第八章角膜病(七制)

第一节概述角膜组织学分五层上皮层前弹力层基质层后弹力层内皮层各层特点角膜的生理特点本文档共30页；当前第1页；编辑于星期三\13点11分上皮层：角膜厚度的1/12，损伤后再生，不留瘢痕。

前弹力层：位于基质层的前面，作用是上皮细胞基底膜附着的基础。损伤后不能再生。

角膜基质层：占角膜厚度的9/10，平行排列的胶原纤维束，损伤后不能再生，由瘢痕代替。

后弹力层：富有弹力，受损后可以由内皮细胞分泌再生。

内皮细胞层：单层内皮细胞具有泵的功能，不断把基质层的水分子排入前房，使基质层的水分恒定而保持角膜透明。损伤后不能再生，靠内皮细胞扩大及移行来铺垫。（内皮细胞损伤严重即超过一定限度，角膜水肿，视力明显下降，甚至失明。）

本文档共30页；当前第2页；编辑于星期三\13点11分角膜的生理特点透明性：是重要的屈光间质之一，参与屈光功能。无血管：营养来自代谢所需的氧气80%来自空气，15%来自血管网，5%来自房水。感觉神经丰富，三叉神经第一支分布，炎症时剧痛。本文档共30页；当前第3页；编辑于星期三\13点11分角膜的生理特点角膜屈光力占眼球全部屈光力的3/4，改变角膜屈光力将极大的影响整个眼的屈光状态。（43D）是屈光手术的潜力所在。本文档共30页；当前第4页；编辑于星期三\13点11分角膜的生理特点角膜由于没有血管，处于免疫学上相对的免疫赦免地位。因此角膜移植成功率最高。角膜本身有正常的免疫系统，临床上角膜周边部或角膜缘易发生免疫性角膜病，如蚕蚀性角膜溃疡、泡性角结膜炎、边缘性角膜浸润和溃疡。而一些感染性角膜病则易发生于角膜中央区，这可能于角膜周边部与中央部在免疫学上的显著差异有关。本文档共30页；当前第5页；编辑于星期三\13点11分角膜炎总论1）病因：1、感染性：外伤的感染最多见。细菌、真菌、病毒、阿米巴原虫。2、内源性：全身疾病：结核、梅毒、风湿引起的变态反应性角膜炎，维生素A缺乏的角膜软化症。3、局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体的炎症可蔓延至角膜。本文档共30页；当前第6页；编辑于星期三\13点11分角膜炎总论2）分类：（实际还没有一个统一的分类）

1、按病因分：细菌性、病毒性、真菌性。2、按部位分：浅层、深层。

3、按临床形态分：点状、盘状、树枝状。

本文档共30页；当前第7页；编辑于星期三\13点11分3） 病理过程：（重点掌握）本文档共30页；当前第8页；编辑于星期三\13点11分介绍几个概念1、角膜云翳：呈云雾状混浊，右眼看不到，裂隙灯能看到，通过混浊部位能看清虹膜情况。2、角膜斑翳：混浊呈白色，肉眼能看见，裂隙灯通过混浊部位仍可见虹膜。3、角膜白斑：瓷白色混浊，不能透见虹膜。4、粘连性角膜白斑：虹膜组织和角膜组织粘连在一起形成白斑。（角膜穿孔在周边时）本文档共30页；当前第9页；编辑于星期三\13点11分5、角膜浸润：角膜水肿呈灰白色，无角膜缺损即五层组织不缺。6、角膜溃疡：角膜缺失、水肿、边界不清、底部灰白色污秽。7、角膜瘘：角膜穿孔位于中央，引起房水不断流出，致穿孔区不能完全愈合。8、角膜葡萄肿：高眼压的作用，使瘢痕膨出形成紫黑色隆起，其状如葡萄。病理过程如前本文档共30页；当前第10页；编辑于星期三\13点11分角膜炎总论

4) 临床表现：

1、症状：

角膜刺激症状:畏光、流泪、眼痛及异物感。睑痉挛。（角膜有丰富的三叉神经末梢，炎症时眼痛；虹膜血管的炎性痉挛，引起畏光、流泪、睑痉挛）2、体征：

①睫状充血或混合充血。

②角膜浸润、溃疡。

③角膜新生血管。（深层：毛刷状；浅层：树枝状）本文档共30页；当前第11页；编辑于星期三\13点11分角膜炎总论5）诊断：1、临床表现：症状+体征2、实验室检查：涂片、刮片、细菌培养。（病因）3、病史有帮助：例如：农民外伤—细菌、真菌；常用激素—真菌、病毒可能性大。（临床上要问病人病史：外伤史、异物性质、带角膜接触镜）本文档共30页；当前第12页；编辑于星期三\13点11分结膜充血与睫状充血的鉴别

结膜充血睫状充血

血

管结膜后动脉来的表层深层睫状前血管充血

结膜血管充血，血管自角膜缘作放射状，

网状交错，轮廓清楚。轮廓模糊。

部位

穹窿角膜缘

颜色

鲜红色紫红色

移动性

推动球结膜时，充血推动球结膜时，充血

的血管可以移动。的血管不随之移动充血原因 结膜炎 角膜炎，虹膜睫状体炎

急性闭角性青光眼分泌物

多、为粘液性或脓性。 少或无 本文档共30页；当前第13页；编辑于星期三\13点11分本文档共30页；当前第14页；编辑于星期三\13点11分角膜炎总论6）治疗原则：去除病因、控制感染、减少瘢痕形成。1、抗病原体药物：抗细菌、真菌、病毒等针对性的药水、药膏活结膜下注射，严重的可静点等全身给药。2、激素的应用：有些角膜炎可以用，有些角膜炎不可以用。原则是在抗细菌、病毒基础上用。上皮未愈合的，荧光素钠染色（+），禁用激素。（荧光素钠染色是什么？）3、散瞳：1%阿托品膏散瞳，针对虹膜睫状体炎减少刺激症状，防止虹膜后粘连，虹膜处于休息。本文档共30页；当前第15页；编辑于星期三\13点11分角膜炎总论4、局部热敷：增强血循环，提高抵抗力加强炎症消退。5、预防穿孔。6、手术治疗：①角膜白斑——角膜移植。②虹膜后粘连→继发青光眼→虹膜周边切除。③炎症致晶体混浊→白内障手术。④角膜瘘→结膜瓣掩盖术或角膜移植术。本文档共30页；当前第16页；编辑于星期三\13点11分细菌性角膜炎（1） 概念：是细菌引起的一种急性化脓性角膜炎。又称为细菌性角膜溃疡。（2） 病因：外伤:谷物、树枝、指甲、金属异物。（角膜外伤→角膜浸润→溃疡→前房积脓）。最多见是葡萄球菌、细球菌、链球菌、甲单胞菌。慢性泪囊炎病人，如角膜受伤也会引起此病。本文档共30页；当前第17页；编辑于星期三\13点11分（3）临床表现：1、病程：发病急，常在角膜外伤后24-48小时发病。2、症状：眼痛、畏光、流泪，异物感、视力下降。3、体征:<1>眼睑水肿，<2>球结膜水肿。<3>结膜混合性充血。<4>前房积脓—虹膜后粘；瞳孔缩小。本文档共30页；当前第18页；编辑于星期三\13点11分<5>角膜溃疡角膜溃疡特点：多数病灶在角膜中央；溃疡可见一个进行缘，一个修复缘；溃疡表面可见灰白色渗出物覆盖。本文档共30页；当前第19页；编辑于星期三\13点11分本文档共30页；当前第20页；编辑于星期三\13点11分（4） 治疗1、局部使用抗生素

2、散瞳3、溃疡灶的处理4、局部热敷5、眼带包扎6、全身用药，抗生素、大量维生素7、胶原酶抑制剂：抑制溃疡形成。如：半胱氨酸点眼8、前房穿刺、结膜瓣掩盖、角膜移植本文档共30页；当前第21页；编辑于星期三\13点11分单纯疱疹性角膜炎（HSK）1、病因：单疱病毒（HSV）Ⅰ型感染，是DNA病毒。眼部原发感染后病毒常在三叉神经节内长期潜伏，当机体抵抗力下降，可延三叉神经逆行至角膜，引起单疱病毒性角膜炎复发。本文档共30页；当前第22页；编辑于星期三\13点11分2、临床表现：（一）原发感染：HSK原发感染出现全身发热、耳前淋巴结肿大、唇部及皮肤单疱感染。眼部受累为急性滤泡性结膜炎、眼睑皮肤疱疹，2/3病人出现点状或树枝状角膜炎，10%病人出现角膜基质炎和葡萄膜炎。（二）复发感染：临床上见到的单疱病毒性角膜炎几乎都是复发性角膜疱疹感染。（反复感染）表现为：两种类型。本文档共30页；当前第23页；编辑于星期三\13点11分树枝状和地图状角膜炎：（上皮型）症状：异物感、畏光、流泪、视物模糊。体征：①几个浸润点→融合形成线状→树枝状（1-3周经治疗治愈）→反复感染形成地图状（扩大、加深）。②角膜知觉减退。③睫状充血。本文档共30页；当前第24页；编辑于星期三\13点11分本文档共30页；当前第25页；编辑于星期三\13点11分角膜基质炎(盘状角膜炎)①单疱病毒直接侵犯和由此引起的免疫反应所致。②角膜中央圆盘状基质水肿、增厚、后弹力层皱褶、内皮水肿。本文档共30页；当前第26页；编辑于星期三\13点11分③角膜上皮完整。

④角膜知觉减退。

⑤视力减退。

⑥角膜刺激症轻。

⑦常伴虹膜睫状体炎。

⑧不伴炎性细胞浸润（与梅毒等引起的角膜基质炎鉴别）。本文档共30页；当前第27页；编辑于星期三\13点11分3、 治疗：1、抗单疱病毒眼药水：1%无环鸟苷、滴宁；急性期：1-2小时/次。2、激素的应用：角膜基质炎在有效的抗病毒基础上可以使用激素；树枝状、地图状角膜炎禁用，否则炎症扩散。3、散瞳：伴虹膜睫状体炎的用1%阿托品膏散瞳。本文档共30页；当前第28页；编辑于星期三\13点11分真菌性角膜炎