肥厚型心肌病的诊断与治疗进展

肥厚型心肌病的诊断与治疗进展惠汝太许多西方国家及中国、日本等均报道，肥厚型心肌病患病率约为1／50，是一种全球性疾病。中国8080例人群超声心动图调查结果显示，全国约有肥厚型心肌病患者100万人以往文献报道多数患者来自大的教学医院不能代表社区肥厚型心肌病患者的实际调查显示多数肥厚型心肌病患者能够过正常或接近正常人的生活有与常人相近的寿命即使高危患者绝大多数经过手术及安装体内除颤起搏装置(ICD)，亦能解除危及他们生命的左室流出道梗阻及恶性心律失常，获得与正常人相近的生活质量与寿命。一、肥厚型心肌病的致病基因目前发现多(5％一7％肥厚型心肌病由基因突变所致故有人把肥厚型心肌病定义“先天性心脏病目前已发现至少13个基因400多种突变可导致肥厚型心肌病。编码下列蛋白的基因突变可致肥厚型心肌病肌球蛋白重链、肌球蛋白结合蛋白、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、仪一原肌球蛋白、肌球蛋白轻链性M、肌联蛋白。两种基因突变以左室肥厚为主，常伴预激综合征：(1)I'KAG2突变(MP激活白酶2位)，)溶酶体相关蛋白-2(LAMP一2)基因突变。下列疾病有心脏肥厚的临床表现但其致病基因已被克隆不再列入肥厚型心肌病：(1心脏淀粉样变：老年人较多见，可通过腹部抽吸脂肪或心内膜活检抗剂禁忌。一般不主张心脏移植。若移植，要肝脏心脏一同移植。(2)婴儿糖原储积(Pompe病一14糖酶异，麦糖酶缺(3)Fabry病x染色体相关，隐性遗传，溶酶体d一半乳糖苷酶缺乏，细胞内储积大量糖鞘脂。诊断：充d苷n过4，酶)。心脏发育畸形常表现为“肺动脉发育不全”性狭窄，房间隔缺损。(5)线粒体基因突变：致代谢性心肌病，如脂肪酸氧化障碍，乙酰辅酶A脱氢酶缺乏，肉毒碱缺乏。可通过补充卡尼汀及中．短链脂肪酸治疗。(6)左室心肌致密化不全：致病基因ZASP突变x染色体关联4．5基因编码tafazzin蛋白，G4，5突变dren突变转录因子Nkx25突变(7传导系统疾病engre病，病态窦结综征，族性预综合。(8)离子通道病：长QT综合、短QT综、Brugaa综合征(2％由SCN5A突变所致。(9儿茶酚胺源多形性室性心动过速2受体或CASQ2编码结合钙蛋白基因突变。二、基因筛查肥厚型心肌病呈常染色体显性遗传，按统计学计算，后代有50％概率遗传到该病。但并非4个子女中一定有2个受累2个子女中一定有一个受累。原始突变有些患者携带基因突变但其父母并无引起肥厚型心肌病的致病基因，这种患者的基因突变叫“原始突(denovo。携率(率)差已现第1天否(传)。白I因心受。基因筛查有助于：(1早期诊断：找出家族成员中无症状的遗传受累者及无遗传受累者(2(3)对高血压心肌肥厚合并肥厚型心肌病患者进行鉴别诊断；(4对运动员心肌肥厚与肥厚型心肌病进行鉴别诊断。三、肥厚型心肌病的主要并发症1．心律不齐：室性心动过速，心室颤动，可引起猝死，需要装D房险1颤MZE房。2．心力衰竭：早期以舒张功能不全为主，β受体阻滞剂可解除左室流出道梗阻。疾病晚期，心脏扩张，室壁变薄，心力衰竭难以纠正，需要心脏移植。3．猝死：大多数肥厚型心肌病患者年死亡率1％，与正常人接近。一小部达5的猝预标轻常于死多律所致)脑。。较为公认的肥厚型心肌病猝死高危因素：(1既往心脏停跳史。(2晕厥史：特别反复发作或劳力性年轻发作(3严重心律失常持续室性心动过(Hler监测现)(4运动时血压不升高反而下降(5一个或以上家族成员有心脏病有关的早发猝死家族史(6心室壁厚30m人于0～5岁))。)心尖室壁瘤(严重心律失常)。(9晚期瘢造成3个表现：心脏收缩力下降心脏扩大心力衰竭进(10恶性基因突消?(12心肌排列紊?若有1个以上危险因素，应与患者讨论安装D。断。1：)图(M勒)与目前是肥厚心肌病断最常用最可靠经的。()心脏核磁：可观察局部心肌肥厚，注射钆造影剂可观察疤痕，纤维化，定量观察肥厚程度对一些超声不能明确诊断的患者特别有用但若患者太胖或有“幽门恐惧症则心脏核磁检查效果不好是目前最敏感可靠的无创诊断方法。(3心电图改变：不特异。电压与心脏肥厚程度无关联性。但心电图改变出现远比超声表现早是青年人肥厚型心肌病的早期诊断线索(4基因诊断早999％的准确性，敏感性50％～70％，是肥厚型心肌病诊断的金标准。但携带基因突变患者，并不一定出现心肌病的临床表现。仍有30％～50％心肌病目前尚不能找到相应的基因突变。目前在美国，突变筛查已商业化，10个常见致病基因筛查需7l，6费0元(性0～0基到)，低(均0元)。2：)厚>30mm，猝死危险加，预后。但厚度在13～30mm之间，预后并无明显差异。心室壁厚度不厚并白I左的3壁>5m，应为厚。2％的肥型心病表肌排列紊乱是形成心律失常的组织学基础，应当引起重视。高血压、淀粉样变、Nonn综合征、Fabry病、运动员引起的心肌肥厚，通常无心肌排列紊乱。(2)于mm03)的主要危险因素之一。有无左室流出道梗阻，生存率不同。休息时仅25％患者存在梗阻，运动后达75％，运动试验可以检出潜在的流出道梗阻，应列为常规检查休息时无左室流出道压差的患者可通过以下方法激发左室流出道压差出现：①a②吸入硝酸异戊酯③输人异丙肾上腺素④输注多巴酚丁胺，⑤运动二级梯运动或踏车运前限道下，价诱肥，成。)肥厚型心肌病心肌缺血：诊断靠多排CT，P状排CT状于40岁，有冠心病危险因素，手术或室间隔消融前需排除同时存在的冠心病。(4电生理检查：多数学者认为“电生理检查对判断肥厚型心肌病患者是否有猝死危险并无帮助Hhr监测24～72h，即可发预后不的心律齐(5道超：常规厚心病诊，无更多助但在术有于监流道梗，流力学化(液，药)，手术方案选择，间隔切除后手术效果判断。(6心脏核素与心导管检查：PET用来判断心肌缺血状况，心导管一般不需要。五、治疗肥厚型心肌病目前仍无根治方法但多数患者可以有一个与正常人相同的寿命和生活质量。严重并发症可以用药物和仪器控制()。干细胞、转基因，目发。1()β受阻0低：肌的β。)拉量0g／d可用于合哮喘的厚型心肌患者，减弱心肌缩力善心室盈缓解心肌血副作用便秘发有报道，呼吸困难间阵发呼困难患者服维拉帕米引起猝因维帕米可导致肺动脉升高出道梗阻重可与维拉帕的扩血作用有关维拉帕米禁忌证休息存在左室流出道梗阻(梗阻型心肌病不症状严重(有引起猝死的报道婴幼儿有引起猝死的报道)有肺动脉高压其他具有扩血管作用的钙拮抗剂如硝苯地平等应避免应用地尔硫卓治疗肥厚型心肌病临床经验不多。(3二异丙吡胺是IA，但β受体阻滞剂维拉帕米无效的患者二异丙吡胺是目前临床最强的降低左室流出道压力差的药物1982年用于治疗肥厚型心肌病100—200m日3次，减轻收缩期二尖瓣前向运动(SAM引起的左室流出道梗阻及休息时流出道T长。由异胺房传动引室房颤动的患者二胺加β受体止过梗心使用丙会输，状。索尔肥肌临验。胺胺；丙胺丁搏丁+普卡酰胺。周围血管扩张剂，增加流出道梗阻，硝酸甘油，血管紧张素转换酶抑制(CI)剂(出阻(发)严重心力衰竭患者乙胺碘呋酮应小于400mg／d。利尿剂：脱水加重梗阻症状及电解质紊乱导致心律失常，一般不用。洋地黄类通常禁忌。2．难治性肥厚型心肌病的治疗(1)手术(Morrow手术)：欧美约3000例梗阻型患者接受Morrow手术，随访40年的结果证明，95％，以上接受手术的梗阻型病例效果良好虽不是根治方法但目前专家共识一手术为治疗肥厚型心肌病的金标准在有经验的医院有经验的心外科医生手术死亡1能，患室流出道压力差(休息或激发≥50mmH；室间隔厚度>18mm；无症状患者只有休息压力>5～0mg，经内科治疗无改善目前主张手术范围应在Morrow手术的基础上适当扩大。从主动脉根瓣部到二尖瓣叶远端边缘3—4cm扩大达到7～8cm上肌5—10。若存在二尖瓣结构异常，可以同时进行修补或换瓣。二尖瓣膜异瓣叶黏液水需换瓣，乳头肌增成，效)置人体内除颤起搏器(IC：装D年。()酒精消融：适应证与Morrow手术相支血)入2rnl(1～3水道有300有6年较下能并合年(>5岁梗心治者手术危险的因素。②患者不想手术。(4)起搏：指征：①窦房结功能障碍。②心脏传导阻滞。90年代开始，大量使用双腔起搏治疗有严重症状的肥厚型心肌病。真别>65的搏心动过缓，能够放心积极用药。(5)晚期肥厚型心肌病一心脏移植：2％～3％肥厚行。。3)1／3。运，训：0，1；2，345全，0：，1。，，0，1。，0雪(山)，2201垒2443332，55l。5尔3水，0。，5。，5类(赛)，4，5)阻阻)，也会引起周围血管扩张，加重梗阻。啤酒、葡萄酒尚可。(3)为提高性功能，使用柠檬酸西地那非(商品名：伟哥)、瓦地那非、他达那非(商品名：希爱力)等，这些药扩张动脉，重左室出道阻，应免使(4性血失，太热等，会使血容量减少，加重左室流出道梗阻，应尽量避免。(5怀孕：理论上父母的肥厚型心肌病有50％概率会遗传给子女，但具体到一个家庭，概率难以预测即使子女遗传到该病父母与受累子女的病情可以差异很大父母症状轻中，定取。是者家的6分：多数厚型心肌妇女可以受怀孕，好外β、影个3科管扩张，流出道梗阻加重。(7驾车：有昏厥症状，严重心律失常，应在症状完全控制后才可驾驶。但申请残停车证(生签字)。D头6开事商业驾驶，即出租车司机、公共汽车司机、飞行员、轮船船员职业。(8口腔科治：厚心病流梗患，何腔操前包洗牙)给予抗生素预防感染。(9)随访：即使病情稳定，无新并发症，也要每年看一次门诊问病史体检测家中一诊肥厚型心肌病，鼓励家庭成员去做心电图，超声(二维加多普勒)检查，包括个人史，家族史，体检。家族成员筛查随访：小于12岁，有下列情形应予筛查：①肥厚型心肌病早发猝死家族史及合并其他恶性并发症②欲参与竞争性强体力的运动项目或欲成为运动员；③有症状；④有左室肥厚的征象。12～21岁，每12～18个月1次，直到超声出现异常。年龄大于21岁，需每年随访1为。向1．因为目前找到的基因突变只能解释50％～70％的肥厚型心肌病，尚有30％～50％突变基因未找到寻找新的致病基因仍是我们对抗肥厚型心肌病战役的攻坚战。2．通过建立基因突变的动物模型，剖析突变基因如何致心肌肥厚，通过什么信号传导通路有哪些修饰基因环境因素起什么重要影响以便找出阻止疾病发展的关键靶