分子靶向治疗知情同意书

分子靶向治疗知情同意书姓名：性别：一年龄：一科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我进行分子靶向治疗。分子靶向治疗方案 分子靶向治疗方式□全身口胸腔内□其他 医师告诉我分子靶向治疗潜在风险有：医师告知我分子靶向治疗可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。分子靶向治疗是治疗癌症的一种新方法。本次靶向治疗药物是一种选择性表皮生长因子受体（EGFR酪氨酸激酶抑制剂其作用机制包括竞争EGFR-TK催化区域上Mg-ATP结合位点，阻断其信号传递；抑制有丝分裂原活化蛋白激酶的活化，促进细胞凋亡；抑制肿瘤血管生成。该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特此向患者或代理人说明靶向治疗可能存在的下列风险：皮肤反应如皮疹、瘙痒、皮肤干燥、指甲异常、痊疮及脓疱性皮疹，过敏反应如血管性水肿和尊麻疹，极罕见中毒性表皮坏死松解症和多形红斑；消化道症状如恶心、呕吐、厌食、腹泻、口腔黏膜炎及继发的脱水口腔溃疡，偶可见胰腺炎;全身反应常见乏力、脱发、体重下降、夕卜周性水肿；肝损害：眼科常见结膜炎和脸缘炎、弱视，少见可逆性角膜糜烂，有时伴睫毛生长异常，极罕见角膜脱落、眼部缺血/出血；出血：呼吸系统常见呼吸困难，少见间质性肺病，严重者可危及生命甚至导致死亡；药物过敏反应：治疗无效。我理解如果我患有高血任、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。我理解治疗中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有:患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1•我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果口负。我知道我可以放弃分子靶向治疗或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。我的主管医师己经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并IL解答了我关丁•此次分子靶向治疗的相关问题。经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次分子靶向治疗。我理解我的治疗需要多位医务人员共同进行，分子靶向治疗前我并未得到治疗白分之白成功的许诺，如有意外，我授权医师在治疗中可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。如果出现治疗并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。6•我授权医师对治疗产生的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年_月_日医师陈述：我已经告知患者将要进行的分子靶向治疗