儿科感染性疾病手水痘诊疗规范

儿科感染性疾病手水痘诊疗规范【定义】水痘（chickenpox，varicella）是一种传染性极强的儿童期出疹性疾病，与带状疱疹（herpeszoster）为同一病毒所引起的两种不同表现的临床病症。水痘为原发感染,经过飞沫或接触传播，感染后可获得持久的免疫力，但以后可以发生带状疱疹。其临床特点为皮肤黏膜相继出现和同时存在斑疹、丘疹、疱疹和结痂等各类皮疹，一般全身症状轻微。【病因】水痘-带状疱疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）属疱疹病毒科α亚科，为双链DNA病毒。只有一个血清型，但与单纯疱疹病毒（HSV）抗原有部分交叉免疫。人是唯一宿主。该病毒在体外抵抗力弱，对热、酸和各种有机溶剂敏感，不能在痂皮中存活。发病高峰为冬春季节。病毒经上呼吸道或眼结合膜侵入人体，在局部黏膜及淋巴组织内繁殖，然后侵入血液，形成病毒血症，如患者的免疫能力不能清除病毒，则病毒可到达单核-巨噬细胞系统内再次增殖后入血，引起各器官病变。主要损害部位在皮肤和黏膜，偶尔累及内脏。皮疹分批出现与间隙性病毒血症有关。皮疹出现1～4d后，产生特异性细胞免疫和抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。【流行病学】水痘患者为本病的传染源。主要通过空气飞沫经呼吸道传染，也可通过接触患者疱疹浆液而感染。传染期从出疹前1～2d至病损结痂，约7～8d。人群普遍易感，主要见于儿童，以2～6岁为高峰。20岁以后发病者占2%以下。孕妇分娩前6d患水痘可感染胎儿，出生后10d内发病。【诊断要点】1．症状和体征典型水痘（1）潜伏期10～21d，一般为14d左右。（2）早期症状：婴幼儿常无早期症状。年长儿或成人可有发热头痛、全身不适、纳差及上呼吸道症状，1～2d后才出疹。偶可出现前驱疹。（3）出疹期：①皮疹数量较多：数十至数百个不等。②向心性分布：先见于发际，头面，躯干，后延及全身。其分布呈向心性，以发际、胸背较多，四肢面部较少，手掌足底偶见。鼻、咽、口腔、外阴等部位的黏膜亦可发疹。③变化迅速每日不同：皮疹常呈椭园形，3～5mm，周围有红晕，疱疹浅表易破，薄壁透亮。皮疹发展迅速，开始为红斑疹，数小时内变为丘疹，再形成疱疹，疱疹时感皮肤搔痒，然后干结成痂，如无感染，1周后痂皮脱落。④“四代同堂”：皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。几类特殊类型水痘（1）进展型水痘：基础疾病、免疫受损（接受化疗或大剂量肾上腺皮质类固醇）、新生儿的患者容易出现进展型水痘，此型伴有内脏器官受累、凝血障碍、严重出血和持续皮肤损害。（2）先天性水痘综合征：母亲在妊娠8～20周患水痘，可造成胚胎病，引起胎儿畸形，主要影响皮肤，肢体，眼，脑的异常。（3）新生儿水痘：母亲在分娩前数天或分娩后一周患水痘，其新生儿常患水痘，病情可能严重。（4）带状疱疹：只累及躯干或颅神经皮区，皮疹不过中线，水疱样疹成密集分布。在儿童，神经痛不常见。2．辅助检查（1）外周血白细胞计数：白细胞总数正常或稍低。（2）疱疹刮片：刮取新鲜疱疹基底组织和疱疹液涂片，瑞氏染色见多核巨细胞；苏木素-伊红染色可查到细胞核内包涵体；或疱疹液直接荧光抗体染色查病毒抗原简捷有效。（3）病毒分离：将疱液直接接种入人胚纤维母细胞，分离出病毒再作鉴定，仅用于非典型病例。（4）血清学检查：血清水痘-带状疱疹病毒特异性IgM抗体检测，可早期帮助诊断；双份血清特异性IgG抗体滴度4倍以上增高也有助诊断。（5）影像检查：水痘肺炎典型地引起双侧多个结节性致密影和含气过多。在免疫健全的儿童，这种现象罕见，而在成人较常见。【鉴别诊断】1．脓疱疮好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，继成脓疱，然后结痂。无分批出现的特点，粘膜处不常见，无全身症状。2．丘疹样荨麻疹系梭形水肿性红色丘疹，丘疹中心有针尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱，扪之较硬。分布于四肢或躯干，不累及头部或口腔，不结痂，但有奇痒感。3．单纯疱疹病毒感染可引起水痘样皮损，这类播散性的单纯疱疹病毒感染常继发于异位皮炎或湿疹等皮肤病，确诊有赖病毒分离结果。4．手足口病常伴有咽痛、口腔疱疹溃疡，皮疹较小，质稍硬，以手掌和足底部为多，这一点有助于与水痘鉴别。【治疗】1．一般治疗（1）隔离至全部疱疹干燥结痂为止。（2）清洁皮肤，局部涂搽炉甘石，有感染可涂莫匹罗星(百多邦)软膏。2．对症治疗（1）体温高者可予退热剂。（2）皮肤瘙痒较显著者，可口服抗组胺药物。（3）中医治法则宜清热疏风、凉血解毒：如复方毛冬青颗粒等。3．对因治疗（1）首选阿昔洛韦，口服20mg/（kg·次），最大每次800mg，4/d，共5d。用药越早越好，一般在出疹48h内开始。静脉滴注阿昔洛韦为30mg/（kg·d）或按500mg/（m2·d），3/d，每次输入时间应在1h以上，疗程7d或无新皮疹出现达48小时止。或可选择伐昔洛韦。（2）早期可使用α-干扰素能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复。（3）合并皮肤感染局部消炎酌情使用抗生素。3．预防（1）注射水痘疫苗：医生一般推荐1周岁以上婴幼儿注射水痘疫苗。（2）严格管理传染源：呼吸道隔离从出疹开始到全部疱疹结痂为止，一切用物及呼吸道分泌物均应消毒处理，防止易感儿及孕妇接触病人。（3）对接触病人的易感者观察3周。可服用板蓝根冲剂，有一定的预防效果。（4）生活中的预防：①养成良好的卫生习惯，勤洗手。②学校教室内要经常开窗通风，保持室内环境整洁。③疾病流行期间健康儿童应尽量不到公共娱乐场所去玩，也不去病儿家串门，以防接触传染。【并发症及处理】1．皮肤感染是最常见的并发症，如脓疱疮、蜂窝组织炎等。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌，局部涂搽和使用敏感抗生素。2．进展型水痘（免疫缺陷病，使用免疫抑制剂患儿，新生儿期）（1）使用免疫抑制剂（化疗，恶性肿瘤，免疫性疾病）患儿，如情况许可应尽快减至生理剂量，必要时考虑停用。（2）尽早使用丙种球蛋白，总量2g/kg，分2～5d滴注。3．水痘肺炎出现高热、咳嗽、咯痰，结合胸片可考虑。使用敏感抗生素、止咳化痰、必要时吸氧监测。4．水痘脑炎较少见。早期可无发热及脑膜刺激征，常见头痛、呕吐及感觉异常。治疗详见病毒性脑炎治疗方法。【分级及诊治指引】分级责任医生项目神智中毒症状呼吸窘迫心力衰竭弥散性血管内凝血（DIC）休克Ⅰ级专科三线医生+ICU昏迷或昏迷重重度有有有Ⅱ级专科三线医生(副主任或主任医师)烦躁、易激惹或反应差中中-轻度有/无有/无有/无Ⅲ级二线医生(主治或副主任医师)正常轻无无无无Ⅳ级一线医生（住院或主治医生）正常无无无无无【入院标准】1．持续高热，精神差。1．合并皮肤感染，白细胞及C反应蛋白明显升高。2．合并肺炎、心肌炎等并发症。3．皮疹为出血性。4．新生儿、存在免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂治疗的患儿。【特殊危重指征】1．皮疹密集融合，呈出血性皮疹。2．凝血障碍、弥漫性血管内凝血（DIC）。3．营养不良、免疫功能低下者继发严重感染。【会诊标准】1．需请其他科室会诊情况（1）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请PICU会诊。（2）出现消化道出血，需请消化科会诊。（3）出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。2．其他科室需请感染科会诊情况（1）2～3周内有水痘接触史。（2）出现向心性分布皮疹，典型水疱疹，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在等情况。【谈话要点】1．水痘是由水痘-带状疱疹病毒感染导致的传染病，患者是唯一的传染源，通过飞沫或接触传播。冬春季节高发。传染期从出疹前1～2d至病损结痂，约7～8d。人群普遍易感，主要见于儿童，以2～6岁为高峰。2．血常规、大小便常规、C反应蛋白、生化、血气电解质分析、凝血功能、水痘-带状疱疹病毒抗体检测、胸片、心电图等是必须进行的检查。3．目前尚无特异性抗病毒药物，主要以对症支持治疗为主，合并皮肤感染可酌情应用抗生素，肾上腺皮质激素一般不宜用。4．最常见并发症为皮肤感染，严重时可出现多脏器损害如肺炎或脑炎等并发症。5．大多数患儿痊愈后获终身免疫，预后好。6．告知一般预计费用。【出院标准】1．体温正常2d以上。2．生命体征稳定。3．并发症好转。4．血常规大致正常。5．血气电解质分析正常。6．凝血功能正常。【出院指导】1.居家隔离至所有皮疹结痂并脱落。2.家中如有未接种过水痘疫苗者要及时接种疫苗。3.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）出现高热不退，皮疹大面积融合、破溃、化脓等。（2）出现体温下降后又升高呼吸困难咳嗽发绀躁动不安等。（3）出现精神倦怠、抽搐、喷射性呕吐或共济失调等。（5）其他：出现药物不良反应等。4.健康宣教（1）消毒隔离知识教育：水痘传染性极强，人类为唯一自然宿主，急性患者为本病最重要的传染源。主要经呼吸道及密切接触传播，从出疹前1～2d至病损结痂均有传染性。家中一旦有人患病，需将居室通风换气、将患者的衣物被子等放在阳光下暴晒1～2h。（2）饮食知识教育：由于患者患病期间会伴有食欲减退、呕吐等症状，指导患者及其家属要根据不同情况和疾病的不同时期给患者提供合理的饮食。应给以营养丰富高维生素易消化的流逝半流食并注意补充水分可给予果汁茅根水等少量多次喂。（3）休息与运动教育：患者发病期间一定要卧床休息，注意给患者提供一个良好的休息环境，穿衣盖被要适当，避免过热或受凉。一旦皮疹消退、症状消失便可逐渐活动，但需循序渐进。（4）个人卫生教育：饭前、饭后、便前、便后要洗手。要保持室内空气流通、经常晾晒被褥、经常洗澡，养成良好的生活卫生习惯。（5）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免路途遥远颠簸加重病情。

【门急诊标准流程】生命体征生命体征平稳分诊护士服务站分诊和挂号隔离门诊护士二次分诊问诊内容：有无传染病接触史，预防接种史；发热、皮疹等症状。门诊护理初评估：生命体征、疼痛、营养、康复、心理专科评估Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级急诊观察室或PICU生命支持治疗感染科会诊必要时PICU会诊门诊一般治疗对症支持治疗对因治疗收入感染科治疗疗效不佳客服中心办理诊疗卡收入PICU治疗

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