与窦性P波形态不同P波后多见不完全性代偿间歇下传的QRS波群形态通常正常少数无QRS波群发生（阻滞的或未下传的）或出现宽大畸形的QRS波群（室内差异性传导）【房性期前收缩】

本文档共70页；当前第21页；编辑于星期三\10点20分病因：吸烟、饮酒与咖啡各种器质性心脏病

治疗要点：房性期前收缩：

---无需治疗

---戒除烟酒、刺激性食物有明显症状或因房早触发室上速时可选用：

---β受体阻滞剂、心律平等【房性期前收缩】

临床表现：一般无明显症状频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸（简称房早）本文档共70页；当前第22页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：①心房率通常为150～200次/分钟②P波形态与窦性者不同③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2∶1房室传导者常见，但心动过速不受影响④P波之间等电位线仍存在⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞⑥发作开始时心率逐渐加速【房性心动过速—自律性房速】

本文档共70页；当前第23页；编辑于星期三\10点20分病因：心肌梗死、COPD、大量饮酒、代谢障碍洋地黄中毒特别是在低血钾时个别见于无器质性心脏病的儿童或青少年临床表现：可有胸闷、心悸，发作呈短暂、间歇或持续性当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定

【房性心动过速—自律性房速】

本文档共70页；当前第24页；编辑于星期三\10点20分治疗要点：房速合并AVB时，心室率常不太快：无需紧急处理由洋地黄中毒所致、心室率达140次/分钟以上或伴严重心力衰竭、休克时：应紧急治疗非洋地黄中毒引起者：积极针对原发病因治疗；洋地黄

β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂少数持续发作而药物无效时：射频消融治疗【房性心动过速—自律性房速】

用于减慢心室率本文档共70页；当前第25页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：①通常有3种或3种以上形态各异的P波，

PR间期各不相同②心房率100～130次/分钟③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室律不规则，最终可发展为房颤【房性心动过速—紊乱性房速】

本文档共70页；当前第26页；编辑于星期三\10点20分病因：常发生于COPD或慢性心力衰竭的老年人亦见于洋地黄中毒及低钾血症者【房性心动过速—紊乱性房速】

治疗要点：应针对原发病治疗肺部疾病者给予充足供氧、控制感染停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等维拉帕米和胺碘酮可能有效补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作

本文档共70页；当前第27页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称F波心房率通常为250～300次/分钟②心室律规则或不规则，取决于房室传导是否恒定③QRS波群形态一般正常【心房扑动】

本文档共70页；当前第28页；编辑于星期三\10点20分病因：心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者

临床表现：往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年房扑心室率不快时，可无症状房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭【心房扑动】

本文档共70页；当前第29页；编辑于星期三\10点20分治疗要点：应针对原发病进行治疗

最有效终止房扑方法：同步直流电复律若房扑引起血流动力学不稳定-选择直流电复律或快速心房起搏终止血流动力学稳定者可选用药物治疗-钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、洋地黄减慢心室率-ⅠA、ⅠC和Ⅲ类抗心律失常药物有助于转复心律并提高复律后维持窦性心律

消融术可根治房扑持续性房扑、反复发作性房扑、房颤与房扑相互转换者：抗凝治疗

【心房扑动】

本文档共70页；当前第30页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：P波消失出现小而不规则的f波，振幅间隔不定，频率350～600次/分钟心室律极不规则QRS波群形态一般正常【心房颤动】

本文档共70页；当前第31页；编辑于星期三\10点20分病因：1.心血管疾病:冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、甲亢性心脏病等2.正常人:情绪激动、运动或急性乙醇中毒时,房颤发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤临床表现：症状轻重受心室率快慢的影响心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷心室率超过150次/分钟,可诱发心绞痛或心力衰竭诱发栓塞心脏听诊-第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌【心房颤动】

本文档共70页；当前第32页；编辑于星期三\10点20分治疗要点：积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素控制心室率：

-β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄转复和维持窦性心律治疗：

-胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔

-电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选）射频消融术抗凝治疗：华法林→INR2.0～3.0【心房颤动】

（CHA2DS2-VASC栓塞评分系统、HAS-BLED出血评分系统）本文档共70页；当前第33页；编辑于星期三\10点20分房室交界区性心律失常本文档共70页；当前第34页；编辑于星期三\10点20分【房室交界区性期前收缩】

ECG特征：逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期＜0.12秒）、之中或之后（RP间期＜0.20秒）QRS波群一般形态正常交界性期前收缩通常无需治疗本文档共70页；当前第35页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：心率150-250次/分钟，律齐QRS波群形态及时限正常；P波为逆行性，不易辨认常由一个房性早搏触发；反复发作，突发突止【房室交界区相关的折返性心动过速】

或称室上速

本文档共70页；当前第36页；编辑于星期三\10点20分病因：通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生临床表现：突发突止，持续时间长短不一发作时常有心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克者症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定【房室交界区相关的折返性心动过速】

本文档共70页；当前第37页；编辑于星期三\10点20分治疗要点：急性发作期：尝试刺激迷走神经：诱导恶心

Valsalva动作按摩颈动脉窦首选药物:腺苷，其他如维拉帕米、普罗帕酮伴心力衰竭者：洋地黄类伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺食管心房调搏术同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重心绞痛、低血压、心力衰竭预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、普罗帕酮等；导管射频消融术能有效根治【房室交界区相关的折返性心动过速】

本文档共70页；当前第38页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：①PR间期短于0.12秒②QRS波群超过0.12秒③QRS波群起始部分粗钝，称预激波或δ波④ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反【预激综合征】

本文档共70页；当前第39页；编辑于星期三\10点20分【预激综合征】

本文档共70页；当前第40页；编辑于星期三\10点20分病因：大多无其他心脏异常征象临床表现：预激本身不引起症状但可发生房室折返性心动过速、房颤、房扑频率过快的心动过速可导致室颤或心衰、低血压【预激综合征】

本文档共70页；当前第41页；编辑于星期三\10点20分治疗要点：若病人从心动过速发作或症状轻微，无需治疗药物治疗：正向房室折返性心动过速：

---首选腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮心房扑动与颤动伴晕厥或低血压：---立即电复律

---药物：选用普鲁卡因胺或普罗帕酮禁用利多卡因与维拉帕米、洋地黄经导管消融旁路→根治【预激综合征】

本文档共70页；当前第42页；编辑于星期三\10点20分室性心律失常本文档共70页；当前第43页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：P波消失提前发生QRS波群QRS波群宽大（＞0.12秒）畸形（T波与主波方向相反）完全性代偿间歇【室性期前收缩】

本文档共70页；当前第44页；编辑于星期三\10点20分室早的类型三联律二联律本文档共70页；当前第45页；编辑于星期三\10点20分成对室早多形性室早本文档共70页；当前第46页；编辑于星期三\10点20分RonT现象本文档共70页；当前第47页；编辑于星期三\10点20分病因：正常人、各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等【室性期前收缩】

临床表现：病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发程度不一定直接相关可有心悸、失重感、漏跳感听诊：室早后S2减弱，仅能听到第一心音，其后出现较长的停歇桡动脉搏动减弱或消失本文档共70页；当前第48页；编辑于星期三\10点20分治疗要点：1.无器质性心脏病无明显症状：不必治疗有明显症状：应减轻焦虑；避免诱因；

药物：β受体阻滞剂、普罗帕酮等2.急性心肌梗死、心肌病并发室早：

胺碘酮、β受体阻滞剂3.急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早：

应针对改善血流动力学障碍

注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱4.部分无器质性心脏病的频发室早：射频消融术【室性期前收缩】

本文档共70页；当前第49页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现

心室率100～250次/分钟QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反可出现房室分离，心室夺获或室性融合波【室性心动过速】

本文档共70页；当前第50页；编辑于星期三\10点20分病因：1.器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是AMI

其次是心肌病、心力衰竭等2.其他：代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等偶可发生于无器质性心脏病者【室性心动过速】

本文档共70页；当前第51页；编辑于星期三\10点20分临床表现：症状轻重与：发作时心室率、持续时间基础心脏病变和心功能状态非持续性室速（发作持续时间<30秒，能自行终止)：

---通常无症状持续性室速（发作持续时间>30秒，需药物或电复律方能终止）

---可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等

【室性心动过速】

相关52本文档共70页；当前第52页；编辑于星期三\10点20分治疗原则：有器质性心脏病或有明确诱因者

---首先给予针对性治疗无器质性心脏病者发生非持续性室速，无症状或血流动力学影响---处理原则同室早持续性室速发作，无论有无器质性心脏病

---均应给予治疗有器质性心脏病的非持续性室速

---应考虑治疗【室性心动过速】

本文档共70页；当前第53页；编辑于星期三\10点20分治疗要点：1.终止室速发作胺碘酮、利多卡因或普鲁卡因胺、普罗帕酮药物治疗无效时同步直流电复律若已发生血流动力学障碍，应迅速施行电复律2.预防复发寻找及治疗病因，如缺血、低血压、低血钾等药物治疗植入式心脏复律除颤器导管射频消融：无器质性心脏病的特发性单源性室速→根治【室性心动过速】

54本文档共70页；当前第54页；编辑于星期三\10点20分【尖端扭转型室速】

发作时QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，围绕等电位线连续扭转，频率200～250次/分钟可进展为心室颤动或猝死病因：先天性、电解质紊乱、抗心律失常药物、颅内病变、心动过缓治疗：努力寻找和去除导致QT延长的因素试用镁盐、异丙肾上腺素临时起搏禁用ⅠA或Ⅲ类抗心律失常药物本文档共70页；当前第55页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：正弦波样图形，波幅大而规则，频率150-300次/分钟【心室扑动】

本文档共70页；当前第56页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：波形、振幅、频率均极不规则【心室颤动】

本文档共70页；当前第57页；编辑于星期三\10点20分病因：常见于缺血性心脏病抗心律失常药物，尤其是引起QT间期延长与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起【心室扑动与颤动】

临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失血压无法测到处理：同“心脏骤停与心脏性猝死”本文档共70页；当前第58页；编辑于星期三\10点20分房室传导阻滞本文档共70页；当前第59页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：PR间期＞0.20秒，无QRS波脱落第一度房室传导阻滞本文档共70页；当前第60页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：PR间期进行性延长，直至QRS波群脱落；相邻的RR间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落；含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍最常见的房室传导比为3:2或5:4第二度Ⅰ型房室传导阻滞本文档共70页；当前第61页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：下传的的搏动PR间期固定，可正常亦可延长有间歇性QRS波群脱落第二度Ⅱ型房室传导阻滞本文档共70页；当前第62页；编辑于星期三\10点20分ECG特征：心房与心室活动各自独立，P波与QRS波群无关；P波频率大于QRS波频率；QRS波群形态取决于阻滞部位。第三度房室传导阻滞本文档共70页；当前第63页；编辑于星期三\10点20分病因：1.正常人或运动员:可出现文氏型房室阻滞2.病理情况：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病先天性心血管病、原发性高血压心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等【房室传导阻滞】

临床表现：一度AVB：通常无症状二度AVB：可有心悸与心搏脱漏三度AVB：临床症状取决于心室率快慢与伴随病变

---可有疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心衰

---严重者：可猝死

---听诊:第一心音强度经常变化，大炮音本文档共70页；当前第64页；编辑于星期三\10点20分

针对病因进行治疗一度或二度Ⅰ型AVB心室率不太慢：---无需特殊治疗二度Ⅱ型或三度AVB如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍：

---心脏起搏治疗

---无心脏起搏条件时：用阿托品、异丙肾【房室传导阻滞】

治疗：

本文档共70页；当前第65页；编辑于星期三\10点20分评估：心室率、血压、症状、心律失常类型缓慢性心律失常应对策略有黑矇、晕厥或心率＜40次/分钟无症状，心率＞40次/分钟心理护理协助病因检查、治疗卧床、安全指导监护、（吸氧）卧床休息或限制室内活动埋藏式起搏器护理开放静脉通道(运用提高心室率的药物：阿托品、异丙肾)临时起搏器手术配合及护理健康指导无生命风险或诱因解除